膽囊超聲診斷

第七章膽囊和膽管超聲診斷,第一節(jié) 正常膽囊與膽管超聲基礎(chǔ),膽道 是指肝臟排泌的膽汁輸入十二指腸的管道結(jié)構(gòu)，膽道系統(tǒng)的超聲顯像可分為膽囊和膽管兩大部分。膽管以肝門為界，分為肝內(nèi)及肝外兩部分。 肝內(nèi)部分：毛細(xì)膽管，小葉間膽管， 左右肝管 肝外部分：肝總管，膽總管（4mm），膽囊,膽囊 位于肝右葉臟面下方的膽囊窩中，呈梨形，中空器官。 功能：貯存、濃縮膽汁 大?。翰欢?一般長為7-9cm，寬3-4cm。 膽囊分底、體、頸三部分。,一、 膽囊與膽管的解剖概要,肝內(nèi)膽管 肝以內(nèi)的膽管稱為肝內(nèi)膽管 由肝內(nèi)毛細(xì)膽管及小葉間膽管匯合而成肝左管和肝右管。走形和分布與肝門靜脈、肝固有動脈基本一致,肝外膽管肝總管（CHD) ：長約3040mm，直徑46mm，沿十二指腸韌帶外緣走行，位于肝固有動脈右側(cè)和門靜脈右前方，下行與膽囊管匯合成膽總管。,膽總管(CBD) ： 長約4080mm，直徑0.4mm（0.60.8mm） 分四部分：,根據(jù)膽總管的行程， 將膽總管分為 1.十二指腸上段 2.十二指腸后段 3.胰腺段 4.腸壁內(nèi)段,膽囊的血管 膽囊動脈：一般位于膽囊三角內(nèi)，多起自肝固有動脈的右支（即肝右動脈）。 膽囊靜脈：分散，多數(shù)經(jīng)由膽囊頸部匯入門靜脈，或小支，或主干，或右支，少數(shù)形成較大靜脈與膽總管平行匯入到腸系膜上靜脈。 膽囊三角：膽囊管、肝總管和肝臟面圍成。,二、膽囊與膽管的探測方法和途徑,檢查前準(zhǔn)備 1、禁食（成人8小時(shí)以上，兒童4-6小時(shí)，嬰兒4小時(shí)） 前一天少油膩，前一晚清淡飲食，以保證膽囊、 膽管內(nèi)充盈膽 汁，并減少腸內(nèi)容物和氣體的干擾。 2、超聲檢查應(yīng)在X線胃腸造影3日后，膽系造影2日后 進(jìn)行。 3、對于已經(jīng)做了胃鏡結(jié)腸鏡的患者需兩天后檢查,二、膽囊與膽管的探測方法和途徑,機(jī)器：首選凸陣探頭，新生兒可線陣探頭。探測體位與途徑 仰臥位 左側(cè)臥位（右前斜位）：觀察膽囊頸部結(jié)石及肝外膽管 坐位或站位：肝膽位置較高者，并可觀察結(jié)石移動 胸膝位 右側(cè)臥位,1.劍突下橫切面：,檢查方法,掃查方法與標(biāo)準(zhǔn)切面,劍突下橫切門靜脈左支的“工”字結(jié)構(gòu)聲像圖,.橫部 .左內(nèi)葉支 .左外葉上段支.左外葉下段支 .矢狀段,門靜脈左支“工字結(jié)構(gòu),2、經(jīng)肝左管和肝右管右肋緣下斜斷面掃查：,右肋緣下斜切通過第一肝門的切面聲像圖,3.右肋間斜切門靜脈右支“飛鳥征”聲像圖 。,4. 經(jīng)膽囊右肋緣下縱斷面掃查（右上腹腹直肌外緣縱切）： 探頭置于右肋緣下，與肋弓垂直，患者深吸氣時(shí)左右側(cè)動探頭，可以顯示較完整的膽囊長軸斷面。,右肋緣下腹直肌外緣 縱切經(jīng)膽囊長軸切面聲像圖,右上腹縱切通過膽囊長軸切面聲像圖,5.右肋緣下腹直肌外緣斜縱切肝外膽管長軸切面聲像圖,右肋緣下斜縱切通過肝外膽管的長軸切面聲像圖,（一）、膽囊：1、縱切呈梨形，輪廓清晰，囊壁線自然光整，后壁線明亮， 囊腔內(nèi)無回聲， 后方回聲增強(qiáng)。