無創(chuàng)通氣

無創(chuàng)正壓通氣,1,無創(chuàng)通氣的概念,無創(chuàng)通氣（noninvasive ventilation）：是指未經(jīng)氣管插管和氣管切開進行的機械通氣。,無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）以鼻罩或面罩的形式連接呼吸機，在上呼吸道加以正壓來改善肺泡通氣。,無創(chuàng)負壓通氣（NINPV）體外連接能產(chǎn)生負壓的裝置，以負壓來引起胸廓的運動，模擬正常生理的呼吸方式。,2,無創(chuàng)通氣的發(fā)展歷程,1832年 約翰達爾齊爾（John Dalziel) 提出設(shè)想-密封箱1928年 德林克 （Drinker) 第一臺有臨床價值的電動鐵肺1940s 由于北歐流行脊髓灰質(zhì)炎，負壓通氣大量使用1952年 拉森(Lassen)證明正壓通氣更有效1970s 鼻(面)罩正壓通氣1989年 BiPAP（雙相氣道正壓)呼吸機1989年 Meduri等報道經(jīng)面罩無創(chuàng)通氣成功治療急性呼吸衰竭2001年 中華呼吸學會正式啟動全國多中心無創(chuàng)通氣臨床研究,3,無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣的區(qū)別,4,無創(chuàng)通氣的優(yōu)點,無需插管，避免相應(yīng)的并發(fā)癥,誤吸氣道出血損傷牙齒、咽部或食道等氣管周圍組織損害氣道自我清潔功能易導致聲音嘶啞、咽喉腫痛,痛苦少，病人較容易耐受避免和減少鎮(zhèn)靜藥用量維持氣道防御、說話和吞咽功能避免院內(nèi)感染的危險性,5,NPPV的不足,需要病人清醒配合不利于氣道分泌物的引流不能完全替代氣管插管/氣管切開，漏氣幾乎 不可避免，通氣效果不十分確切NPPV相關(guān)并發(fā)癥,6,無創(chuàng)通氣臨床主要應(yīng)用于意識狀態(tài)較好的輕、中度的呼吸衰竭，或自主呼吸功能有所恢復(fù)、從有創(chuàng)通氣撤離的呼吸衰竭患者，而有意識障礙、有并發(fā)癥或多器官功能損害的嚴重呼吸衰竭應(yīng)選擇有創(chuàng)通氣。 NPPV與IMV各自具有不同的適應(yīng)證和臨床地位，兩者相互補充，而不是相互替代。,7,無創(chuàng)正壓通氣的主要目的（急性）,減少插管需要減輕呼吸肌負荷（RR，心率 ，舒適 ）改善通氣/氧合穩(wěn)定血流動力學縮短ICU停留/住院時間減少死亡率,8,應(yīng)用NPPV的患者條件,患者清醒能合作血流動力學穩(wěn)定較好的咳痰能力和自主呼吸能力不需氣管插管保護(無誤吸、嚴重消化道出血、氣道分泌物過多且排痰困難)無影響使用鼻(面)罩的面部創(chuàng)傷能夠耐受鼻(面)罩,9,應(yīng)用NPPV的適應(yīng)證,急性呼吸衰竭,COPD急性發(fā)作,穩(wěn)定期COPD伴有CO2潴留,術(shù)后呼吸衰竭,混合性睡眠呼吸暫停/低通氣,呼吸康復(fù)治療,胸廓畸形,呼吸肌肉衰竭/疲勞,NPPV,進行性神經(jīng)肌肉病導致呼吸衰竭,輔助脫機（拔管后序貫治療）或拔管失敗,10,NPPV在急性呼衰中的應(yīng)用指征,臨床表現(xiàn)中重度呼吸困難或呼吸困難程度較平時嚴重。RR24次/分，動用輔助呼吸肌肉。胸腹矛盾運動,血氣表現(xiàn)PH7.35PaCO250mmHg PaO2 60mmHg,11,NPPV絕對禁忌證,心跳或呼吸停止合并其他重要器官功能衰竭嚴重腦病 ( 如：GCS10 )嚴重上消化道出血血流動力學不穩(wěn)定或嚴重心律失常氣道防御保護性機制喪失或失去自潔能力誤吸可能性高面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形不合作,12,NPPV相對禁忌證,氣道分泌物多或排痰障礙嚴重低氧血癥(PaO245mmHg)或嚴重酸中毒(pH50%）和更高的流速需求。