泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理

,兒科護(hù)理學(xué),第十一章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理,滿力 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)高等職業(yè)技術(shù)學(xué)院,目錄,學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握急性腎小球腎炎、腎病綜合征和泌尿道感染的身體狀況、 護(hù)理診斷、護(hù)理措施熟悉上述疾病的病因和治療原則了解兒童泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)，上述疾病的發(fā)病機(jī)制及輔助檢查學(xué)會(huì)按照護(hù)理程序?qū)γ谀蛳到y(tǒng)疾病患兒實(shí)施整體護(hù)理,一、兒童泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn),解剖特點(diǎn)年齡越小，腎臟相對(duì)越大，位置較低嬰幼兒的輸尿管長(zhǎng)而彎曲，管壁肌肉和彈力纖維發(fā)育不良，容易受壓和扭曲嬰兒膀胱位置相對(duì)較高新生女?huà)肽虻篱L(zhǎng)度僅1cm，尿道外口暴露接近肛門(mén)，易受污染引起上行性感染；男嬰常有包莖，積垢時(shí)易引起細(xì)菌感染 生理特點(diǎn)腎小管的重吸收、排泄、濃縮和稀釋功能均不成熟 11.5歲時(shí)腎功能接近成人水平,排尿及尿液特點(diǎn)排尿次數(shù)：生后頭幾天45次/天，1周后2025次/天，1歲時(shí)1516次/天，學(xué)齡前和學(xué)齡期67次/天尿色及酸堿度：正常兒童尿液淡黃色透明，pH為57尿滲透壓及尿比重：新生兒尿比重1.0061.008，滲透壓平均240mmol/L，1歲后接近成人水平；兒童尿比重1.0111.025，滲透壓500800mmol/L尿蛋白：正常兒童尿中含微量蛋白，定性為陰性細(xì)胞和管型正常新鮮離心尿沉渣：紅細(xì)胞3個(gè)/HP，白細(xì)胞5個(gè)/HP，無(wú)管型12小時(shí)尿細(xì)胞計(jì)數(shù)（Addis count）：紅細(xì)胞50萬(wàn)個(gè)，白細(xì)胞100萬(wàn)個(gè)，管型5000個(gè),一、兒童泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn),排尿及尿液特點(diǎn),不同年齡兒童正常尿量、少尿、無(wú)尿標(biāo)準(zhǔn)（ml/d）,一、兒童泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn),概述簡(jiǎn)稱急性腎炎，是一組不同病因所致的感染后免疫反應(yīng)引起的急性彌漫性腎小球炎性病變，以514歲多見(jiàn)，男女之比為2:1病因絕大多數(shù)由A組溶血性鏈球菌感染引起發(fā)病前14周患兒常有前驅(qū)感染史，以上呼吸道感染最多見(jiàn)，其次為皮膚感染,二、急性腎小球腎炎,發(fā)病機(jī)制 鏈球菌致腎炎菌株誘發(fā)自身免疫 免疫復(fù)合物 原位免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體腎小球炎癥病變 內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、系膜細(xì)胞增生 腎小球基底膜破壞 毛細(xì)血管腔狹窄 腎小球?yàn)V過(guò)率 球管失衡 水鈉潴留、血容量,血尿 