為典型的囊狀結(jié)構(gòu)。2、長徑不超過9cm，前后徑不超過4cm。,三、正常膽囊與膽管聲像圖表現(xiàn)和超聲測值,3.對膽囊的測量: 要注意必須顯示膽囊的最大長徑和橫徑， 有明顯折疊時(shí)，分段測量相加以得長徑。,（二）、肝內(nèi)膽管： 肝內(nèi)小膽管內(nèi)徑較小，聲像圖上常不能顯示。 可以顯示緊貼門靜脈左右支前壁的左右肝管，內(nèi)徑小 于2mm或小于伴行們買的三分之一， 若有擴(kuò)張，則呈平行管征。,（三）、肝外膽管： 1、超聲顯像將肝外膽管分上下兩段： 2、常人的肝外膽管上段易顯示，,3、肝外膽管上段縱斷圖像肝總管內(nèi)徑不大于4mm,膽總管內(nèi)徑不大于6mm。,正常膽囊與膽管聲像圖表現(xiàn)和超聲測值,9X3.5cm（膽囊大小）0.3cm（膽囊壁厚度-測量前壁）0.2cm（肝內(nèi)膽管）0.8cm（膽總管）,第二節(jié) 膽囊疾病,一、膽囊結(jié)石,膽囊結(jié)石,膽囊結(jié)石是常見的膽囊疾病，膽囊結(jié)石臨床一般無癥狀，有時(shí)會表現(xiàn)為右上腹不適、隱痛及消化不良。 按結(jié)石成分可以分為三種類型： 1.膽固醇結(jié)石 2.膽色素性結(jié)石 3.混合性結(jié)石：由膽色素、膽固醇和鈣鹽組成。,典型膽囊結(jié)石的超聲表現(xiàn),1.膽囊腔內(nèi)的強(qiáng)回聲光團(tuán)2.后方伴聲影3.強(qiáng)回聲光團(tuán)隨體位改變發(fā)生移動,非典型膽囊結(jié)石的超聲表現(xiàn),1.膽囊充滿型結(jié)石 “W-E-S”征：即wall-echo-shadow 膽壁-強(qiáng)回聲-聲影三聯(lián)征,非典型膽囊結(jié)石的超聲表現(xiàn),2.泥沙樣結(jié)石隨體位改變形狀、位置發(fā)生改變,非典型膽囊結(jié)石的超聲表現(xiàn),3.膽囊頸部小結(jié)石 容易被遺漏,膽囊結(jié)石的鑒別診斷,1.與膽囊內(nèi)的偽像鑒別2.與膽囊內(nèi)非結(jié)石病變鑒別3.與腸道氣體鑒別4.膽囊鈣化,膽囊結(jié)石其他檢查方法,單純X-線膽囊攝影CT檢查MR膽道造影,二、膽囊炎,膽囊結(jié)石,梗阻性黃疸,急性膽囊炎慢性膽囊炎,（一）急性膽囊炎,急性膽囊炎是由膽囊管或膽總管梗阻，引起膽汁淤滯及細(xì)菌感染所致。 臨床表現(xiàn)：1.腹痛 2 .全身表現(xiàn) 3.消化道癥狀 4.黃疸體征：上腹或劍突下有壓痛，反跳痛，腹肌緊張，Murphy征陽性。Murphy征陽性：右肋緣下觸診時(shí)，囑咐病人深呼吸，至膽囊被觸及時(shí)，因疼痛，病人停止呼吸。,急性膽囊炎的分類：單純性膽囊炎化膿性膽囊炎膽囊壞疽穿孔,1.急性單純性膽囊炎超聲表現(xiàn),無特異性超聲表現(xiàn)， 需結(jié)合臨床表現(xiàn)方可診斷。可表現(xiàn)為膽囊正?；蜉p度腫大， 膽壁略增粗、增厚，膽壁有膨脹感。,2.急性化膿性膽囊炎超聲表現(xiàn),（1）膽囊增大， 前后徑大于4cm （2）膽囊壁增厚明顯 其間可出現(xiàn)間斷或連續(xù)的弱回聲帶，形成“雙邊征”或“多邊影”表現(xiàn)，,2.急性化膿性膽囊炎超聲表現(xiàn),(3)膽囊內(nèi)透聲差，(4)膽囊內(nèi)可有結(jié)石聲像。