異常分娩篇課件篇

異常分娩abnormal labor,北京大學人民醫(yī)院周敬偉,1,異常分娩 abnormal labor難產 dystocia,產力、產道、胎兒及精神心理因素中任何一個或一個以上發(fā)生異常以及四個因素間相互不能適應，使分娩進展受到阻礙,產程異常,2,Labor & Deliveryengagement-descent-flexion-internal rotation-extention-restitution-external rotation BPD inlet sagital suture mid plevic sagital suture outlet,0,3,4,9,10,Fetus,Placenta,3,產程異常,潛伏期延長活躍期延長活躍期停滯第二產程延長胎頭下降延緩胎頭下降停滯滯產/急產,超過16小時（平均8小時）,超過8小時（平均4小時）,活躍期宮口停止擴張達2小時以上,初產婦超過2小時（無痛分娩超過3小時）經產婦超過1小時,減速期及第二產程，初產婦胎頭下降1cm/h，經產婦2cm/h,減速期后胎頭下降停止1小時以上,總產程超過24小時/小于3小時,4,產力產道胎兒精神心理因素,將胎兒及其附屬物從子宮內逼出的力量,子宮收縮力（宮縮）腹肌及膈肌收縮力肛提肌收縮力,宮縮是貫穿整個分娩過程的主要產力具有節(jié)律性、對稱性和極性、縮復作用30-40s/5-6min 40-60mmHg雙側宮角-宮底-下段生理性縮復環(huán)宮縮時子宮血流減少，間歇期子宮血流增加,5,產力異常 abnormal uterine action,精神 體質發(fā)育內分泌藥物,頭盆不稱胎位不正,產力異常,阻力異常,難產,6,產力異常子宮收縮力異常 子宮收縮乏力uterine inertia 子宮收縮過強uterine contraction腹肌及膈肌收縮力異常肛提肌收縮力異常,可能導致什么后果？,7,子宮過度膨脹 畸形產婦精神過度緊張鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑胎兒通過骨盆阻力大高齡者宮頸纖維組織多或宮頸瘢痕,原發(fā)性？繼發(fā)性？,8,子宮收縮乏力的不良影響,產程 進展緩慢 延長或停滯產婦 影響休息進食 消耗增加 精神疲憊 電解質紊亂 尿酮體（+）排尿困難/尿潴留 產后出血 產褥感染胎兒 胎兒宮內窘迫 手術/助產機會增加 新生兒合并癥,9,宮縮乏力的預防,尋找原因評估頭盆關系，了解胎位、宮頸及先露下降情況評估是否有陰道分娩條件消除焦慮改善全身情況營養(yǎng)與水分的補充，2-4hr排尿強鎮(zhèn)靜劑調整宮縮宮縮協調后考慮使用其它方法？加強宮縮,10,加強子宮收縮的方法,溫肥皂水灌腸我院沒用過 禁忌：PROM 陰道流血 胎頭未銜接 胎位異常 瘢痕子宮 宮縮強估計短時間內分娩 嚴重心臟病人工破膜-優(yōu)勢？風險？時機？ 胎頭直接壓迫下段及宮頸內口引起反射性宮縮&了解羊水性狀 臍帶脫垂、羊水栓塞、出血及感染如何預防？ 