肉毒毒素臨床應用共識

A型肉毒毒素臨床應用共識,神經內科：司承慶 郵 箱：13644568523163.com,1,目 錄,概述,臨床應用,應用技術,注意事項,2,概述-歷史背景,3,概 述-分型,肉毒毒素(botulinumtoxin,BTX)是由肉毒梭菌在生長繁殖過程中產生的一種細菌外毒素，根據毒素抗原性的不同將其分為7種類型(AG)，其中A型為常用的醫(yī)用劑型。,4,概述-分型,5,概 述-分子基礎,肉毒毒素的結構,6,概述-分子基礎,7,概述-作用機制,正常神經遞質釋放,8,概述-作用機制,肉毒毒素作用后,9,應用技術-配置保存,2,須嚴格按照藥品說明書要求進行運輸、保存和管理； 根據不同注射部位及適應癥需求采用0.9%氯化鈉溶液進行配制，常用濃度范圍為2.0U/0.1ml5.0U/0.1ml。,10,應用技術-定位技術,11,應用技術-定位技術,12,應用技術-定位技術,13,應用技術-定位技術,14,臨床應用-概覽,15,臨床應用-概覽,等級評價及推薦級別均采用AAN的證據分級和推薦分級方法。,16,臨床應用-運動障礙病,眼瞼痙攣證據：三項1級證據研究，五項2級證據研究療效：不自主運動的頻率減少總體嚴重程度降低開車、閱讀、看電視、購物、走路等日常活動能力顯著改善眼部不適癥狀也能得到改善不良反應：上瞼下垂、視物模糊、復視、瞼裂閉合不全、流淚增多、干眼加重、注射部位疼痛、血腫、頭痛等推薦：BoNT應該被考慮作為眼瞼痙攣用藥（B級推薦）；由于其療效確切，后續(xù)缺乏大樣本隨機雙盲對照研究提升證據級別，專家認為BoNT是眼瞼痙攣治療的一線選擇。,17,臨床應用-運動障礙病,偏側面肌痙攣證據：兩項2級證據研究，一項3級證據研究療效：改善痙攣發(fā)作的頻率和強度改善耳鳴、面部緊繃感等非運動癥狀不良反應：面肌無力（口角下垂、閉目無力等）、流淚、眼瞼下垂、局部水腫、視物模糊、干眼等推薦：BoNT-A治療偏側面肌痙攣的療效顯著（B級推薦）；由于其療效確切，后續(xù)缺乏大樣本隨機雙盲對照研究提升證據級別，專家認為BoNT是偏側面肌痙攣治療的一線選擇。,18,臨床應用-運動障礙病,頸部肌張力障礙證據：多項1級證據研究，多項2級證據研究療效：改善頸部肌張力障礙嚴重程度改善頭部的旋轉、外展、前后伸等異常運動緩解頸部疼痛及肌張力障礙相關的頸部震顫提高健康相關生活質量不良反應：口干、吞咽困難、頸肌無力、咽喉痛、聲音改變/聲嘶、注射部位疼痛、全身疲乏等推薦：BoNT是頸部肌張力障礙治療一線選擇，應該被運用（A級推薦）,19,臨床應用-運動障礙病,喉肌肌張力障礙證據：一項1級證據研究療效：提高患者的發(fā)音功能（減少微擾、基頻，改善聲譜特征）改善語音障礙指數改善講話流利程度延長發(fā)音最長時間不良反應：一過性聲音嘶啞、吞咽及呼吸困難等推薦：BoNT能大幅改善內收型痙攣性構音障礙（B級推薦）,20,臨床應用-運動障礙病,肢體肌張力障礙治療關鍵：解除痙攣同時避免靶肌肉過度麻痹，根據異常運動模式進行個體化治療方案調整,21,臨床應用-運動障礙病,震顫,22,臨床應用-運動障礙病,抽動障礙證據：一項2級證據研究（運動性抽動）療效：降低運動性抽動患者抽動頻率和抽動意向降低運動型抽動強度，減輕感覺先兆發(fā)聲性抽動缺乏臨床試驗證不良反應：注射肌肉無力，發(fā)聲性抽動可見吞咽困難及構音障礙等推薦：BoNT能明顯改善運動性抽動障礙臨床癥狀（B級推薦）,23,臨床應用-運動障礙病,口下頜肌張力障礙證據：一項2級證據研究不良反應：頭痛、喉痛、吞咽困難和構音障礙等推薦：BoNT-A可改善口下頜肌張力障礙的嚴重程度（C級推薦） 