蛋白尿管型尿,水腫、高血壓,少尿、無(wú)尿,二、急性腎小球腎炎,身體狀況典型表現(xiàn)水腫、少尿：始于眼瞼面部，非凹 陷性，多為輕中度水腫 血尿： 5070患兒有肉眼血尿， 血尿的顏色因尿液的酸堿性不同而異； 鏡下血尿可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月；常伴程 度不等的蛋白尿高血壓：見(jiàn)于30 80 的病例， 一般為輕或中度增高,二、急性腎小球腎炎,腎小球腎炎患兒水腫,嚴(yán)重表現(xiàn)：起病2周內(nèi)可出現(xiàn)嚴(yán)重循環(huán)充血：呼吸急促、端坐呼吸、頻咳、咳粉紅色泡沫痰、兩肺滿布濕羅音、心臟擴(kuò)大、心率增快甚至奔馬律、肝大而硬高血壓腦?。貉獕撼Ｔ?50160/100110mmHg以上，劇烈頭痛、嘔吐、復(fù)視或一過(guò)性失明，嚴(yán)重者突發(fā)驚厥、昏迷急性腎衰竭：持續(xù)少尿或無(wú)尿，引起暫時(shí)性的氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒,二、急性腎小球腎炎,身體狀況,尿液檢查：鏡檢有多少不等的紅細(xì)胞，可見(jiàn)透明、顆?；蚣t細(xì)胞管型，尿蛋白+血液檢查血常規(guī)：輕度貧血，血沉增快血清抗鏈球菌抗體：抗鏈球菌溶血素“O”抗體（ASO）增高血清補(bǔ)體測(cè)定：血清總補(bǔ)體CH50及C3下降腎功檢查：少尿期有血漿尿素氮、肌酐的升高,二、急性腎小球腎炎,輔助檢查,二、急性腎小球腎炎,無(wú)特異治療，主要是休息、調(diào)控飲食和對(duì)癥治療清除鏈球菌感染：常用青霉素肌注利尿、降壓：舒張壓高于90mmHg給予降壓藥，首選硝苯地平 嚴(yán)重循環(huán)充血的治療：利尿、擴(kuò)血管、透析高血壓腦病的治療：首選硝普鈉,治療原則及主要措施,常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題,二、急性腎小球腎炎,二、急性腎小球腎炎,休息起病2周內(nèi)臥床休息水腫消退、血壓正常、肉眼血尿消失可下床輕微活動(dòng)血沉正?？缮蠈W(xué)，但應(yīng)避免體育活動(dòng)12小時(shí)尿細(xì)胞計(jì)數(shù)正常后恢復(fù)正?；顒?dòng),護(hù)理措施,二、急性腎小球腎炎,護(hù)理措施,飲食管理水腫、高血壓時(shí)限制鹽和水的攝入，食鹽以60mg/（kgd）為宜，水分以不顯性失水加尿量計(jì)算氮質(zhì)血癥時(shí)限制蛋白質(zhì)的攝入，控制在0.5g/（kgd）水腫消退、血壓正?；謴?fù)正常飲食用藥護(hù)理應(yīng)用利尿劑時(shí)觀察有無(wú)電解質(zhì)紊亂應(yīng)用硝普鈉時(shí)整個(gè)輸液系統(tǒng)要遮蓋避光，藥液應(yīng)新鮮配制，放置4小時(shí)后不能再用，滴速每分鐘不宜超過(guò)8g/kg，并嚴(yán)密觀察血壓,二、急性腎小球腎炎,觀察病情變化患兒尿量增加，肉眼血尿消失，提示病情好轉(zhuǎn)；若發(fā)生急性腎衰竭，限制水鈉、蛋白質(zhì)和鉀的攝入，做好透析前護(hù)理發(fā)生循環(huán)充血時(shí)立即使患兒半臥位、吸氧，遵醫(yī)囑給藥若發(fā)生高血壓腦病，立即報(bào)告醫(yī)生并配合救治健康指導(dǎo)向患兒和家長(zhǎng)介紹本病為自限性疾病，預(yù)后良好強(qiáng)調(diào)限制活動(dòng)是控制病情進(jìn)展的重要措施，尤其前2周最為關(guān)鍵鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，避免或減少呼吸道感染，徹底清除感染灶是預(yù)防本病的關(guān)鍵,護(hù)理措施,概 