膽石癥的護理查房

膽石癥的護理查房,普二科,主要內(nèi)容,概述,定義：濕熱濁毒與膽汁互結(jié)成石特點：女性多見，夏柯氏三聯(lián)征西醫(yī)：膽石癥,流行病學,種族與地區(qū)：以北歐、北美國家膽石病發(fā)病率最高，南非地區(qū)黑人發(fā)病率最低。膽石成分中以膽固醇結(jié)石為最多見，占75%90%，而亞洲地區(qū)則以膽色素結(jié)石為多，特別是肝內(nèi)膽管結(jié)石較多。國內(nèi)1985年11342例膽石病調(diào)查表明：膽囊結(jié)石與膽管結(jié)石比為1.51，膽固醇結(jié)石與膽色素結(jié)石之比為1.41。年齡因素：40歲為膽石病典型發(fā)病年齡，小于20歲者少，一般隨年齡增加膽石病發(fā)病率亦增加。,膽石形成的機制,膽汁理化性狀的改變使其中膽色素或膽固醇析出，形成結(jié)石。膽汁淤滯可使膽汁中水分被過多吸收，膽汁過度濃縮，使膽色素濃度增高，膽固醇過飽和等，都可促進膽石形成。細菌感染可使膽道發(fā)生炎性水腫，慢性期的纖維增生，導致膽道壁增厚狹窄甚至閉塞，從而引起膽汁淤滯。炎癥時滲出的細胞或脫落上皮、細菌群蛔蟲殘體及蟲卵等也可作為結(jié)石的核心，促進膽石形成。,膽管結(jié)石及急性膽管炎,膽囊結(jié)石及急性膽囊炎,膽石癥的分類,按部位分,膽固醇結(jié)石,膽色素結(jié)石,混合性結(jié)石,膽石癥的分類-按成分分類,1,2,3,中國膽石癥的特點,膽石類型：混合性色素泥沙樣結(jié)石遠多于膽固醇性結(jié)石 發(fā)病部位：膽管多于膽囊，肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)生率也較高 病因：既往統(tǒng)計膽道蛔蟲癥在膽石形成上起重要作用。近年由于飲食衛(wèi)生及營養(yǎng)水平的不斷提高已有所改變。,臨床表現(xiàn),無癥狀：半數(shù)以上單純性膽囊結(jié)石無癥狀消化不良：腹脹、噯氣、厭油膩腹痛：上腹、右上腹，多為陣發(fā)性，向右肩背部放射黃疸：膽道梗阻寒戰(zhàn)發(fā)熱,膽石癥分類,膽囊結(jié)石膽總管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石,膽囊結(jié)石,有的病人無任何不適感覺，僅在B超體檢時發(fā)現(xiàn)。也有部分病人表現(xiàn)為慢性膽囊炎的癥狀，如飯后上腹飽脹或隱痛，平時有上腹不適及噯氣等消化不良癥癥狀，易誤認為是胃病。有的患者會感右上腹及肝區(qū)隱痛，多為持續(xù)性，可被誤認為是肝炎。 當結(jié)石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管時，則出現(xiàn)典型的膽絞痛發(fā)作。表現(xiàn)為突然發(fā)生的右上腹絞痛，呈陣發(fā)性加劇，同時向右肩或胸背部放射，伴有惡心及嘔吐。,膽囊結(jié)石成因,(1)代謝因素：某些代謝原因造成膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇量增加，當其比例低于113以下時膽固醇便沉淀析出，經(jīng)聚合就形成較大結(jié)石。(2)膽系感染：大量文獻記載，從膽石核心中已培養(yǎng)出傷寒桿菌、鏈球菌、魏氏芽孢桿菌、放線菌等，足見細菌感染在結(jié)石形成上有著重要作用。細菌感染除引起膽囊炎外，其菌落、脫落上皮細胞等可成為結(jié)石的核心，膽囊內(nèi)炎性滲出物的蛋白成分，可成為結(jié)石的支架。 (3)其他：如膽汁的淤滯膽汁pH過低、維生素A缺乏等，也都是結(jié)石形成的原因之一。,膽囊結(jié)石圖片,膽總管結(jié)石,臨床表現(xiàn)及病情的輕、重、危，完全取決于結(jié)石阻塞時的程度和有無膽道感染。發(fā)作時陣發(fā)性上腹部絞痛，寒戰(zhàn)發(fā)熱和黃疸三者并存（夏柯三聯(lián)征），是結(jié)石阻塞繼發(fā)膽道感染的典型表現(xiàn)。 