抗菌藥物合理應(yīng)用

抗菌藥物的合理應(yīng)用韶關(guān)市第三人民醫(yī)院2017年4月27日1抗生素使用不當(dāng)案例分析2

例1女孩患者，10y，43kg。咳嗽1w，加重,就診。體檢：神清，精神可，咽紅。心（-），兩肺呼吸音稍粗，腹平軟，N系統(tǒng)（-），WBC:6.8×109，N:50.6%。治療措施：應(yīng)家長(zhǎng)要求頭孢拉定,0.5g×6+10%Glu250ml/ivgtt×2天,繼后頭孢克洛口服。用藥后:患兒主訴腰酸、下肢乏力。復(fù)診：尿常規(guī)：蛋白（+），白細(xì)胞++患方訴訟：醫(yī)方用藥超量引起腎損1、劑量、用法的不適宜3分析頭孢拉定說(shuō)明書(shū)：用法用量：小兒按體重12.5～25mg/kg/次，每6h1次,0.05g～

0.1g/kg/日?；純?3kg，單劑量應(yīng)0.537g～1.075g/43kg/次,一日總量應(yīng)≤4.3g。原因：本例總量3g不超,但因單次使用過(guò)大，將1日劑量一次性靜脈給，加入液體少、濃度過(guò)高，導(dǎo)致急性腎損傷42、用藥療程不適宜例2

女性老年，87y，家屬認(rèn)為有肺部感染，到某院就診用藥情況：

4月21日～5月1日（11天）奈替米星+克林霉素

5月2日（1天）奈替米星+頭孢唑啉鈉

5月3日～5月9日（7天）奈替米星+左氧氟沙星

5月10日～5月25日（死亡）左氧氟沙星+頭孢他啶奈替米星（說(shuō)明書(shū)）：1、一般不宜超過(guò)14日，以減少耳、腎毒性的發(fā)生。

2、腎毒性副反應(yīng)為0.7%，尤其老年人、腎損害、接受長(zhǎng)時(shí)期或超推薦劑量的病人發(fā)生更加頻繁。分析：用了20日>14日，87歲因輕度腎功能減退,減量使用5例3女，66歲,2011.11.17“頭痛、頭暈15年，維持性血液透析10天，入住A院;既往史：腦出血1年，腦梗塞3年；入院診斷：高血壓III級(jí)；高血壓腎??；慢性腎功能不全；Hb79g/L。面色蒼白，無(wú)出汗，自訴腹痛。晨體溫37.8℃，CRP偏高，存在炎癥反應(yīng)，給予頭孢美唑靜推（醫(yī)囑單執(zhí)行時(shí)間為9時(shí)）11時(shí)，出現(xiàn)頭皮發(fā)癢，無(wú)皮疹，大汗淋漓，BP90/60mmHg14：58，宣告死亡3、皮膚過(guò)敏試驗(yàn)6患方訴訟：有青霉素及頭孢類藥物過(guò)敏史，嚴(yán)重腎功能損害，應(yīng)在皮試后用藥為有頭孢類藥物過(guò)敏史者使用頭孢美唑，導(dǎo)致患者嚴(yán)重藥物過(guò)敏休克死亡。7分析說(shuō)明書(shū)禁忌癥：（1)對(duì)該品及其它頭孢菌素類藥過(guò)敏者禁用。（2)嚴(yán)重腎功能損害，應(yīng)適當(dāng)調(diào)節(jié)給藥劑量及給藥間隔等。

1、病史有頭孢克洛緩釋膠囊禁忌。醫(yī)方仍給頭孢美唑靜推。2、腎功能不全一次性推注2g頭孢美唑鈉,用量偏大，據(jù)當(dāng)時(shí)的肌酐清除率應(yīng)為1g/48h為宜。其后頭皮發(fā)癢、局部水腫、血壓下降等臨床表現(xiàn)符合藥物過(guò)敏反應(yīng)。3、引起的藥物過(guò)敏，不能排除與其后誘發(fā)心肌梗死、休克以及死亡之間的因果關(guān)系。84、兒童用藥/適應(yīng)癥例4男8歲2006.6.9因陣發(fā)性腹痛半天，解黃稀便3次伴嘔吐3次至*中心醫(yī)院就診。體檢：臍周輕壓痛，余無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。血常規(guī)檢查報(bào)告：白細(xì)胞18.2×109/L，中性92%，大便常規(guī)報(bào)告：粘凍，白細(xì)胞6-8/HP。診斷：胃腸炎？予頭孢他定，胃復(fù)安、思密達(dá)等治療。6.11腹瀉較前好轉(zhuǎn)，至衛(wèi)生院就診，予5%glu+慶大霉素8萬(wàn)u(80mg)(32kg量）+KCl0.25g靜滴qd*2d，思密達(dá)。7.29因發(fā)現(xiàn)聽(tīng)力差,至五官科醫(yī)院就診，診斷為神經(jīng)性耳聾。小兒

