窒息與復(fù)蘇

窒息與復(fù)蘇,戴怡蘅,1,定義,新生兒窒息目前是指出生時(shí)無呼吸或呼吸抑制者。多數(shù)由于和因缺氧發(fā)生宮內(nèi)窘迫及娩出過程中引起的呼吸循環(huán)障礙，窒息的本質(zhì)是缺氧，凡影響母體和胎兒間血液循環(huán)和氣體交換的原因，都會(huì)造成胎兒缺氧及生后表現(xiàn)窒息。,2,病理生理,窒息時(shí)的呼吸循環(huán)改變、心血循環(huán)型轉(zhuǎn)化窒息時(shí)生化改變窒息時(shí)腦血流改變,3,窒息時(shí)的呼吸循環(huán)改變、心血循環(huán)型轉(zhuǎn)化,窒息時(shí)的呼吸循環(huán)障礙，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察到呼吸改變有4個(gè)時(shí)期。窒息時(shí)心血循環(huán)型式的轉(zhuǎn)化,4,窒息時(shí)生化改變,缺氧后無氧代謝，產(chǎn)生乳酸堆積發(fā)展為代謝性酸中毒，同時(shí)由于臍帶結(jié)扎，急性胎盤功能不良，氣道阻塞產(chǎn)生CO2潴留發(fā)展為呼吸性酸中毒，因此窒息引起PaO2, PH及混合性酸中毒。分娩時(shí)當(dāng)終止母血糖的供應(yīng)，肝糖無應(yīng)即被動(dòng)員以保證對(duì)腦的糖供應(yīng)，因此生后由于交感神經(jīng)興奮血糖通常是升高的，隨著缺氧加重繼之出現(xiàn)低血糖?，F(xiàn)代觀點(diǎn)表明新生兒窒息時(shí)引起再灌注損傷，包括氧自由基的釋放、鈣通道開放鈣泵失靈致鈣內(nèi)流以及興奮性氨基酸的增加進(jìn)一步加重腦損害。,5,窒息時(shí)腦血流改變,腦組織經(jīng)歷缺氧缺血腦再灌注，出現(xiàn)腦微循環(huán)障礙，腦血流自身調(diào)節(jié)異常，導(dǎo)致過多灌注，出現(xiàn)腦水腫加重，顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)出血。反之出現(xiàn)腦缺血甚至腦梗塞。足月兒表現(xiàn)為選擇性神經(jīng)元壞死，基底節(jié)大理石樣改變和矢狀竇旁的損傷；早產(chǎn)兒由于生發(fā)基質(zhì)的存在，則發(fā)生室管膜下腦室內(nèi)出血及腦室周圍白質(zhì)軟化。窒息后腦損害約占60，重者留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。,6,診斷,7,窒息的診斷,目前仍沿用Apgar評(píng)分法，診斷有無窒息及窒息程度均以1分鐘內(nèi)Apgar評(píng)分為準(zhǔn)，03分為重度窒息，47分為輕度窒息，810分無窒息。若生后1分鐘810分，而數(shù)分鐘后以降至7分或以下也屬窒息。如1分鐘內(nèi)評(píng)分3分的重度窒息兒，要堅(jiān)持5、10及20分鐘評(píng)分，對(duì)評(píng)估預(yù)后有幫助。,8,新生兒Apgar評(píng)分,9,窒息后臟器損害診斷的參考依據(jù),腦損害：缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高，需影像診斷頭顱超、等證實(shí)。肺損害：具呼吸衰竭、肺出血或肺動(dòng)脈高壓，需血?dú)夥治觥⑿仄虺曅膭?dòng)證實(shí)。腎損害：腎損害及腎功能衰竭表現(xiàn)尿量1ml/(kg.h),持續(xù)2436小時(shí)，尿2增高，血7.14mmol/L,肌酐88.4mol/L,尿乙酰氨基葡萄糖苷酶（）和尿半乳糖苷酶（）升高。,10,腎損害及腎功能衰竭表現(xiàn),心損害：心力衰竭、缺氧性心損害、嚴(yán)重心律紊亂，嚴(yán)重心電圖改變并有超聲心動(dòng)證實(shí)左右室功能異常及血清同工酶增高。胃腸損害：胃滯留、胃腸出血，壞死性小腸結(jié)腸炎。其他：窒息后心源性休克、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂及凝血機(jī)制障礙。