(5)超聲Murphy征陽性。(6)膽囊周圍可有狹長的無回聲暗帶,3.急性壞疽性膽囊炎和穿孔,急性壞疽性膽囊炎表現(xiàn)為膽囊極度腫大，膽囊壁張力極高，囊壁厚薄不均，輪廓模糊不清。穿孔時(shí)，膽囊縮小，形態(tài)不規(guī)則，輪廓不清，,（二）慢性膽囊炎,多數(shù)由急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作轉(zhuǎn)換而來，也可原發(fā)為慢性炎癥。常與結(jié)石并存臨床癥狀多不明顯，主要表現(xiàn)為右上腹不適或隱痛，進(jìn)食高脂肪餐后會加劇，有厭油膩、腹脹、惡心等消化不良癥狀。體征：可無陽性體征，或右上腹有輕度壓痛，無腹肌緊張。,慢性膽囊炎超聲表現(xiàn),1.初期膽囊可增大或無明顯改變，病變長者可見膽囊縮小變形，甚至萎縮成一弧形索條狀高回聲光帶，后方伴聲影。2 膽囊壁增厚、毛糙，壁厚大于0.3cm。3 膽囊內(nèi)透聲差，可合并結(jié)石。4.高脂肪餐試驗(yàn)可見膽囊收縮功能減退或消失。,三、膽囊增生性病變,指膽囊壁某種組織成分良性增生的一組病變，以膽囊息肉和膽囊腺肌病為常見膽囊息肉包括膽固醇息肉和炎性息肉 膽固醇息肉是指局限型的膽固醇沉著癥 炎性息肉是由膽囊慢性炎癥所引起,膽囊息肉的超聲表現(xiàn),1.與膽囊壁相連，不隨體位改變而移動。2.體積小，多數(shù)在1cm以內(nèi)， 如果1cm以上考慮為腺瘤可能性大， 如果超過1.5cm，不能除外膽囊癌。3.回聲有強(qiáng)有弱，多無聲影，時(shí)間長者伴鈣化者可有聲影。,膽囊腺肌增生癥 分為局限型、節(jié)段型、彌漫型， 多見于女性， 可表現(xiàn)為上腹部疼痛，食欲不振、惡心等。,聲像圖表現(xiàn)1.膽囊壁呈局限性或彌漫性增厚、隆起囊腔縮小變形2.增厚的膽囊壁內(nèi)可見小囊狀的低回聲或無回聲區(qū)，若合并壁內(nèi)結(jié)石，可見特征為彗星尾狀強(qiáng)回聲，對本病診斷具有較高特異性；3.高脂肪餐實(shí)驗(yàn)?zāi)懩沂湛s功能亢進(jìn),四、膽囊癌,好發(fā)于50歲以上女性 膽囊癌可分為浸潤型和乳頭狀型兩種，以浸潤型多見。 早期臨床多無癥狀，如出現(xiàn)癥狀則多表現(xiàn)為持續(xù)性右上腹部隱痛，惡心嘔吐，食欲不振，后期可出現(xiàn)黃疸并有發(fā)熱、腹水，右上腹膽囊區(qū)可觸及質(zhì)硬包塊。,膽囊癌的超聲表現(xiàn),1.蕈（xun）傘型： 乳頭狀型2.厚壁型：浸潤型3.混合型4.實(shí)塊型 ：晚期,膽囊癌的超聲表現(xiàn),蕈傘型 由乳頭狀型膽囊癌所引起。呈弱回聲或中等回聲蕈傘狀腫塊由膽囊壁突入囊腔內(nèi)，,膽囊癌的超聲表現(xiàn),厚壁型 由浸潤型膽囊癌所引起。表現(xiàn)為膽囊壁局限性或彌漫性不規(guī)則增厚，,膽囊癌的超聲表現(xiàn),混合型 膽囊壁呈不規(guī)則增厚，同時(shí)伴有乳頭狀或蕈傘狀腫塊由膽囊壁突入囊腔內(nèi)，為厚壁型和蕈傘型的混合表現(xiàn)。此型多見。,膽囊癌的超聲表現(xiàn),實(shí)塊型 為膽囊癌晚期的表現(xiàn)。