如膽道感染嚴重，并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎時，病情發(fā)展迅速，近半數(shù)病人很快出現(xiàn)煩躁、譫語或嗜睡、昏迷以及血壓下降和酸中毒等感染性休克表現(xiàn)，如不及時治療，常在1-2日內(nèi)甚至數(shù)小時內(nèi)因循環(huán)衰竭而死亡。,肝內(nèi)膽管結(jié)石,癥狀多不典型。以間斷右上腹痛伴發(fā)熱為主要特點。在病程間歇期，可無癥狀，或僅表現(xiàn)為上腹輕度不適。但在急性期，則可出現(xiàn)急性化膿性膽管炎的癥狀，或不同程度的Charcot三聯(lián)征，多數(shù)可能是合并的肝外膽管結(jié)石所造成。其臨床表現(xiàn)主要是急性膽管炎，包括膽道梗阻三聯(lián)癥（疼痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸）、重癥膽管炎的五聯(lián)癥。結(jié)石遍及肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)時可出現(xiàn)膽汁性肝硬化、肝萎縮、肝膿腫等嚴重并發(fā)癥。,膽石癥的臨床表現(xiàn),Charcot三聯(lián)征:中文翻譯為夏柯氏三聯(lián)征,即腹痛,寒顫高熱和黃疸,是膽管結(jié)石合并膽管炎的典型表現(xiàn),寒戰(zhàn)高熱,腹痛,黃疸,Charcot三聯(lián)癥,膽石癥的臨床表現(xiàn),中樞神經(jīng)受抑制的表現(xiàn),腹痛寒戰(zhàn)高熱,黃疸血壓下降,Reynolds瑞羅茨五聯(lián)征,膽管結(jié)石成因,(1)繼發(fā)性膽管結(jié)石：膽囊結(jié)石下移至膽總管，多發(fā)生在結(jié)石性膽囊炎病程長、膽囊管擴張、結(jié)石較小的病例中，其發(fā)生率為14%。 (2)原發(fā)性膽管結(jié)石：可能與膽道感染、膽管狹窄、膽道寄生蟲感染有關(guān)。,肝內(nèi)膽管結(jié)石的超聲表現(xiàn),并發(fā)癥,膽石癥最嚴重的并發(fā)癥是不同嚴重程度的急性膽囊炎，包括壞疽性、氣腫性膽囊炎，膽囊周圍膿腫和穿孔等。慢性結(jié)石性膽囊炎也是膽囊結(jié)石常見的并發(fā)癥。除此之外，膽囊結(jié)石的并發(fā)癥還有胰腺炎、肝膿腫、膽管炎、上行性肝炎、門靜脈炎和膽囊癌等。除了慢性膽囊炎(幾乎每個膽囊結(jié)石患者都合并有慢性膽囊炎)之外，大約20%的膽囊結(jié)石患者會發(fā)生并發(fā)癥，并且隨著年齡增長，發(fā)生并發(fā)癥的發(fā)病率明顯增加。,輔助檢查,血常規(guī)血生化：膽紅素升高、轉(zhuǎn)肽酶升高、肝功異常B超：膽道結(jié)石CT：高密度病灶MRCP(膽道成像）ERCP (經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽管造影）PTC （經(jīng)皮肝穿刺膽道造影）,B超,為最常用的手段，可用于膽囊及肝管病變，能提供腫瘤的大小、范圍，結(jié)石的大小、數(shù)目；還能提示肝動脈與門靜脈的狀態(tài)，提示炎癥與腫瘤對膽管周圍的浸潤情況。B超檢查為無創(chuàng)性，可重復性強，為膽道疾病的首選檢查方法。但B超檢查易受腸內(nèi)積氣影像，亦不能展示膽管樹的全貌。,CT,可提示肝臟形態(tài)、大小的變化，肝內(nèi)外膽管的擴張情況，以判斷有無梗阻及其可能的部位與程度，對于腫瘤阻塞可提示腫瘤的部位、大小和范圍。如用增強平掃，可將膽管影清楚顯示。是膽道系統(tǒng)一種常用的檢查手段，但同樣不能展示膽管樹的全貌。,MRCP (膽道成像）,與CT圖形相近，但可觀察冠狀面的斷層解剖圖像，并可通過圖像合成清晰地展示膽管樹的全貌。用以觀察膽道腫瘤,可以從不同方向顯示血管受累情況，也可以清楚地顯示肝門淋巴結(jié)。,ERCP (經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽管造影）,在腫瘤不全梗阻時，有可能在注入造影劑后獲得一個膽樹的全面圖像；若為腫瘤完全梗阻，則只能顯示梗阻性病變遠端的膽管圖像。