靜滴，一次2.5mg/kg，每12h1次；或一次1.7mg/kg，每8h1次。療程為7～14d9患方訴訟:1、在患兒腹瀉好轉(zhuǎn)，未進(jìn)行大便常規(guī)及病原學(xué)檢查的基礎(chǔ)上，對(duì)沒(méi)有氨基糖苷類抗生素使用指征的小兒盲目使用慶大，造成患兒左耳聽(tīng)力完全喪失。2、使用方法錯(cuò)誤，將1日劑量1次靜滴，也是導(dǎo)致患兒發(fā)生左耳聾的重要因素。3、醫(yī)方的診療過(guò)錯(cuò)行為和患兒左側(cè)耳聾存在著必然的、直接的因果關(guān)系，被認(rèn)定構(gòu)成三級(jí)丁等醫(yī)療事故。

10

我國(guó)約有5000萬(wàn)-8000萬(wàn)殘疾人，1/3為聽(tīng)力殘疾，其致聾原因60%-80%與使用過(guò)氨基甙類抗生素。

11“千手觀音”21位演員中18人因藥致聾12反應(yīng)停致海豹樣畸形

13二硝基酚致白內(nèi)障

二硝基酚14

己烯雌酚

陰道腺癌15青霉素過(guò)敏的不良反應(yīng)

16阿莫仙過(guò)敏的不良反應(yīng)17

環(huán)丙沙星致皮下出血

18環(huán)丙沙星致光敏性皮炎19環(huán)丙沙星致光敏性皮炎20急性腎功能衰竭致過(guò)敏性紫癜和環(huán)丙沙星和諾氟沙星21環(huán)丙沙星和諾氟沙星致過(guò)敏性紫癜22環(huán)丙沙星和諾氟沙星致過(guò)敏性紫癜23環(huán)丙沙星致雙手剝脫性皮炎24

抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥，已經(jīng)成為全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題。世衛(wèi)組織在２０１１年將世界衛(wèi)生日的主題確定為“遏制細(xì)菌耐藥性，今天不采取行動(dòng)，明天將無(wú)藥可用”,直指全球出現(xiàn)的“濫用抗生素”現(xiàn)象。中國(guó)是公認(rèn)的“濫用抗生素大國(guó)”

。致病細(xì)菌的多樣性感染疾病的多態(tài)性抗菌藥物的龐雜性病人個(gè)體的差異性藥物濫用的普遍性耐藥現(xiàn)象的嚴(yán)峻性抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年新版）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部第84號(hào)文）關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知（衛(wèi)生部第38號(hào)文）中國(guó)在行動(dòng)！25關(guān)于印發(fā)遏制細(xì)菌耐藥國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃（2016-2020年）的通知國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕43號(hào)各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生計(jì)生委（衛(wèi)生局）、發(fā)展改革委、教育廳（教委、教育局）、科技廳（委、局）、工業(yè)和信息化主管部門(mén)、財(cái)政廳（局）、國(guó)土資源廳（局）、環(huán)境保護(hù)廳（局）、農(nóng)業(yè)（農(nóng)牧、農(nóng)村經(jīng)濟(jì)、畜牧獸醫(yī)）廳（委、局）、文化廳（局）、新聞出版廣電局、食品藥品監(jiān)督管理局、中醫(yī)藥管理局，解放軍各大單位衛(wèi)生部門(mén)：