,11,復(fù)蘇的基本程序,窒息患兒在復(fù)蘇過程當(dāng)中，應(yīng)嚴(yán)格按照A（清理呼吸道）B（建立呼吸）C(維持有效的血液循環(huán)) D(注射復(fù)蘇藥物) E（評(píng)估及保溫）的順序依次進(jìn)行。如及早正確的應(yīng)用ABCDE復(fù)蘇法，僅A、B兩項(xiàng)措施，可使復(fù)蘇的成功率達(dá)90；如經(jīng)A、B、C三項(xiàng)措施復(fù)蘇的成功率達(dá)98以上。也就是說僅有少數(shù)患兒復(fù)蘇時(shí)需要使用藥物。,12,藥物的使用,1、酸中毒時(shí)用碳酸氫鈉，但碳酸氫鈉必須在建立良好的通氣和血?dú)庾C實(shí)PaC02正?；蚱蜁r(shí)才能應(yīng)用，過早應(yīng)用會(huì)引起C02儲(chǔ)留，增加復(fù)蘇的困難。碳酸氫鈉劑量可按下列公式計(jì)算：所需5碳酸氫鈉毫升數(shù)=公斤體重 X BE(mmol/L) X 0.5?？上冉o計(jì)算量的1/2。應(yīng)用時(shí)需用等量注射用水稀釋后靜脈注射，以防止血鈉過高造成醫(yī)源性顱內(nèi)出血。,13,藥物的使用,2、如在娩出前4h內(nèi)母親用過麻醉藥者，可用納洛酮。近年來證明窒息后腦脊液中腦啡肽增多，可能與腦組織損傷有關(guān)，故有人對(duì)母親未用過麻醉藥者也試用納洛酮治療，以拮抗腦啡肽。,14,藥物的使用,3、對(duì)懷疑失血或休克（蒼白、低灌注、脈弱）的低血容量的新生兒，如對(duì)其他復(fù)蘇措施無反應(yīng)，要考慮擴(kuò)充血容量。目前推薦使用生理鹽水，首劑10ml/kg，經(jīng)臍靜脈緩慢注入。可輸注血漿10ml/kg和5白蛋白10ml/kg。,15,藥物的使用,4、呼吸興奮劑如尼可剎米、咖啡因、洛貝林等藥物在新生兒窒息復(fù)蘇中不宜使用，現(xiàn)認(rèn)為弊多利少。5、嚴(yán)重缺氧時(shí)肺泡型上皮細(xì)胞受損，肺表面活性物質(zhì)合成減少，為預(yù)防呼吸窘迫綜合征的發(fā)生可用肺表面活性物質(zhì)150mg/公斤體重，一次性從氣管內(nèi)滴入。,16,氣管插管的指征,1.需要?dú)夤軆?nèi)吸引胎糞時(shí)；當(dāng)羊水有胎糞污染時(shí)，判斷是否需要?dú)夤懿骞?，主要是要評(píng)估新生兒是否有活力。如無活力，采用氣管插管。熟練者，可喉鏡下直接用吸痰管插入氣管內(nèi)吸，但動(dòng)作要快。條件允許可采用胎糞吸引管進(jìn)行氣管內(nèi)吸引。,17,氣管插管的指征,2.氣囊面罩人工呼吸無效或要延長時(shí)；3.經(jīng)氣管注入藥物時(shí)；4.特殊情況如先天性膈疝或超低出生體重兒。,18,氣管插管的指征,復(fù)蘇過程中，若高度懷疑先天性膈疝（心音以右側(cè)強(qiáng)，腹部空虛，一般復(fù)蘇方法無效），應(yīng)盡早插管氣囊加壓給氧。,19,導(dǎo)管的選擇,20,插管前物品的準(zhǔn)備,新生兒喉鏡及鏡片（0號(hào)供早產(chǎn)兒，1號(hào)供足月兒）外接電源及電池、喉鏡燈泡手控皮囊（復(fù)蘇儀），需準(zhǔn)備接氣管導(dǎo)管接頭、接氧及手術(shù)室麻醉機(jī)氧源的接頭和輸送管。各種（2.5，3.5及4mm）上下內(nèi)徑相同的氣管導(dǎo)管經(jīng)口插管需用鋼質(zhì)有韌性的管芯，經(jīng)鼻插管需用插管鉗（可用麥粒鉗）,21,插管前物品的準(zhǔn)備,低負(fù)壓吸引器、多孔1.52.5mm內(nèi)徑的吸引管一次性吸管剪刀、棉簽、蝶形膠布及消毒紗布。此外，還要準(zhǔn)備消毒注射器、無菌生理鹽水、5碳酸氫鈉、10葡萄糖、1：10000腎上腺素、納絡(luò)酮等。,22,操作,23,24,25,26,復(fù)蘇囊的正確使用,正壓人工呼吸達(dá)不到有效通氣，需要檢查面罩和面部之間的密封性，是否有氣道阻塞或氣囊漏氣，面罩型號(hào)是否太小或太大。,