,14,BiPAP Vision呼吸機,數(shù)字式自動追蹤靈敏度Digital Auto-Trak Sensitivity,最高壓力40cmH2O最大流速240L/min最大漏氣補償60LPM具有智能觸發(fā)及漏氣補償功能實時圖形顯示：P、V、F氧濃度精確可調(diào)，監(jiān)測、報警相對完善可不斷升級,15,NPPV通氣模式,呼吸模式：CPAP只提供恒定的壓力，常用于阻塞性睡眠呼吸暫停的病人。BiPAP ( PSV+PEEP ) IPAP（Inspiratory Positive Airway Pressure）與PS類似EPAP（Expiratory Positive Airway Pressure）與PEEP類似IPAP-EPAP=PS,16,BiPAP呼吸機的通氣模式,S：自主呼吸模式T：時間控制模式S/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式,17,S模式（又稱自主觸發(fā)模式或同步模式），就是人通過自己的自主呼吸來控制機器的工作（吸氣時機器提供吸氣壓，呼氣時機器提供呼氣壓），機器的工作頻率完全由患者自己的呼吸控制，此模式主要適用于具備良好的呼吸觸發(fā)能力的患者。T模式（又稱被動模式或時間控制模式），就是機器根據(jù)設(shè)定的參數(shù)控制人的呼吸，人只能被動的跟隨機器的工作。此模式主要適用于呼吸觸發(fā)能力微弱的患者。S/T 模式，就是但患者的呼吸頻率高于機器的設(shè)定值時，機器工作在S模式；當患者的呼吸頻率低于機器的設(shè)定值時，機器工作在 T 模式。,18,BiPAP呼吸機的常用參數(shù),IPAP 吸氣相氣道正壓EPAP 呼氣相氣道正壓BPM/RR 后備通氣頻率Ti 后備吸氣時間Rise Time 壓力上升時間,19,NPPV基本操作程序,20,一、病人的宣教意義：消除恐懼，爭取配合，提高依從性，也有利于提高患者的應(yīng)急能力。內(nèi)容：講述治療的目的（緩解癥狀、幫助康復(fù)）和必要性，可能出現(xiàn)的不適感，封閉口唇，放松呼吸，緊急狀況下如咳痰、嘔吐時的拆除方法，注意咳痰及漏氣，及時與醫(yī)務(wù)人員溝通等。,21,二、選擇合適的鼻/面罩急性呼衰時首先考慮使用面罩，病情穩(wěn)定后（一般在24小時后）可換用鼻罩通氣以增強耐受性。應(yīng)盡量試用多種類型的鼻/面罩，直到滿意為止。 鼻罩用于意識清楚，能緊閉嘴唇的病人。較少產(chǎn)生憋悶感，病人容易接受和配合。死腔量較?。?0ml左右）。,22,一次性PVC鼻罩,普通硅膠鼻罩,23,（口鼻）面罩,用于不能很好配合，口腔漏氣較多的病人。通氣效果可靠但容易導致胃腸脹氣，也使排痰、進食、語言交流困難。死腔量較大（100ml左右）。,24,頭帶、頭帽,多次性頭帶,藍帽,下頜帶,一次性頭帶,25,三、連接病人取半臥位。在接呼吸機之前，先把鼻/面罩用手固定于病人面部，接呼吸機后觀察數(shù)分鐘待病人適應(yīng)后再以頭帶固定，以避免連接時過大的氣流沖擊病人面部引起病人不適。連接頭帶時分清正反、上下方向，先松松連接，在擺正鼻/面罩位置后收緊頭帶。保證鼻/面罩的縱軸與面部平行。,26,四、設(shè)置通氣參數(shù)通氣壓力以低水平開始為宜，以BiPAP為例，IPAP從8cmH2O左右，EPAP從4cmH2O開始，經(jīng)過1020分鐘適應(yīng)過程，再逐漸提高壓力水平直至得到滿意的通氣效果。