為積極應(yīng)對(duì)細(xì)菌耐藥帶來(lái)的挑戰(zhàn)，提高抗菌藥物科學(xué)管理水平，遏制細(xì)菌耐藥發(fā)展與蔓延，維護(hù)人民群眾身體健康，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等14部門(mén)聯(lián)合制定了《遏制細(xì)菌耐藥國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃（2016-2020年）》（以下簡(jiǎn)稱《行動(dòng)計(jì)劃》，可從國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管欄目下載）?，F(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)結(jié)合各地、各部門(mén)的工作實(shí)際認(rèn)真組織實(shí)施，切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)政策和保障措施，保證《行動(dòng)計(jì)劃》目標(biāo)如期實(shí)現(xiàn)。

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委國(guó)家發(fā)展改革委

教育部科技部工業(yè)和信息化部財(cái)政部國(guó)土資源部環(huán)境保護(hù)部農(nóng)業(yè)部文化部新聞出版廣電總局食品藥品監(jiān)管總局國(guó)家中醫(yī)藥管理局中央軍委后勤保障部衛(wèi)生局2016年8月5日26國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2017]10號(hào)各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：

為貫徹《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》和《遏制細(xì)菌耐藥國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃（2016-2020年）》有關(guān)要求，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理、遏制細(xì)菌耐藥，針對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中仍存在的薄弱環(huán)節(jié)，提出以下要求：一、高度重視抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作

二、嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)要求

三、加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理技術(shù)支撐體系建設(shè)

四、加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)

五、加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理

六、加強(qiáng)督導(dǎo)檢查和結(jié)果運(yùn)用

七、明確責(zé)任部門(mén)和責(zé)任人

27醫(yī)療機(jī)構(gòu)碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素使用情況信息表XXX醫(yī)院（自行修改）科室名稱：統(tǒng)計(jì)期間：20

年

月

日至20

年

月

日科主任簽字：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任部門(mén)和責(zé)任人信息表28該不該用－有無(wú)應(yīng)用該類藥物的指征選藥對(duì)不對(duì)－所選種類和品種是否合理使用正確不正確－給藥方案是否正確藥物應(yīng)用合理與否的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)安全風(fēng)險(xiǎn)低：毒副作用小，不良反應(yīng)輕。有明顯療效：能達(dá)到有效濃度，能殺滅或抑制病原菌，即細(xì)菌對(duì)抗菌藥物敏感，并能減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生。費(fèi)用經(jīng)濟(jì)：在治療的效果相同的情況下，選擇治療成本?。ㄙM(fèi)用最低）抗菌藥物或治療方案。安全有效經(jīng)濟(jì)抗菌藥物合理應(yīng)用原則29

抗菌藥物臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

存在的問(wèn)題：

1.無(wú)原則預(yù)防用藥，無(wú)指征治療用藥。

2.重復(fù)用藥，超劑量用藥，長(zhǎng)療程用藥，過(guò)多聯(lián)合用藥。

3.對(duì)選用藥物的藥理，藥效，藥代，藥動(dòng)，毒理學(xué)等知識(shí)不了解。

4.廣譜抗菌藥物濫用，高級(jí)別抗菌藥物濫用。

5.受患者要求開(kāi)具抗菌藥。

6.給藥途徑，給藥頻次，藥物品種及溶媒選擇不合理。

7.抗菌藥物自由購(gòu)買(mǎi)，但患者缺乏相應(yīng)用藥知識(shí)。

8.農(nóng)牧業(yè)，抗生素濫用嚴(yán)重。

9.國(guó)家，社會(huì)，醫(yī)院對(duì)抗菌藥物的監(jiān)管力不夠等。30

抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于兩方面：(1)有無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。

基本原則

1.診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。

2.盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物（在此之前可先對(duì)急重癥患者給予經(jīng)驗(yàn)性治療）

3.按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥。

4.抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者生理、病理、病情、免疫狀態(tài)、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂。31品種選擇：病原菌種類及藥敏結(jié)果，疾病指南經(jīng)驗(yàn)用藥給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。重癥感染和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染－治療劑量高限；單純性下尿路感染－治療劑量低限。給藥途徑：輕癥感染口服給藥。重癥感染應(yīng)予靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)轉(zhuǎn)為口服給藥。應(yīng)盡量避免局部用抗菌藥治療。局部應(yīng)用只限于－鞘內(nèi)給藥、厚壁膿腫內(nèi)、眼科感染、皮膚表層感染、口腔及陰道等黏膜表面的感染；避免將全身應(yīng)用的品種作局部用藥。制定治療方案時(shí)遵循的原則32給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥，氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次療程：一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)；特殊感染及重要臟器嚴(yán)重感染需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。聯(lián)合應(yīng)用：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥?，不需?lián)合用藥；在特殊情況時(shí)需聯(lián)合用藥，通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況。33※抗菌藥物的靜脈注射對(duì)于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療，選取口服吸收良好的抗菌藥物品種，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。僅在下列情況下可先予以注射給藥：①不能口服或不能耐受口服給藥的患者；②患者存在可能明顯影響口服藥物吸收的情況；③所選藥物有合適抗菌譜，但無(wú)口服劑型；④需在感染組織或體液中迅速達(dá)到高藥物濃度以達(dá)殺菌作用者；⑤感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需給予緊急治療的情況；⑥患者對(duì)治療的依從性差。34※抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用

