膽道疾患醫(yī)學幻燈片

膽道疾病病人的護理,.,膽汁的生成、分泌和代謝,1、膽汁的生成和成份 主要由肝細胞分泌，約8001200ml，其中97%為水份，其它有膽汁酸鹽、膽固醇、磷酯酰膽堿、膽色素、脂肪酸及無機鹽等。PH：68.8.2、膽汁的生理功能 乳化脂肪；協(xié)助脂溶性維生素的吸收；抑制腸內(nèi)致病菌的生長；刺激腸蠕動；中和胃酸。3、膽汁的分泌受迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)的調(diào)控。胃酸刺激十二指腸粘膜，促胰液素及CCK分泌增加。,.,4、膽汁的代謝,膽汁中的膽汁酸（鹽）由膽固醇在肝內(nèi)合成，隨膽汁分泌至膽囊內(nèi)貯存并濃縮。進食時，膽鹽隨膽汁排至腸道，其中95%的膽鹽能被腸道（回腸）重新吸收至肝臟，以保持膽鹽池的穩(wěn)定，稱為肝腸循環(huán)。膽汁酸鹽、膽固醇、磷酯酰膽堿形成微膠粒。膽鹽與膽固醇比例失調(diào)結(jié)石形成。當膽道感染時，葡萄糖醛酸酶將結(jié)合性膽紅素水解為非結(jié)合性膽紅素，與鈣結(jié)合形成膽紅素鈣膽色素結(jié)石。（葡萄糖二酸-1，4-內(nèi)脂）,.,膽囊的生理功能,濃縮和儲存膽汁 排出膽汁：受神經(jīng)系統(tǒng)和體液因素的調(diào)控； 分泌功能：20ml,主要成份粘蛋白。,.,膽管粘膜上皮細胞可分泌含硫酸鹽和唾液酸的粘液?？崭箷r膽管壓力30cmH2O，進餐后括約肌松弛，排出膽汁，壓力降至10cmH2O。當膽管壓力30cmH2O時，膽汁分泌抑制。,.,第二節(jié) 膽道疾病的特殊檢查及護理1.B超：最常用，一般在空腹后8小時進行。2.放射學檢查 口服、靜脈法膽道造影(IVC) 腹部X線平片 經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC） 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP） 術(shù)中及術(shù)后膽管造影 CT、MRI3.膽道鏡檢查,.,經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）,目的：了解膽道梗阻情況及病變部位，必要時行置管引流。適應(yīng)癥：原因不明的梗阻性黃疸而ERCP失敗者；術(shù)后黃疸，疑有膽管狹窄者；有肝內(nèi)膽管擴張。術(shù)前護理病人準備：術(shù)前注意凝血機制；做好術(shù)前準備如過敏試驗、腸道準備等；術(shù)前應(yīng)用抗生素預防感染。術(shù)中及術(shù)后護理及注意事項：避免傷及胸腔；術(shù)后平臥，觀察生命征；注意有無并發(fā)癥的發(fā)生，如出血、膽漏、感染等。,.,內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）,目的：診斷膽道及胰腺疾病，取活體組織，收集腸液、膽汁、胰液等作細胞學檢查，或取出結(jié)石。適應(yīng)癥：膽道疾病伴黃疸；膽源性胰腺炎或有解剖異常；治療膽胰疾病，如膽管狹窄。病人準備：術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜及抑制分泌的藥，其它PTC。護理及注意事項：急性胰腺炎、碘過敏者禁。本法可誘發(fā)胰腺炎、膽管炎的發(fā)生，注意觀察，造影術(shù)后2小時進食,術(shù)后3小時及術(shù)后第二天查淀粉酶;或預防應(yīng)用抗生素。,.,.,術(shù)中、術(shù)后膽管造影,目的：檢查膽道有無異物，或膽管有無通暢。適應(yīng)癥：疑有膽管結(jié)石、或狹窄?；蚰懝苤肨管者。病人準備：術(shù)前禁食一次，術(shù)后造影在二周后。護理及注意事項：避免氣泡進入；造影后放開引流管保持引流通暢；可根據(jù)情況適當給予抗菌素預防感染。,.,第三節(jié) 膽石病,.,膽石病常伴膽道感染 膽囊結(jié)石和急性膽囊炎 慢性膽囊炎 膽管結(jié)石和急性膽管炎 急性梗阻性化膿性膽管炎,.,一、概述膽石?。