念,病因：可能與免疫損傷、細(xì)胞免疫功能紊亂、遺傳有關(guān)病理改變：最常見(jiàn)為微小病變型發(fā)病機(jī)制：腎小球毛細(xì)血管壁分子結(jié)構(gòu)或電荷變化導(dǎo)致蛋白尿,病因、病理改變及發(fā)病機(jī)制,簡(jiǎn)稱腎病，是由于多種原因引起的腎小球基底膜通透性增高，導(dǎo)致血漿內(nèi)的大量蛋白質(zhì)從尿中丟失的臨床癥候群，具有大量蛋白尿、低蛋白血癥、高膽固醇血癥、高度水腫四大特點(diǎn)，分為原發(fā)性、繼發(fā)性和先天性三種，90為原發(fā)性,三、腎病綜合征,三、腎病綜合征,前兩項(xiàng)為必備條件,腎病患兒水腫,病理生理,蛋白尿低蛋白血癥水腫高膽固醇血癥,三、腎病綜合征,身體狀況,三、腎病綜合征,感染：是最常見(jiàn)的并發(fā)癥電解質(zhì)紊亂和低血容量：低鈉、低鉀和低鈣血癥，低鈉血癥最常見(jiàn)高凝狀態(tài)和血栓形成：腎靜脈血栓常見(jiàn)，還可發(fā)生下肢深靜脈血栓、肺栓塞、腦栓塞等急性腎衰竭：多數(shù)為低血容量所致的腎前性腎衰竭生長(zhǎng)延遲：見(jiàn)于頻繁復(fù)發(fā)和長(zhǎng)期接受糖皮質(zhì)激素治療患兒,并發(fā)癥,三、腎病綜合征,尿液檢查：尿蛋白定性多為+，24小時(shí)尿蛋白定量50mg/(kgd)；腎炎性腎病患兒尿中紅細(xì)胞增多血液檢查：血漿總蛋白及白蛋白明顯降低，血漿白蛋白25g/L，白、球比例（A/G）倒置；血沉增塊；血清膽固醇5.7mmol/L；腎炎性腎病有補(bǔ)體C3、CH50降低和不同程度的氮質(zhì)血癥,輔助檢查,三、腎病綜合征,一般治療：休息、飲食調(diào)整、防治感染、補(bǔ)充維生素D和鈣劑糖皮質(zhì)激素治療：為治療腎病首選藥物，常用潑尼松口服 短程療法：療程為8周，易復(fù)發(fā)，較少用中程療法：療程為6個(gè)月長(zhǎng)程療法：療程為9個(gè)月免疫抑制劑治療：適用于對(duì)激素部分敏感、耐藥、依賴和復(fù)發(fā)者，或?qū)に馗弊饔貌荒褪苷?，常用環(huán)磷酰胺（CTX）,治療原則及主要措施,常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題,三、腎病綜合征,體液過(guò)多與低蛋白血癥導(dǎo)致的水鈉潴留有關(guān),營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與大量蛋白從尿中丟失有關(guān),有感染的危險(xiǎn) 與免疫功能低下有關(guān),潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂、血栓形成及藥物的副作用等,焦慮 與病情反復(fù)、病程長(zhǎng)及相關(guān)知識(shí)缺乏有關(guān),三、腎病綜合征,適當(dāng)休息：一般不需臥床休息，嚴(yán)重水腫和高血壓時(shí)應(yīng)臥床休息，但應(yīng)經(jīng)常變換體位，防止血栓發(fā)生保證患兒營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)給予優(yōu)質(zhì)蛋白、少量脂肪、足量糖類及高維生素飲食；應(yīng)用激素治療過(guò)程中每日應(yīng)給予維生素D及適量鈣劑蛋白攝入量為1.52g/（kgd），以高生物效價(jià)的動(dòng)物蛋白為宜，如乳類、蛋、禽類以及牛肉等重度水腫、高血壓時(shí)限制鈉、水的入量，給予無(wú)鹽或低鹽飲食，病情緩解后不必繼續(xù)限鹽,護(hù)理措施,三、腎病綜合征,預(yù)防感染保護(hù)性隔離加強(qiáng)皮膚、黏膜護(hù)理 