質子泵抑制劑臨床應用分析

質子泵抑制劑臨床應用分析,1,主要內(nèi)容,2,3,概 念,質子泵抑制劑（proton pump inhibitor， PPI）為通過特異性地作用于胃黏膜壁細胞，降低細胞中H+/K+-ATP酶的活性，從而抑制胃酸分泌的一類藥物。是一類苯并咪唑類弱堿性藥物，臨床上主要用于胃酸相關性疾病的治療。,作用機理,胃壁細胞泌酸有3 個環(huán)節(jié):組胺、乙酰膽堿和胃泌素與各自位于胃壁細胞膜上的受體結合，引起壁細胞內(nèi)ATP轉化為 cAMP和使細胞內(nèi)的游離Ca2+增高；胃壁細胞內(nèi)在cAMP或Ca2+的介導下生成H+；存在于壁細胞分泌小管和囊泡內(nèi)的H+-K+-ATP酶(質子泵或酸泵)將H+從壁細胞轉移到胃腔，與從胃腔進入壁細胞內(nèi)的K+離子交換。 PPI作用于泌酸過程的最后環(huán)節(jié)。其吸收入血達到胃壁細胞的分泌小管后，在酸性環(huán)境下轉變?yōu)榛铙w，作用于質子泵，使其失去活性，導致壁細胞內(nèi)的H+不能轉移到胃腔而使胃酸分泌減少。,4,全球已上市產(chǎn)品,5,作用特點,與H2受體拮抗劑相比,6,作用特點,PPI分類及不同PPI之間的對比,7,作用特點,PPI分類及不同PPI之間的對比,8,作用特點,各種PPI，服用標準劑量的第5天，維持胃內(nèi)pH4.0的時間,9,作用特點,不同PPI藥動學參數(shù)的對比,10,臨床適應癥,酸相關性消化不良消化性潰瘍胃食管反流病卓艾氏綜合征上消化道出血預防應激性潰瘍出血,不同疾病需求的最適pH和維持時間,11,12,病歷抽樣,1. 病歷抽樣： 2013年本院使用注射用PPI的出院患者共計9865例，按照出院日期的先后順序依次編號，采用等距隨機抽樣的方法，隨機抽取2013年度使用注射用PPI的住院患者病歷200份。2. 統(tǒng)計信息：患者性別、年齡、住院科室、適應癥、用藥品種、療程， PPI的名稱、規(guī)格、單價、用藥金額等信息。3.評價依據(jù)：“藥品說明書”，“潰瘍出血患者處理指南”、“反流性食管炎和消化性潰瘍應用注射用質子泵抑制劑治療指南”等相關指南、文獻。,13,PPI使用數(shù)據(jù),14,PPI使用數(shù)據(jù)結論,1.泮托拉唑（40mg）序號比值為1.5，日治療費用相對較低，患者經(jīng)濟上易于接受，泮托拉唑與其他藥物伍用時，具有藥物相互作用少的優(yōu)點，其DDDs排序第2位，說明其合理用藥的經(jīng)濟性未在本院得以充分體現(xiàn)。2.奧美拉唑序號比值為1.0，DDDs排序第1位，臨床選用該藥較為普遍，與泮托拉唑相比，其經(jīng)濟性稍差。,15,PPI使用數(shù)據(jù)結論,3. 蘭索拉唑日均費用最高，DDDs排序第3位，臨床應關注其用藥的合理性。4. 埃索美拉唑鈉是奧美拉唑的異構體，抑酸活性強，而日均費用相對較高。,16,科室使用PPI分布數(shù)據(jù),17,PPI用藥指征,18,PPI用藥病例數(shù),19,手術預防應激潰瘍使用PPI原則,1.一般手術術后（無術后禁食），不是預防應激性潰瘍（stress ulcer, SU）的高危因素，不建議術后預防性使用注射用PPI。 2.重大手術（如胸腹部復雜、困難大手術，臟器移植術，顱腦手術等各種嚴重創(chuàng)傷手術）估計術后有并發(fā)SU可能者，可在術前一周內(nèi)應用PPI口服制劑，以提高胃pH值，術前不建議使用注射用PPI。,20,手術預防應激潰瘍使用PPI原則,3. 重大手術術后禁食期間可使用注射用PPI預防SU的發(fā)生，患者可以耐受腸道營養(yǎng)時即應停用注射用PPI，繼續(xù)使用不合理。SU的發(fā)生大多數(shù)集中在原發(fā)病產(chǎn)生的35d內(nèi)，少數(shù)可延至2周。預防SU，鼓勵早期進食，以中和胃酸，增強胃粘膜屏障功能。,21,實例分析,本院普外科病區(qū)1例胃癌擇期手術患者，術前使用注射用奧美拉唑40mg,qd,連用5天，術后繼續(xù)使用14天，用量為40mg，bid，共應用19天至出院才停藥（患者術后第6天流質飲食，臨床癥狀好轉）。該患者術前使用注射用PPI，用藥選擇不合理，且用藥時間過長。,22,實例分析,骨科1例患者行脛腓骨骨折切開復位內(nèi)固定術；另1例患者行左鎖骨骨折切開復位內(nèi)固定術，2患者均分別于術后使用奧美拉唑注射劑，40mg，bid，前者使用5天，后者使用6天。兩患者均無使用注射用PPI指征。,23,腫瘤患者預防化療嘔吐使用PPI原則,根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）止吐臨床實踐指南(2011年第2版)，在作高致吐風險靜脈化療前，如使用順鉑、環(huán)磷酰胺等高致吐性化療方案時，推薦5-HT3（5-羥色胺3）受體拮抗劑、地塞米松、神經(jīng)激肽（NK-1）受體拮抗劑聯(lián)合止吐治療。