原則：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥?，不需?lián)合用藥。需要聯(lián)合用藥的情況：1.原菌尚未查明的嚴(yán)重感染2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性4.需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染35聯(lián)合應(yīng)用時(shí)的注意事項(xiàng)聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。重癥患者聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)選擇高活性的殺菌藥物。重癥患者先靜脈聯(lián)合用藥，待病情緩解后換用相對(duì)低活性及價(jià)廉的抗菌藥物（降階梯療法），或換用口服抗菌藥物的序貫療法。36※抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用目的：預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)所致感染。應(yīng)用原則：1.預(yù)防用藥的對(duì)象應(yīng)是在非手術(shù)患者中尚無(wú)細(xì)菌感染，但暴露于致病菌感染的高危人群。2.預(yù)防用藥目的只能針對(duì)一種或兩種特定的病原菌所引起的感染選用窄譜抗菌藥，而非針對(duì)體內(nèi)多部位的任何細(xì)菌所致感染盲目選用廣譜抗菌藥。3.預(yù)防用藥僅限于針對(duì)在一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非針對(duì)任何時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染長(zhǎng)期用藥。4.導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)情況可以治愈、緩解或控制者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病或基礎(chǔ)情況不能治愈、緩解或控制者(免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥。375.以下情況原則上不宜常規(guī)預(yù)防使用抗菌藥：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。6.對(duì)留置導(dǎo)尿管、留置靜脈導(dǎo)管以及人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）等患者不需局部或全身預(yù)防使用抗菌藥。7.選擇品種除針對(duì)特定病原菌選擇窄譜抗菌藥外，應(yīng)選用已有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)預(yù)防用藥安全有效的品種，并不易產(chǎn)生耐藥性、價(jià)格相對(duì)較低的品種。38※一類切口手術(shù)的預(yù)防用藥原則：屬于清潔手術(shù)，手術(shù)野無(wú)污染，原則上不需預(yù)防用抗

菌藥物。僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加。（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者。（如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等）（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等。（4）有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營(yíng)養(yǎng)不良等人群。39

※外科手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間控制

預(yù)防原則：抗菌藥物有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程。1.手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）

，術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)用藥一次即可。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，時(shí)間超過(guò)所用藥物半衰期的2倍以上或失血量較大(>1500ml)，手術(shù)中應(yīng)追加第2劑。清潔手術(shù)總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)（如心臟手術(shù)）。2.清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口），手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。3.污染手術(shù)（Ⅲ類切口），可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)，但原則上不超過(guò)72小時(shí)。40注釋：①Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。②Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。③對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。④耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。41※抗菌藥物在特殊患者中的應(yīng)用腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用

無(wú)或低腎毒性，主要經(jīng)肝-腸排出－正常使用無(wú)或低腎毒性，主要經(jīng)腎排出－調(diào)整給藥劑量及方法高腎毒性－避免使用或減量及個(gè)體化給藥并監(jiān)測(cè)腎功

肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用

無(wú)明顯肝毒性，主要由腎排泄－正常應(yīng)用無(wú)明顯肝毒性，主要由肝臟清除－正常應(yīng)用或減量給藥主要經(jīng)肝臟清除，對(duì)肝有毒性－應(yīng)避免使用經(jīng)肝、腎兩途徑清除，但肝毒性不大－僅肝功能減退者可正常應(yīng)用，肝、腎功能均減退者需減量應(yīng)用42老年患者抗菌藥物的應(yīng)用組織器官功能生理性減退，肝代謝、腎排瀉藥物功能減退，按正常治療量的2/3～1/2給藥宜選用毒性低、具殺菌作用的抗菌藥物新生兒、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用