做好會(huì)陰部清潔監(jiān)測(cè)體溫、血象,護(hù)理措施,三、腎病綜合征,密切觀察藥物的療效及副作用激素療效主要觀察尿蛋白變化；治療期間密切觀察是否出現(xiàn)感染、高血壓、消化道潰瘍、骨質(zhì)疏松、庫(kù)欣綜合征等副作用應(yīng)用利尿劑時(shí)密切觀察有無(wú)低血容量性休克或血栓形成，監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉的變化，以防發(fā)生電解質(zhì)紊亂免疫抑制劑常見(jiàn)副作用有白細(xì)胞下降、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、出血性膀胱炎等，用藥期間多飲水，監(jiān)測(cè)血象變化,護(hù)理措施,三、腎病綜合征,心理護(hù)理健康指導(dǎo)患兒必須按計(jì)劃服藥，不可驟然停藥，以免復(fù)發(fā)教會(huì)患兒及家長(zhǎng)預(yù)防感染的常用方法，認(rèn)識(shí)感染的常見(jiàn)表現(xiàn)，并能及時(shí)就診患兒不能劇烈活動(dòng)、奔跑、打鬧等，以防骨折教會(huì)家長(zhǎng)及較大兒童學(xué)會(huì)監(jiān)測(cè)尿蛋白的變化預(yù)防接種需在病情完全緩解且停用糖皮質(zhì)激素6個(gè)月后進(jìn)行,護(hù)理措施,概 念,是指病原體直接侵入尿路，在尿液中生長(zhǎng)繁殖，并侵犯尿道黏膜或組織而引起的損傷。按病變部位不同分為腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎，腎盂腎炎又稱為上尿路感染，而后二者合稱為下尿路感染。由于兒童時(shí)期感染很少局限于某一部位，故常統(tǒng)稱為泌尿道感染。,四、泌尿道感染,病原體：以大腸埃希菌最常見(jiàn) 感染途徑上行性感染是主要途徑血源性感染直接蔓延易感因素與兒童泌尿系統(tǒng)解剖特點(diǎn)有關(guān)膀胱輸尿管返流及尿路畸形其他如尿道器械檢查、蟯蟲(chóng)癥、留置導(dǎo)尿等,病因及發(fā)病機(jī)制,三、腎病綜合征,四、泌尿道感染,急性泌尿道感染：是指病程在6個(gè)月以內(nèi)者新生兒：癥狀極不典型，以全身癥狀為主,發(fā)熱或體溫不升、拒乳、嘔吐、腹瀉、黃疸，常伴有敗血癥嬰幼兒：全身癥狀明顯，發(fā)熱、拒食、嘔吐、腹瀉等，部分患兒出現(xiàn)排尿哭鬧，尿有臭味和頑固的尿布疹年長(zhǎng)兒：上尿路感染多有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛、腎區(qū)叩擊痛；下尿路感染以膀胱刺激癥狀如尿頻、尿急、尿痛為主慢性泌尿道感染：指病程遷延6個(gè)月以上者,身體狀況,四、泌尿道感染,尿常規(guī)：清潔中段尿離心沉渣中白細(xì)胞5個(gè)/HP，即可懷疑泌尿道感染，可見(jiàn)血尿尿細(xì)菌培養(yǎng)：是確診泌尿道感染的主要依據(jù)；中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)105/ml可確診，104105/ml為可疑感染，104/ml為污染尿液直接涂片找菌：油鏡下每個(gè)視野都能找到1個(gè)細(xì)菌，表明尿內(nèi)細(xì)菌數(shù)105/ml，有診斷意義影像學(xué)檢查：確診有無(wú)泌尿系畸形和膀胱輸尿管返流,輔助檢查,四、泌尿道感染,一般治療：急性期臥床休息，多飲水，保證營(yíng)養(yǎng)攝入抗菌治療：選擇抗菌譜廣且對(duì)腎臟毒性較小的強(qiáng)效殺菌藥矯治尿路畸形,治療原則及主要措施,體溫過(guò)高 與細(xì)菌感染有關(guān),常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題,四、泌尿道感染,排尿異常與泌尿道炎癥有關(guān),四、泌尿道感染,減輕排尿