褐赴l(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石。B超：自然人群中發(fā)生率10%。病因：膽道感染（葡萄糖醛酸酶）、代謝異常（膽鹽、磷脂酰膽堿、膽固醇的比例失調(diào)）、膽管異物、膽道梗阻、膽囊功能異常、其它如易感基因、雌激素等結(jié)石的類型： 膽固醇結(jié)石 膽色素結(jié)石 混合性結(jié)石：x線檢查常顯影,.,一、膽囊結(jié)石,發(fā)生于膽囊內(nèi)結(jié)石，主要為膽固醇結(jié)石和以膽固醇結(jié)石為主的混合性結(jié)石。,.,.,1、病因,主要與脂類代謝異常、膽囊的細菌感染和膽囊功能異常有關(guān)；2、病理生理結(jié)石阻塞 、膽汁排泄障礙、膽囊收縮；Mirizzi綜合癥、膽囊十二指腸瘺、繼發(fā)膽管結(jié)石、胰腺炎等。,.,臨床表現(xiàn),1、癥狀腹痛消化道癥狀2、體征上腹壓痛、肌緊張，有的可捫及膽囊，Murphy征陽性,.,輔助檢查,.,護理診斷,疼痛知識缺乏潛在并發(fā)癥：術(shù)后膽瘺、膽管損傷等,.,護理措施,1、減輕 或控制疼痛2、提供相關(guān)知識3、并發(fā)癥的護理及預防,.,二、膽管結(jié)石,發(fā)生在肝內(nèi)、外膽管的結(jié)石。,.,分類,以病因分：原發(fā)性膽管結(jié)石及繼發(fā)性膽管結(jié)石；以部位分：肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝外膽管結(jié)石。,.,病因,膽汁淤滯、細菌感染、脂類代謝；膽道內(nèi)異物或繼發(fā)于膽囊內(nèi)結(jié)石。,.,病理生理,膽道擴張、管壁增厚、膽汁滯留，膽道梗阻、膽道感染，肝膿腫，膽管癌的發(fā)生。,.,臨床表現(xiàn),肝外膽管結(jié)石1、Charcot三聯(lián)癥腹痛寒戰(zhàn)、高熱黃疸2、消化道癥狀肝內(nèi)膽管結(jié)石,.,輔助檢查,實驗室檢查：膽紅素、AKP、r-GT，尿膽紅素增高、尿膽元降低影像學檢查,.,處理原則：祛除病灶、取盡結(jié)石、解除狹窄、通暢引流，預防應(yīng)用抗菌素。 手術(shù)治療 膽總管探查、切開取石、T管引流 膽總管空腸Rouxen-Y吻合術(shù) Oddi括約肌成形術(shù) 經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(shù) 非手術(shù)治療 一般治療 取石、溶石 中西醫(yī)結(jié)合療法,.,護理診斷,1、疼痛2、體溫過高3、營養(yǎng)失調(diào)4、皮膚受損5、潛在并發(fā)癥 出血、膽漏、感染,.,護理措施,1. 減輕疼痛2. 降低體溫3. 營養(yǎng)支持4. 防止皮損5. 并發(fā)癥的預防和護理 引流管觀察：血性液，大于100ml/h3h 或休克表現(xiàn)6. T管撥除的護理:p315,.,第四節(jié) 膽道感染,一、膽囊炎,.,急性膽囊炎,病因：1.膽囊管梗阻；2.致病菌入侵；3.創(chuàng)傷、化學刺激病理生理：急性結(jié)石性膽囊炎，急性炎癥的表現(xiàn)，嚴重并發(fā)膽囊壞疽、穿孔；急性非結(jié)石性膽囊炎，更易壞疽、穿孔。臨床表現(xiàn) 腹痛/膽絞痛 Murphy陽性 消化不良癥狀 Mirizzi綜合征 中毒癥狀處理原則非手術(shù)治療手術(shù)治療：掌握手術(shù)適應(yīng)癥p317 膽囊切除、膽囊造瘺,.,慢性膽囊炎診斷要點 有典型膽絞痛病史 消化不良癥狀，右上腹和肩背部隱痛 右上腹輕壓痛 B超處理原則 癥狀明顯且伴結(jié)石者：膽囊切除術(shù) 癥狀輕且無結(jié)石者：擇期手術(shù) 不能耐受手術(shù)者：年老體弱或有嚴重疾病者，非手術(shù)治療。,.,二、急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）定義：膽道梗阻+膽道系統(tǒng)的急性化膿性細菌感染。 