宮頸Bishop評分7分/宮口3cm、銜接、產程緩慢縮宮素前列腺素,11,生理性縮復環(huán)痙攣性狹窄環(huán)病理性縮復環(huán),位置隨宮縮而上升子宮破裂的先兆,12,13,子宮收縮過強的不良影響,產程 急產 產程延長或停滯產婦 軟產道裂傷 子宮破裂 羊水栓塞 手術產 胎盤嵌頓 產后出血 產褥感染 胎兒 胎兒宮內窘迫 死產 新生兒窒息,14,子宮收縮過強的預防,詳細了解有無急產史評估本次有沒有急產風險（經產或既往引產）高危者臨產后慎用縮宮素或其它加強宮縮處理,15,子宮收縮過強的處理,去除加強宮縮的藥物吸氧 左側臥位25%硫酸鎂20ml+5%葡萄糖液20ml靜推（5分鐘）鹽酸哌替啶100mg肌注尋找原因，及時糾正，必要時剖宮產,16,產力產道胎兒精神心理因素,胎兒娩出的通道,骨產道軟產道,17,真骨盆 骨盆入口平面 橫橢圓 前后徑（真結合徑） 斜徑 橫徑 中骨盆平面 縱橢圓 最小平面 前后徑 后矢狀徑 橫徑 骨盆出口平面 兩個不同平面三角形 前后徑 橫徑 前氏狀徑 后矢狀徑,骨產道,18,骨產道異常,形態(tài)異常&徑線過短 狹窄骨盆 pelvic contraction：骨盆經線過短或骨盆形態(tài)異常，使骨盆腔容積小于胎先露部能夠通過的限度，阻礙胎先露部下降，影響產程進展順利，一個/多個徑線/平面 入口平面狹窄（扁平 對角徑11.5，骶恥外徑18，前后徑10） 中骨盆狹窄 （男型/類人猿型 坐骨棘間徑10） 出口平面狹窄（坐骨結節(jié)間徑7.5，后矢狀徑+TO15） 漏斗型骨盆 （骨盆側壁內收 恥骨弓角度小 中骨盆&出口） 均小骨盆 generally contracted pelvis 畸形骨盆（外傷/偏斜骨盆）病史外傷史+視診+米氏菱形窩,第5腰椎棘突 雙側髂后上棘 雙側臀肌交叉點,19,扁平骨盆 骶恥外徑小于18cm，對角徑小于11.5cm均小骨盆 骨盆外測量各經線小于正常值2cm或以上漏斗骨盆 坐骨切跡寬帶小于2橫指 坐骨結節(jié)間徑小于8.0cm，恥骨弓角度小于90度， 坐骨結節(jié)間徑與出口后矢狀徑之和小于15cm,20,臨床表現,骨盆入口平面狹窄銜接受阻初/經產婦入盆時間，腹形，胎位，恥上胎兒部分臨產后胎膜早破 臍帶脫垂 產程 胎方位 梗阻性難產中骨盆平面狹窄銜接正常產程，胎方位（持續(xù)性枕后/橫位），產力，產瘤 梗阻性難產骨盆出口平面狹窄常與中骨盆平面狹窄共存產程，產力，產瘤，梗阻性難產,21,診斷,跨恥征排空膀胱 仰臥 雙腿伸直 一手放在恥骨聯合上方，一手將胎頭向骨盆腔方向推壓胎頭低/平/高于恥骨聯合平面陽性者取雙腿屈曲半臥位 復核是否能確診？骨盆測量監(jiān)測產程及胎方位,22,處理,骨盆入口平面狹窄絕對狹窄（骶恥外徑16cm，入口前后徑8cm） 相對狹窄 BW 產力 胎位 試產時間2-4hr中骨盆平面狹窄骨盆出口平面狹窄骨盆三個平面均狹窄畸形骨盆,胎方位異常 自行/手法糾正,陰道分娩禁忌,23,產道異常軟產道,組成：子宮下段、宮頸、陰道、盆底軟組織軟產道異常（先天發(fā)育/后天疾?。┳訉m下段瘢痕（體部瘢痕？）子宮肌瘤 卵巢腫物宮頸瘢痕 宮頸癌 （HPV感染？）陰道橫隔 陰道縱隔 陰道瘢痕 外陰、陰道尖銳濕疣,24,VBAC vaginal birth after caesarean剖宮產術后經陰道分娩,適應征前次CS指征此次不存在此次未出現新的CS指征前次為子宮下段剖宮產2次CS史、胎兒縱產式無其它子宮瘢痕、無子宮破裂病史、骨盆正常、有急診CS條件,禁忌征前次CS指征本次依然存在既往為古典式/T型切口CS或宮底手術史前次子宮切口愈合不良既往有子宮破裂病史存在妨礙陰道分娩的內科/產科并發(fā)癥無實施急診剖宮產條件,子宮瘢痕狀況不明、雙胎妊娠、過期妊娠、可疑巨大胎兒均不是禁忌！