氧濃度：低流量氧3LPM起，高壓氧25-30%起，一般不超過50-60%。根據(jù)臨床表現(xiàn)和血氣分析結(jié)果隨時調(diào)整參數(shù)設(shè)置。,27,BiPAP模式參數(shù)設(shè)置常用參考值,參數(shù) 常用值IPAP/潮氣量 1025cmH2O/715ml/kgEPAP 35cmH2O（型呼衰時用412） 后備頻率（T模式） 1020次/min吸氣時間 0.81.2s,28,五、密切監(jiān)測一般生命體征監(jiān)測：一般狀態(tài)、神志等。呼吸系統(tǒng)癥狀和體征：呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動度、輔助呼吸肌活動、呼吸音、人機同步性等。循環(huán)指標：心率、血壓等。呼吸機通氣參數(shù)：潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量等。血氧飽和度（SaO2)和動脈血氣分析：PH、PaCO2、PaO2、氧合指數(shù)等。不良反應(yīng)：呼吸困難加重、胃脹氣、誤吸、罩壓迫、口咽干燥、鼻梁皮膚損傷、排痰障礙、不耐受、睡眠性上氣道阻塞等。,29,療程,NPPV開始后24小時之內(nèi)或急性呼衰病情得到改善前，如病人能耐受，應(yīng)盡可能持續(xù)進行，當癥狀緩解、病情穩(wěn)定后可逐漸減少每日通氣時間（24h/次，34次/日），一般先減少日間、再減少夜間通氣時間。,30,療效判斷,治療有效臨床表現(xiàn)：氣促改善、輔助呼吸肌肉動用減輕和反常呼吸消失、呼吸頻率減慢、SaO2增加、心率減慢等。血氣分析：治療12h后PaCO2下降16%，PH7.30，PaO240mmHg。,Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001; 163: 283-291,31,治療失敗NPPV治療12h后病人臨床表現(xiàn)、血氣分析結(jié)果無明顯改善甚至更加惡化，出現(xiàn)如通氣量過低，痰液嚴重潴留，病人極不配合，氣胸，誤吸，意識狀況惡化等。,32,臨床常見問題及處理,33,漏氣是無創(chuàng)通氣時最重要的問題！漏氣容易導致通氣效率下降人機不同步鼻充血口咽干燥,一.漏氣,34,漏氣的處理,鼻罩改面罩或加用下頜帶頭帶固定松緊適度（以鼻翼處能插入一手指為限）調(diào)整鼻/面罩的大小、位置防止面頰塌陷（佩戴假牙等）,35,二、人機不同步,防止漏氣的發(fā)生使用同步觸發(fā)性能較好的呼吸機（如VISION、ESPRIT、PB840等）先用人工呼吸氣囊輔助呼吸，待呼吸平穩(wěn)后再連接呼吸機,36,三、病人不耐受,治療前耐心宣教，消除恐懼心理。起始參數(shù)設(shè)置不宜過高，逐步增加壓力水平。提高治療過程的舒適性（防止漏氣、面罩壓迫過緊和人機不協(xié)調(diào)，盡量使用鼻罩）。初始通氣24h內(nèi)盡量安排專人看護。病情允許時間斷休息。,37,四、面部皮膚損傷,選選擇更舒適的鼻/面罩硅膠材質(zhì)組織相容性好，可塑性強，吻合好。帶額墊，減輕對鼻梁部的壓力。避免鼻/面罩壓迫過緊（BiPAP 呼吸機有漏氣補償功能，不要求鼻/面罩佩帶很緊）使用薄型膚貼保護面部病情允許時間斷休息,38,五、胃腸脹氣,原因正壓通氣（25cmH2O時有可能超過食道賁門的壓力），吞咽動作，賁門括約肌張力下降。保證療效前提下盡量選用低水平通氣壓力留置胃管進行胃腸減壓，但取下鼻/面罩時注意不要將胃管拔出,39,六、排痰障礙,長時間無創(chuàng)通氣、面罩通氣和嗜睡的病人易發(fā)生。間歇鼓勵患者主動咳嗽排痰加強翻身拍背和氣道濕化必要時暫停通氣，經(jīng)口、鼻吸痰并刺激咳嗽。,40,七、誤