又稱急性重癥型膽管炎（ACST） 是肝內(nèi)外結(jié)石最兇險的并發(fā)癥病因：膽道結(jié)石；蛔蟲、膽管狹窄；膽管、壺腹部腫瘤臨床表現(xiàn)：Reynolds五聯(lián)癥 Charcot三聯(lián)癥 BP 中樞神經(jīng)受抑制處理原則：簡單有效解除梗阻，通暢引流，控制感染。緊急手術(shù)搶救病人的生命,.,膽總管下端結(jié)石,.,護理評估,1、術(shù)前評估（1）健康史及相關(guān)因素（2）身體狀況（3）心理和社會支持狀況,.,2、術(shù)后評估,術(shù)中膽管探查的情況；術(shù)中膽道病灶是否解除；有無發(fā)現(xiàn)肝膿腫及處理情況；術(shù)中生命征是否平穩(wěn)引流管位置及目的,.,護理診斷/問題體液不足 與T管引流，感染性休克等有關(guān)。體溫過高 與膽道感染，炎癥反應(yīng)有關(guān)。低效性呼吸型態(tài) 與感染中毒有關(guān)； 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與發(fā)熱、惡心、嘔吐、食欲不振、感染，手術(shù)、創(chuàng)傷等有關(guān)。潛在并發(fā)癥 黃疸，膽道出血，膽瘺。,.,護理目標及評價p321、p322,.,護理措施,維持體液平衡：觀察生命征、尿量；注意水、電解質(zhì)酸堿平衡；降低體溫：物理、藥物、抗感染；維持有效呼吸：體位、胃腸減壓、吸氧、鎮(zhèn)痛等；營養(yǎng)支持：安全、腸內(nèi)營養(yǎng)；并發(fā)癥的預防和護理,.,T管引流的護理妥善固定，避免脫出。保持有效引流。觀察并記錄引流液量、顏色、性狀。預防感染。拔管,.,健康教育 指導飲食，合理休息 按時服藥，定期復查 帶T管的注意事項,.,膽道蛔蟲病,.,Biliary ascariasis,多發(fā)于青少年和兒童農(nóng)村多見病因病理蛔蟲喜堿厭酸，胃腸功能紊亂時上行鉆孔習性機械刺激-膽絞痛、胰腺炎細菌逆行感染細菌殘骸-膽結(jié)石,.,臨床表現(xiàn),突發(fā)性、劍突下、陣發(fā)性、鉆頂樣、劇烈絞痛，右肩部放射痛可突然緩解、間歇期正常（膽管炎表現(xiàn)）體征輕微BUS：平行強光帶。ERCP：,.,診斷要點,癥狀與體癥不相符；實驗檢查示白細胞增加，嗜酸性粒細胞比例增加；B超可見蛔蟲體。,.,處理原則1,非手術(shù)療法為主：解痙止痛利膽驅(qū)蛔：烏梅湯、食醋、30%硫酸鎂 驅(qū)蟲劑：驅(qū)蛔靈、左旋咪唑 消炎利膽：抗感染內(nèi)鏡治療,.,處理原則2,手術(shù)治療手術(shù)指征積極治療3-5天無緩解蛔蟲較多或合并結(jié)石進入膽囊合并嚴重并發(fā)癥手術(shù)方式：CBD切開取蟲+T管引流,.,護理診斷,疼痛：Oddi括約肌痙攣、膽道感染有關(guān)。知識缺乏,.,第六節(jié) 膽道腫瘤,一、膽道息肉樣病變1、定義：膽囊壁向膽囊腔內(nèi)突出或隆起的局限性病變。2、分類：腫瘤性：腺瘤、腺癌，其他少見；非腫瘤性；炎性、膽固醇性、腺肌性增生3、臨床表現(xiàn)：偶爾疼或深壓疼4、輔助檢查：以B超為首先；5、處理原則隨訪觀察：直徑小于1cm時；手術(shù)：直徑大于1cm；短期內(nèi)增長迅速；合并膽囊結(jié)石或膽囊壁增厚者。,.,膽固醇息肉聲像圖特征為：1，呈球形、桑葚狀或乳頭狀，有蒂或基底較窄；2，一般多發(fā)，可見于膽囊任何部位；3，體積小，通常內(nèi)徑小于10mm，4，多為強回聲表現(xiàn)，不隨體位而移動。,.,二、膽囊癌,.,Carcinoma of Gallbladder,膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，占肝外膽道癌的25%，膽囊切除的1%左右女性多見，男：女=1:1.98發(fā)病高峰年齡60-70歲Etiology70-98%合并膽囊結(jié)石腺瘤惡變腺肌性增生、黃色肉芽腫性膽囊炎、瓷化膽囊,.,2、病理生理,1、體、底部多見。