,25,產力產道胎兒精神心理因素,胎兒能否順利通過產道取決于大小、胎位及有無畸形,胎產式 胎先露 胎方位前囟（大）后囟（?。╇p頂徑 枕額徑 枕頦徑 枕下前囟徑,26,27,胎方位異常,Sincipital presentation 胎頭高直位Anterior asynelitism 前不均傾Brow presentation 額先露Face presentation 面先露Breech presentation 臀先露Shoulder presentation 肩先露Compound presentation 復合先露,28,產鉗助產及胎頭吸引術助產處理異常分娩,29,胎方位異常,不能陰道分娩的胎方位 前不均傾 頦后位 高直后位：又稱枕骶位均需剖宮產分娩,30,趙某，女，24歲主因“停經41周，規(guī)則下腹痛7小時” 于2013年12月15日10pm入院平素月經規(guī)律，4/28天，末次月經2013年3月1日預產期2013年12月8日停經35天自測尿妊反（+），無明顯早孕反應孕12周開始產檢，B超核實孕周無誤孕19周時始感胎動，活躍至今。孕25+4周OGTT：5.0-9.8-7.8mmol/L基礎血壓110/70mmHg，孕期增重15Kg，身高160cm,31,既往體健痛經（+），25歲結婚，配偶體健，妊3產02005年、2008年各人工流產一次個人史、家族史無特殊,32,查體,一般情況好，心肺腹查體未見異常產科查體：腹膨隆，宮高38cm，腹圍110cm，胎心150次/分，先露頭，淺入骨盆測量：髂棘間徑25cm，髂嵴間徑28cm，骶恥外徑20cm，恥骨弓90度，坐骨結節(jié)間徑10cm肛查：骨盆側壁無內聚，坐骨棘不突，間徑約10cm，坐骨切跡容3指宮頸前位，消70%，質中，開1cm，先露S-2Bishop評分？還希望了解哪些查體內容？,33,34,輔助檢查,B超：胎兒頭位，雙頂徑9.7cm，腹圍38.3cm，股骨長度7.3cm，羊水深度5.1cm，胎盤位于宮底部胎心監(jiān)護：胎心基線135次/分，中等變異宮縮30秒/2-3分鐘，無胎心減速,35,36,需補充哪些病史？入院診斷？如何選擇分娩方式并向患者交待病情？入院后如何處理？,37,診斷,宮內妊娠41周，妊3產0，頭位臨產,38,2AM 宮頸口消平，開3cm，S-13AM 宮頸口消平，開3cm，S-1，宮頸質中水腫，宮縮間隔5分鐘，持續(xù)30秒處理？,39,4AM 宮頸口開5cm，產瘤3cm，S05AM 宮頸口開9cm，產瘤5cm，S06AM宮頸口開9cm，產瘤7cm，S0處理？如何向患者及家屬交待病情？,40,3pm,10pm,2am,7am,41,7AM宮頸口開9cm，S0中轉剖宮產,42,此患者產程中有哪些異常情況？如何向患者及家屬交待病情？你認為剖宮產可能的原因是什么？,43,初產婦，35歲，孕39周，0：00臨產，10:00自然破膜，宮口開大3cm，16:00宮口開全，18:30低位產鉗助產分娩一男活嬰，出生體重4050g診斷？,44,初產婦，23歲，孕40周，規(guī)律宮縮12小時，陰道內診：宮口開大5cm，S0，大囟在3點，小囟在9點，矢狀縫向后靠近骶岬，盆腔后部空虛診斷？處理？新生兒產瘤位置？,45,經產婦，28歲，2年前足月分娩，因胎兒窘迫行CS，現孕39周，下腹痛5小時入院，待產過程中訴腹痛加劇，現全腹疼痛。