除上述疾病外，通過選擇合適的注射部位和治療劑量，BoNT-A還可以用于治療面部聯(lián)帶動作、面肌顫搐、肌陣攣、不寧腿綜合征、磨牙癥、膈肌陣攣、帕金森病及其它神經系統(tǒng)變性病導致的肌張力障礙及異常姿勢等。,24,臨床應用-痙攣狀態(tài),上運動神經元損害所致上肢痙攣狀態(tài)證據：多項1級證據研究（卒中所致上肢痙攣狀態(tài)）多項1級證據研究（腦性癱瘓所致上肢痙攣狀態(tài)）療效：降低受累腕指屈肌的肌張力或痙攣狀態(tài)程度改善殘疾程度改善患者日?；顒樱ㄈ缧l(wèi)生、梳洗、穿衣等）需配合物理/作業(yè)治療（包括強制性使用）、支具或肌內效貼，使療效最大化不良反應：注射部位疼痛、無力等推薦：BoNT注射可改善卒中所致上肢痙攣狀態(tài)，為主要治療方法（A級推薦）；同時可短期改善腦性癱瘓所致上肢痙攣狀態(tài)上肢功能（A級推薦）。,25,臨床應用-痙攣狀態(tài),上運動神經元損害所致下肢痙攣狀態(tài)證據：多項1級證據研究療效：降低肌張力，改善痙攣程度減少多發(fā)性硬化繼發(fā)下肢疼痛改善被動功能改善腦癱后下肢痙攣患者下肢功能（步態(tài)、踝關節(jié)背屈）不良反應：注射部位疼痛無力、不穩(wěn)及跌倒增加等推薦：BoNT注射可改善成人上運動神經元損害所致下肢痙攣程度，為主要治療方法（A級推薦）,26,臨床應用-自主神經功能障礙,27,臨床應用-疼痛相關疾病,頭痛,28,臨床應用-疼痛相關疾病,三叉神經痛療效：根據疼痛部位及扳機點采用皮下、皮內或粘膜下注射BoNT-A注射后疼痛改善，部分患者可以獲得完全緩解不良反應：面部不對稱、發(fā)僵感、注射部位水腫淤血、輕度眼瞼下垂等,29,臨床應用-疼痛相關疾病,帶狀皰疹后神經痛療效：根據皮損和感覺異常的位點選擇受累區(qū)域多點皮下或皮內注射明顯減少疼痛及阿片類藥物的使用。不良反應：局部肌肉發(fā)僵感、注射部位水腫、淤血等,30,臨床應用-新嘗試,31,注意事項-治療目標,32,注意事項,33,注意事項-禁忌癥,禁忌：BoNT制品中任何成分過敏者慎用：神經肌肉接頭疾?。ㄖ匕Y肌無力、Eaton-Larmbert 綜合征及肌萎縮性側索硬化等）孕婦及哺乳期婦女（FDA孕期藥物安全分級C級）BoNT-B慎用與自主神經功能異常以及服用抗膽堿藥物的人群,34,注意事項-中毒識別和處理,中毒表現：急性、對稱性、下行性遲緩性癱瘓，可表現為復視、構音障礙、發(fā)音困難和吞咽困難等。中毒處理：密切監(jiān)護生命體征，盡早做好營養(yǎng)和呼吸支持治療；應盡早進行抗毒素治療，可以采用馬源性七價抗毒素血清等，使用前需行血清敏感實驗，過敏者需脫敏處理；若無繼發(fā)感染，不推薦使用抗生素，抗膽堿酯酶藥物可能有效。,35,注意事項-長期療效,上圖是一項長期隨訪研究：多次治療后，患者的總體療效、最佳療效及最佳療效的持續(xù)時間均優(yōu)于首次治療。另外，多項研究證實BoNT長期治療的安全性和有效性。,