表現(xiàn)為膽囊腔消失，整個(gè)膽囊呈現(xiàn)為以低回聲為主的不均質(zhì)的實(shí)質(zhì)性塊狀影，,第三節(jié) 膽管疾病,一、膽管結(jié)石,（一）肝內(nèi)膽管結(jié)石,肝內(nèi)膽管結(jié)石常多發(fā)，大小形態(tài)不一，數(shù)目不定，臨床常表現(xiàn)為消化不良、腹脹、上腹部疼痛，疼痛可向背部放射。如合并炎癥時(shí)可引起肝區(qū)疼痛。,肝內(nèi)膽管結(jié)石超聲表現(xiàn), 肝內(nèi)出現(xiàn)大小不一、形態(tài)不同的強(qiáng)回聲影，后方常伴有聲影。 強(qiáng)回聲影具有沿著左右膽管走向分布的特點(diǎn)。 阻塞以上的管腔擴(kuò)張，且與伴行的門靜脈形成 “平行管征”。,肝內(nèi)膽管結(jié)石超聲表現(xiàn),（二）肝外膽管結(jié)石,肝外膽管結(jié)石在我國常見 結(jié)石可來自膽囊或肝內(nèi)膽管結(jié)石， 也可為肝外膽管原發(fā)的結(jié)石 肝外膽管結(jié)石多有長期慢性膽道感染癥狀，在靜止期貨慢性階段病人可無明顯癥狀，在急性發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)腹脹、畏寒、高熱、黃疸、重癥患者可出現(xiàn)中毒性休克，甚至死亡。,肝外膽管結(jié)石超聲表現(xiàn), 肝外膽管擴(kuò)張，內(nèi)徑大于6mm。 擴(kuò)張的管腔內(nèi)可見形態(tài)穩(wěn)定的強(qiáng)回聲團(tuán)，后方可伴有聲影采用胸膝位或脂餐后檢查，強(qiáng)回聲影發(fā)生位置變動，或直接觀察到強(qiáng)回聲影的移動，為最可靠的診斷依據(jù)。,二、膽管癌,膽管癌是指肝外膽管癌，不多見， 以左、右肝管匯合處、膽囊管與肝總管匯合處以及肝胰壺腹部多見。 膽管癌可分為浸潤型和乳頭狀或結(jié)節(jié)型兩種。 臨床主要表現(xiàn)為阻塞性黃疸進(jìn)行性加重，惡心、消瘦、大便呈陶土色，如伴繼發(fā)感染則可有高熱、上腹劇痛及胃腸道癥狀。,膽管癌的超聲表現(xiàn), 浸潤型 病變管壁不規(guī)則增厚， 乳頭狀或結(jié)節(jié)型 病變管腔內(nèi)可見高回聲或中等回聲實(shí)質(zhì)性塊狀影突入 阻塞以上的管腔明顯擴(kuò)張。 肝門淋巴結(jié)腫大或肝內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性病灶。,乳頭狀型 浸潤型,三、先天性膽總管囊狀擴(kuò)張,病因： 1.膽總管壁先天性薄弱，膽總管內(nèi)壓力后天性增高而使膽總管呈球形或梭形擴(kuò)張。 2.膽管交感神經(jīng)先天缺如，一般認(rèn)為是常染色體隱性遺傳病。,超聲表現(xiàn)： 1.肝門部出現(xiàn)邊界清楚的囊性無回聲區(qū)，沿膽管主干分布， 2.擴(kuò)張的兩端都與相對正常的膽管延續(xù)。 3.隨防觀察可見囊腫的大小和張力有變化。,四、膽道蛔蟲病,腸道蛔蟲上竄至十二指腸，經(jīng)十二指腸可鉆入膽道或胰管,膽道蛔蟲病超聲表現(xiàn),1.膽道內(nèi)可見平行的雙線狀蟲體回聲，蟲體內(nèi)為無回聲。2.如蟲體移動，為活體蛔蟲 如蛔蟲已死，蟲體干枯， 在膽道內(nèi)可見條索狀的高回聲。 如蟲體裂解為碎片