在不全梗阻時如加壓注藥，易引起膽管炎發(fā)作。,PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽道造影）,可以清楚顯示梗阻以上膽管系統(tǒng)的全面情況。PTC為一項有創(chuàng)性診斷方式，有可能發(fā)生出血、膽漏等并發(fā)癥。對于梗阻性黃疸患者，造影后可行肝內(nèi)膽管引流，減輕黃疸對肝功能的影響。但在膽道惡性腫瘤中，此項操作仍有爭議。,口服膽囊造影,靜脈膽道造影,正常膽道解剖,鑒別診斷,先天性膽總管擴張胃十二指腸潰瘍穿孔急性胰腺炎腸梗阻細菌性肝膿腫 膽道蛔蟲心絞痛或急性心肌梗死,先天性膽總管擴張癥,先天性膽總管擴張癥以往又稱膽總管先天性囊腫，可發(fā)生在肝內(nèi)外膽管的任何部位，但以遠端多見。幼兒時期即可出現(xiàn)癥狀，75%病例在10歲前得到診斷，女性多于男性。病因可能是先天性發(fā)育異常、胰膽管合流異常、感染。典型的臨床表現(xiàn)是腹痛、腹部腫塊、黃疸。癥狀多在嬰幼兒期出現(xiàn)，呈間歇發(fā)作。B超檢查是早期診斷本病的重要手段。切除囊腫并重建膽汁引流通道是本病的主要治療方法。,細菌性肝膿腫,發(fā)熱、肝區(qū)疼痛，肝大，肝區(qū)叩痛及壓痛白細胞升高，核左移線示右膈肌抬高，活動受限超檢查顯示肝內(nèi)單個或多個液性暗區(qū),治療方法,非手術(shù)療法手術(shù)療法,非手術(shù)療法,適應癥：初次發(fā)作的青年患者；經(jīng)非手術(shù)治療癥狀迅速緩解者；臨床癥狀不典型者；發(fā)病已逾3天，無緊急手術(shù)指征且在非手術(shù)治療下癥狀有消退者。常用方法：主要包括臥床休息、禁飲食或低脂飲食、輸液、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、抗感染解痙止痛和支持對癥處理。有休克應加強抗休克的治療，如吸氧、維持血容量、及時使用升壓藥物等。,體外沖擊波(震波)碎石術(shù)(Extracorporeal shock wave lithotrity，ESWL),利用液電、壓電或磁電產(chǎn)生沖擊波碎石，其療效取決于結(jié)石的性質(zhì)、大小、數(shù)量、鈣化程度及其沖擊波的能量、碎石次數(shù)、膽囊功能等因素膽石經(jīng)擊碎后可自行排出。,中醫(yī)辨證治療,肝膽氣郁：疏肝利膽，健脾和胃，佐以排石柴胡疏肝散肝陰不足：養(yǎng)陰柔肝，疏肝利膽?zhàn)B肝寧膽湯肝膽蘊熱：疏肝清熱，通下利膽大柴胡湯合金鈴子散肝膽濕熱：清熱利濕，通里攻下，疏肝利膽茵陳蒿湯合大柴胡湯膿毒內(nèi)攻：瀉火解毒，養(yǎng)陰利膽茵陳蒿湯合黃連解毒湯,外治,灌腸：大承氣湯加味敷貼：白芷10g，花椒15g，苦楝子50g，蔥白、韭菜兜各20g，白醋50ml針灸：膽俞、中脘、足三里、膽囊穴、陽陵泉,手術(shù)療法,內(nèi)鏡,電子十二指腸鏡纖維膽道鏡電視腹腔鏡,纖維膽道鏡,纖維膽道鏡外型纖細，視野清晰，插入安全，能夠顯示生動的影像，甚至是細微的變化，診斷和治療膽道疾病更加容易, 更加安全, 更加準確。術(shù)中纖維膽道鏡的應用（IOC）經(jīng)T形管竇道纖維膽道鏡檢查（術(shù)后膽道鏡檢查、POC）,電視腹腔鏡,電視腹腔鏡手術(shù)“鑰匙孔”手術(shù)。它是一種新興的微創(chuàng)技術(shù)，是高科技技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)最完美結(jié)合的產(chǎn)物。其近乎完美的安全、微創(chuàng)、實用的特點，徹底的改變了傳統(tǒng)的“開腸破肚”的殘酷手術(shù)方式。具體來說腹腔鏡手術(shù)僅需在腹壁打2-4個0.5-1cm的小孔，置入專用攝像頭及手術(shù)器械，手術(shù)醫(yī)生只需在電視畫面的引導下，直達病灶進行必要的切除或重建。,電子十二指腸鏡,膽總管結(jié)石： 直徑小于1cm的結(jié)石，EST后可自然排出。 