80%為腺癌，其次為未分化癌、鱗狀上皮細胞癌和混合性癌。2、病理分期Nevin分期及UICC分期3、轉(zhuǎn)移以淋巴轉(zhuǎn)移為多見,.,Carcinoma of Gallbladder,ClassificationNevin分期I 期： 粘膜內(nèi)原位癌II 期： 侵犯粘膜和肌層III期： 侵犯膽囊壁全層IV期： 侵犯膽囊壁全層并周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移V 期： 侵犯肝和（或）轉(zhuǎn)移至其他臟器,.,Carcinoma of Gallbladder,Classification of UICC I期： 侵犯粘膜或肌層（T1N0M0） II期： 侵犯囊壁全層（T2N0M0）III期： 侵犯肝2cm（T4N0M0，TXN1M0）IVB期：遠處淋巴或臟器轉(zhuǎn)移（TXN2M0，TXN0M1）,.,3、臨床表現(xiàn),早期：非浸潤期，未穿透膽囊壁無特殊癥狀中期：早期浸潤，侵犯漿膜或膽囊床可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腹痛或放射痛晚期：晚期浸潤，廣泛轉(zhuǎn)移腹痛、黃疸、腹部包塊、腹水,.,4、輔助檢查,Lab examinationsCEA、CA-19-9、CA-125可陽性，無特異性Radiological examination BUS、CT：膽囊壁不均勻增厚，腔內(nèi)不均質(zhì)腫塊，肝轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移征象,.,膽囊癌（結(jié)節(jié)型）。CT增強掃描示腔內(nèi)明顯強化的腫瘤結(jié)節(jié)。,膽囊癌（厚壁型）。CT增強示膽囊壁廣泛不規(guī)則增厚。,.,增強早期可見膽囊壁彌漫性不規(guī)則增厚，并有多發(fā)乳頭狀腫塊突入膽囊腔內(nèi)（圖a，箭頭所示）；腫塊持續(xù)強化，晚期邊界更加清晰，注意下腔靜脈前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（圖b）,.,5、處理原則1,1、手術(shù)為首選膽囊切除術(shù)：癌腫侵及粘膜層或肌層者；膽囊癌根治術(shù)：范圍包括膽囊切除、肝部分切除和淋巴結(jié)清掃；膽囊癌姑息切除術(shù)：減輕痛苦、提高生活質(zhì)量。2、其它治療效不佳,.,5、處理原則2,手術(shù)為主，方法根據(jù)病期單純膽囊切除術(shù)：Nevin I期、UICC I期膽囊癌根治術(shù)：Nevin II、III、IV期、UICC I期局部肝切除+淋巴清掃擴大根治術(shù)：肝切除、胰十二指腸切除門靜脈切除重建姑息性手術(shù)：晚期伴有黃疸者,.,5、處理原則3,Prognosis 生存期：多數(shù)6個月，1年生存期11.8%,五年生存期為4.1%Precaution早期膽囊切除中年以上、萎縮性膽囊炎、有癥狀的膽囊結(jié)石、結(jié)石較大、疑有惡變的膽囊息肉,.,三、膽管癌,指肝外膽管癌1、Etiology膽管結(jié)石原發(fā)性硬化性膽管炎先天性膽管擴張癥華支睪吸蟲感染、慢性炎性腸病,.,Carcinoma of Bile Duct,2、Pathology上1/3占50-75%，中1/3占10-25%，下1/3占10-20%大體形態(tài)：乳頭狀癌、結(jié)節(jié)狀癌、彌漫性癌組織學類型：腺癌（高、中、低分化）、鱗狀,.,Carcinoma of Bile Duct,3、臨床表現(xiàn)及診斷60歲以上多發(fā)黃疸：90%以上病人，無痛性、進行性，少數(shù)呈波動性皮膚瘙癢尿色深黃、大便呈陶土色右上腹隱痛膽管炎癥狀,.,Carcinoma of Bile Duct,癥狀肝腫大、觸痛脾腫大、腹水門靜脈受侵犯膽囊腫大膽囊管開口以下,.,4、輔助檢查,AKP、SGPT、BIL