重要器官未完全發(fā)育成熟、處入生長(zhǎng)發(fā)育期、對(duì)藥物毒副作用敏感性高！避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物、需減量應(yīng)用妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用

按照在妊娠期應(yīng)用時(shí)危險(xiǎn)性分類，選用藥物A、B、C類可從乳汁分泌、分泌量較高、易出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者，應(yīng)避免選用；哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳43一、加強(qiáng)監(jiān)督檢查二、抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、公示和誡勉談話制度三、實(shí)施抗菌藥物處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)與績(jī)效掛鉤四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥處方權(quán)。五、醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其抗菌藥物處方權(quán)：

（一）抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格的；

（二）未按照規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的；

（三）未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴(yán)重后果的；

（四）開(kāi)具抗菌藥物處方牟取私利的。六、藥師連續(xù)3次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進(jìn)行干預(yù)且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物調(diào)劑資格。44七、醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條的規(guī)定給予警告或者責(zé)令暫定六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書(shū)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）未取得抗菌藥物處方權(quán)或者被取消抗菌藥物處方權(quán)后仍開(kāi)具抗菌藥物處方的；

（二）未按照本辦法規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的；

（三）使用未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的；

（四）索取、收受藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)財(cái)物或者通過(guò)開(kāi)具抗菌藥物牟取不正當(dāng)利益的；

（五）違反本辦法其他規(guī)定的。八、藥師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)按照《藥品管理法》有關(guān)規(guī)定，給予警告或者責(zé)令暫定六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，依法給予降級(jí)、撤職、開(kāi)除處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）違反《藥品管理法》第二十六條、三十四條的規(guī)定，違法購(gòu)入未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的；

（二）違反《藥品管理法》第二十七條的規(guī)定，未調(diào)劑審核處方、醫(yī)囑，造成患者嚴(yán)重?fù)p害的；

（三）未按照本辦法規(guī)定，私自增加抗菌藥物品種和規(guī)格的；

（四）違反《藥品管理法》第九十條的規(guī)定，在藥品購(gòu)銷、臨床應(yīng)用中牟取不正當(dāng)利益的；

（五）違反本辦法其他規(guī)定的。45一、抗菌藥物的分級(jí)根據(jù)藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)、藥品價(jià)格等因素，抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級(jí)。（一）非限制使用級(jí)抗菌藥物：是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物；（二）限制使用級(jí)抗菌藥物：是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物；

（三）特殊使用級(jí)抗菌藥物：是指具有以下情形之一的抗菌藥物：

1.具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；

2.需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；

3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；

4.價(jià)格昂貴的抗菌藥。46二

、預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首先選用非限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，可以選用限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用。三、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。醫(yī)師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。

具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。具有初級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。四、臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具處方。門(mén)急診醫(yī)師不得開(kāi)具特殊使用級(jí)抗菌藥物處方。

特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。47五、緊急情況下，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當(dāng)限于1天用量。如果需要繼續(xù)使用，必須經(jīng)過(guò)感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師會(huì)診，會(huì)診同意使用該級(jí)別級(jí)抗菌藥物后，授予治療時(shí)間段范圍內(nèi)的使用權(quán)（包括使用藥品名稱、使用數(shù)量等）。六、利用信息化手段，促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用。1、如抗菌藥物使用人員權(quán)限（抗菌藥物的分級(jí)管理，有相應(yīng)資格的醫(yī)師才能開(kāi)具相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物、特殊使用級(jí)的抗菌藥物經(jīng)會(huì)診后，要使用的，根據(jù)會(huì)診結(jié)論，給予限期內(nèi)的使用權(quán)限，包括品種、數(shù)量，過(guò)期自動(dòng)取消）2、處方審核系統(tǒng)（自動(dòng)識(shí)別處方的合理性、提示處方醫(yī)師藥品的配伍禁忌、藥品相互作用、不良反應(yīng)等）3、I類清潔切口抗菌藥物使用的規(guī)范管理，對(duì)I類切口使用抗菌藥物（預(yù)防）作嚴(yán)格限制，預(yù)防用藥不超過(guò)30%。更不允許治療性使用抗菌藥物（權(quán)限），凡是I類切口需要治療性使用抗菌藥物時(shí)，須會(huì)診后，根據(jù)會(huì)診結(jié)論，給予使用品種、使用期限的權(quán)限。