查Bp75/45mmHg，P112次/分，弱，R24次/分，全腹壓痛、反跳痛（+），胎頭清楚觸及，未聞及胎心，陰道有鮮血流出診斷？病因？處理？,46,患者女，30歲主因“停經39周，腹痛4小時” 入院平素月經規(guī)律，未規(guī)律產檢，停經7個月時外院超聲檢查提示單活胎，頭位既往體健，G3P1，3年前足月家中分娩，后因難產送往當地醫(yī)院，查宮口開全，胎心消失，穿顱后娩出一男死嬰，體重3100g查體：P92次/分，Bp110/70mmHg，心肺（-），腹膨隆，宮高/腹圍34/98cm，頭位，先露浮，胎心130次/分，宮縮20-30秒/3-4分鐘,47,病例特點進一步檢查,育齡女性，經產婦既往有難產及死產病史規(guī)律宮縮4小時，先露仍高浮,骨盆外測量：髂棘間徑23cm，髂嵴間徑25cm，骶恥外徑16cm，出口橫徑8cm骨盆內測量：入口前后徑8cm 坐骨棘間徑10cm 坐骨切跡容3指跨恥征（+）胎心監(jiān)護CST（-）,48,診斷,宮內妊娠39周，妊3產1，頭位臨產骨盆入口平面狹窄不良孕產史,49,如何處理？,50,王某，女，26歲宮內妊娠39周，孕期平順2014年3月4日開始不規(guī)則腹痛，伴有陰道血性分泌物尚能堅持上班2014年3月5日3am有睡夢中醒來，自覺宮縮4-5分鐘1次，持續(xù)20-30s，每次宮縮伴腰骶部脹痛6am入院，查宮頸近消平，宮口開大1-cm，S-2，髂嵴間徑27cm，髂棘間徑25cm，骶恥外徑19cm，坐骨結節(jié)間徑8cm，胎兒估重3300g，胎心正常是否臨產，臨產時間？有無陰道試產條件？如何處理？,51,8am：宮口開大2cm10am：宮口開大2cm潛伏期持續(xù)時間？有無異常？如何處理？,52,肌注鹽酸哌替啶100mg1pm：產婦入睡3小時后復查宮口開大5cm2pm：宮口開大5cm，S0肌注鹽酸哌替啶的目的及意義？產程進展有無異常？產程圖上有無異常？下一步如何處理？,53,骨盆內測量，除外骨盆異常人工破膜，羊水清亮，胎位ROP破膜后宮縮強度較弱，30-40s/5-6min骨盆內測量的目的及意義？人工破膜的目的及意義？目前存在哪些可能影響陰道分娩的因素？下一步如何處理？,54,因產力不佳，予縮宮素靜點加強宮縮4：30pm：宮口開大9cm，ROP，S+15：20pm：宮口開全，ROP，S+26：20pm：ROP，S+2活躍期時長？有無異常？第二產程開始時間？目前存在何種異常及相應處理方法？,55,配合宮縮手轉胎頭至ROA6：50pm：胎兒娩出，男，出生體重3400g，Apgar評分均10分6：58pm：胎盤自娩，胎盤胎膜組織完整總產程長度？第一、二、三產程時長？最終診斷？8-4-1原則？,56,異常分娩處理示意圖,潛伏期延長,胎頭下降延緩、停滯,宮頸擴張,宮縮乏力(無明顯頭盆不稱),不協調性,協調性,人工破膜縮宮素,有進展,無進展,持續(xù)性枕橫(后)位,徒手轉胎位為枕前位,陰道助產術,經陰道自然分娩,強鎮(zhèn)靜劑,無效伴胎兒窘迫,剖宮術,骨盆明顯狹窄胎位異常(肩先露、足先露、高直后位、前不均傾位、頦后位),巨大胎兒、聯體胎兒、胎兒窘迫（S2，宮口未開全）先兆 子宮破裂,57,謝謝聆聽！,58,鹽酸哌替啶,100mg 肌注 (50mg/支)作用使假臨產宮縮消失協調宮縮（潛伏期協調性宮縮乏力及各種不協調性宮縮乏力）副作用產婦胎兒,使用時機？,59,地西泮,10mg靜推作用松弛宮頸肌纖維而不影響宮體收縮緩解緊張情緒改善子