直徑小于1-2cm的結(jié)石，采用取石網(wǎng)籃直接取出。 大于2cm的結(jié)石，經(jīng)碎石網(wǎng)籃碎石后排出。急性梗阻化膿性膽管炎：經(jīng)EST和經(jīng)鼻膽管引流能有效地引流出感染性膽汁，迅速降低膽管壓力，控制病情進展，從而達到降低并發(fā)癥和病死率的目的。急性膽源性胰腺炎：特別對重癥類型的急性膽源性胰腺炎，及時行EST減壓和ERBD引流膽汁，可明顯降低死亡率。奧迪氏括約肌痙攣或良性狹窄手術(shù)后膽汁外漏：膽囊切除術(shù)或膽管切開術(shù)后早期發(fā)生膽瘺，如再手術(shù)探查的并發(fā)癥和死亡率均較高，行EST后置入支撐管到達瘺口近端，膽汁外漏一般能在幾天內(nèi)停止，膽管瘺口封閉，可以替代危險性極高的膽管再探查手術(shù)。晚期壺腹周圍癌的減黃：行EST后引流膽汁，緩解黃疸，提高生存質(zhì)量。,手術(shù)適應癥,急性期如出現(xiàn)明顯全身中毒癥狀、腹膜刺激征、黃疸加深者應緊急手術(shù)。對病史長、反復發(fā)作、膽道已有明顯的器質(zhì)性病變者，如結(jié)石性膽囊炎、較大的膽總管結(jié)石及原發(fā)性膽管結(jié)石、有較重癥狀的肝內(nèi)結(jié)石復發(fā)性膽管結(jié)石伴有膽(肝)總管明顯擴張者及膽道感染合并有Oddi括約肌狹窄等，在急性癥狀控制后行擇期手術(shù) 。,手術(shù)方法,膽囊切除術(shù)膽囊造瘺術(shù)膽總管探查引流術(shù)膽腸內(nèi)引流術(shù)肝葉切除術(shù),病例討論,病史簡介,床號：5床姓名：周艷云性別：女年齡： 52歲診斷：1.膽囊炎、膽囊結(jié)石 2.膽囊息肉,病史簡介,患者大約3年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，呈間斷性脹痛，可放射至腰背部，無畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉、解黑便等癥，疼痛發(fā)作時在當?shù)蒯t(yī)院治療，疼痛可緩解，曾行B超示膽囊結(jié)石，現(xiàn)特來我院求治，門診以“膽石癥”收住我科。 起病來患者精神可，飲食欠佳，二便正常。既往史：高血壓病史5年，口服利血平（頑固性低血壓）否認糖尿病史。,病史簡介,入院查體：T 36.6，P 66 ，R 20 BP150/80mmHg影像學檢查B超示：協(xié)和醫(yī)院彩超示膽囊多發(fā)結(jié)石，膽囊息肉。實驗室檢查血生化：見下頁。,血生化,輔助檢查,實驗室檢查：血生化B超：,治療方案,手術(shù)治療：膽囊切除術(shù)（最佳選擇） 1.適應證：膽囊結(jié)石反復發(fā)作，有臨床癥狀嵌頓在膽囊頸部或膽囊管處，可致急性發(fā)作膽囊炎或膽囊壞疽穿孔慢性膽囊炎可使膽囊萎縮，膽囊無功能，長期炎癥刺激還可導致膽囊癌結(jié)石充滿膽囊，膽囊已無功能,腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)點,1、檢查范圍廣泛，不容易遺漏疾病，腹腔鏡可以隨意對腹腔各個臟器進行觀察和探查，幾乎可以觀察到腹腔內(nèi)所有的漿膜面的病變和組織異常。2、定位、定性檢查準確，腹腔鏡發(fā)現(xiàn)的異常病理解剖改變，無須開腹，隨時可以收集活體標本或腹腔的異常體液及病變組織，進行追索檢查和病理學診斷。3、消毒嚴密，不容易引起感染。4、使用腹腔鏡進行治療是，只需在腹壁追加1-2個孔就可以進行手術(shù)。5、檢查前不須要特殊準備，檢查后不須要進行特別處理就可以正常工作和生活。二、患者手術(shù)后恢復快 腹腔鏡手術(shù)是在密閉的腹腔內(nèi)進行的，受到的干擾很小。對腹腔及腸道和其他臟器的干擾也小。因此，對患者的造成的創(chuàng)傷也很小，一般手術(shù)后當日或者次日即可排氣。三、患者住院日數(shù)減少 接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者術(shù)后住院3-5天四、腹壁美容效果和腹腔粘連少 腹腔鏡手術(shù)僅在臍孔及下腹部做5-10mm的穿刺，沒有長長的疤痕，不影響美觀。更重要的是術(shù)后患者腹腔粘連極少發(fā)生。五、腹腔鏡膽囊切除術(shù)采用綜合措施明顯減輕患者痛苦。隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的廣泛開展，禁忌癥的范圍已逐漸縮小，手術(shù)并發(fā)癥也逐漸減少，總體上腹腔鏡膽囊切除術(shù)有取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)的發(fā)展趨勢。但腹腔鏡膽囊切除術(shù)自身存在的缺陷，比如缺乏手的觸覺、肉眼立體視覺和手的靈活性等手術(shù)關(guān)鍵措施，決定了腹腔鏡膽囊切除術(shù)不能完全替代傳統(tǒng)的開腹手術(shù)。,9-16在全麻下行LC術(shù)，術(shù)后安返病房，T36.5 P68 BP152/87 SPO2100行一級護理，行床邊心電監(jiān)護，吸氧2L/min，留置尿管一根固定于床邊。繼續(xù)抗炎補液止血等對癥治療。9-17術(shù)后第一天，停一級護理，行二級護理，停心電監(jiān)護O2，拔尿管，患者訴切口疼痛，無發(fā)熱，惡心，嘔吐，腹脹，腹痛等不適，切口敷料干燥。指導患者早期下床活動，促進腸蠕動。9-18患者腸蠕動恢復，指導進流質(zhì)飲食。,術(shù)前護理,護理診斷疼痛 與膽囊結(jié)石突然嵌頓、胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān)焦慮 與環(huán)境陌生，復雜的檢查及擔心疾病預后有關(guān),疼痛 與膽囊結(jié)石突然嵌頓、胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān),標目：患者疼痛減輕或得到控制措施：協(xié)助患者取舒適體位，指導其有節(jié)律的深呼吸禁食、胃腸減壓，減輕腹脹和腹痛觀察疼痛的程度、性質(zhì)，及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥，觀察鎮(zhèn)痛效果控制感染，遵醫(yī)囑及時合理應用抗菌藥評價：患者主訴疼痛減少，腹痛程度減輕,目標：減輕患者的思想顧慮，使患者情緒穩(wěn)定。措施： 多與病人溝通，有針對性的進行心理疏導 介紹病區(qū)環(huán)境及床位醫(yī)生及護士，消除對環(huán)境的陌生感 幫助同病室患者之間建立良好的關(guān)系 與家屬充分溝通講解手術(shù)可能取得的效果，介紹成功案例，消除患者的緊張心理評價 患者焦慮心理減輕，能積極配合治療護理,焦慮 與環(huán)境陌生及擔心疾病預后有關(guān),術(shù)后護理,護理診斷潛在并發(fā)癥 出血、感染、膽瘺、胰瘺、多器官功能障礙或衰竭舒適的改變 與切口疼痛以及尿管的放置有關(guān)自理能力下降 與術(shù)后臥床、切口疼痛等有關(guān)有皮膚完整性受損的危險 與術(shù)后長期臥床有關(guān)知識缺乏 缺乏疾病防治及康復相關(guān)知識焦慮 與罹患疾病、擔心預后及住院費用高有關(guān),潛在并發(fā)癥：出血、感染、膽瘺、胰瘺、多器官功能障礙或衰竭,目標：能及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥措施： 加強病情觀察:包括神志、生命體征、尿量、腹部體征及引流液的量、顏色和性質(zhì) 加強腹部切口及尿管的護理 及時查看各輔助檢查：血常規(guī)、生化值、淀粉 酶等 加強營養(yǎng)支持 及時傾聽患者主訴評價：患者未出現(xiàn)并發(fā)癥，恢復良好,舒適的改變 與切口疼痛以及尿管的放置有關(guān),目標：病人術(shù)后不適程度減輕，得到 較好休息措施： 提供適宜的環(huán)境 禁食，及指導病人深呼吸放松 遵醫(yī)囑給予消炎利膽、解 痙止痛的治療 做好切口及尿管的護理，術(shù)后第二天拔除尿管 鼓勵患者表達自己的想法，盡可能的滿足患者合理需求，鼓勵早期下床活動 評價：患