在三藥聯(lián)合基礎上，可根據(jù)患者實際情況于化療第14天，合用鎮(zhèn)靜劑勞拉西泮(氯羥安定)、H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑。,24,實例分析,腫瘤科1例胃癌術后患者，行FOLFOX6(5-FU+奧沙利鉑1日方案)化療，患者化療反應輕微，化療之日起給予注射用泮托拉唑40mg ,bid,連用6天，用藥時間過長。,25,高危重癥患者預防使用PPI原則,高危重癥患者（如顱腦損傷、腦出血、大面積腦梗、嚴重感染、大面積燒傷、重度黃疸、嚴重創(chuàng)傷等）應在疾病發(fā)生后即應用注射用PPI，使胃內(nèi)pH值迅速上升至4以上。,26,高危重癥患者預防使用PPI原則,高危重癥患者可出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌和消化系統(tǒng)功能的紊亂，使維持胃、十二指腸黏膜完整性的攻擊因子和保護因子之間平衡破壞，導致廣泛性黏膜病變，形成潰瘍，此是引起SU的高危因素，需及時使用注射用PPI。有報道重癥顱腦損傷并發(fā)SU的發(fā)生率高達16%47%，應激性潰瘍出血對患者危害大，病死率高，應及早靜脈給予質子泵抑制劑。,27,高危重癥患者預防使用PPI原則,高危重癥患者解除高危因素或可以耐受腸道營養(yǎng)即應停用注射用PPI，繼續(xù)長時間使用不合理。非大面積腦梗塞患者，未禁食情況下，不是預防應激性潰瘍的高危因素，不建議預防性使用注射用質子泵抑制劑。所抽查的重癥醫(yī)學科、神經(jīng)內(nèi)科和急診科病歷，部分使用注射用PPI的患者在疾病轉歸時未及時停藥，用藥時間過長。,28,預防非甾體抗炎藥或激素相關性胃炎,對于非甾體抗炎藥或激素引起的胃炎和胃部不適癥狀，可口服PPI制劑，一般無使用注射用PPI指征，只有在應用大劑量皮質醇（劑量相當于250mg/d以上的氫化可的松）時才考慮使用注射用PPI。,29,預防非甾體抗炎藥或激素相關性胃炎,神經(jīng)內(nèi)科1例腦梗塞患者，神智清，精神可，未禁食，口服拜阿司匹林100mg，qd，抗血小板聚集，因感胃部不適，預防性應用注射用奧美拉唑12天，不合理，可應用PPI口服制劑。 風濕科1例類風濕性關節(jié)炎患者，口服潑尼松20mg，qd，即使用注射用PPI，不合理。,30,無用藥指征,注射用PPI預防用藥無指征，病程記錄中沒有記錄用藥原因，且用藥時間偏長。個別病例診斷與適應癥完全不符。比如：1病例診斷脂肪肝，1病例診斷甲狀腺功能亢進，病程記錄中均未有患者胃部不適的記錄，使用注射用PPI，療程均達7天以上。,31,溶媒選擇不合理,處方1：泮托拉唑40mg+5%葡萄糖注射液100ml 處方2：蘭索拉唑30mg+0.9%氯化鈉注射液250ml 分析：前者溶媒選擇不合適，泮托拉唑在pH 值較高的0.9% 氯化鈉注射液比在5%葡萄糖輸液中更為穩(wěn)定；后者溶媒量過大，稀釋濃度低，滴注時間長，療效下降。泮托拉唑說明書規(guī)定：30mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中稀釋后供靜脈滴注。 奧美拉唑80mg+ 0.9%氯化鈉注射液20ml，持續(xù)泵入4h，用于消化道出血?藥物的穩(wěn)定性？,32,分 析,1. 本院使用注射用PPI存在的不合理用藥現(xiàn)象較為普遍，比較突出的是手術患者用藥預防SU，所分析的71例手術預防用藥的患者，48例患者存在無預防用藥指征或用藥療程偏長的問題（大多在2周左右，有的甚至大于3周），不合理用藥占比67.60%。,33,分 析,2.另一比較突出的不合理用藥是對于預防非甾體抗炎藥和激素類藥物引起的胃炎和胃部不適，選擇注射用PPI，而不選擇PPI口服制劑。還有部分內(nèi)科病例無明確的注射用PPI用藥指征。3.抽查的200份使用注射用PPI病歷，不合理使用注射用PPI的病歷達到92份，占46%。,34,安全性評價,長期大劑量使用PPI可能導致多種風險長期應用PPI（2個月以上），特別是大劑量（標準劑量加倍），使得胃內(nèi)長期處于少酸或無酸狀態(tài)，可能帶來諸多風險。如自發(fā)性腹膜炎，骨質疏松，骨折，肺炎，艱難梭菌及其他腸道感染，維生素B12缺失，低鎂血癥，抑制鐵吸收，腫瘤形成，骨骼肌和心肌的不良反應等。,35,FDA對PPI風險預警,2010月5月，F(xiàn)DA發(fā)布信息稱， PPI可能增加髖骨、腕骨、脊骨骨折風險，主要出現(xiàn)在使用PPI至少一年或使用高劑量PPI的50歲以上的患者中。2011年5月，F(xiàn)DA向公眾發(fā)布信息，長期使用PPI可導致血液中鎂含量降低，引起低鎂血癥。,36,FDA對PPIs風險預警,2011月12月，F(xiàn)DA發(fā)布稱在使用PPI期間靜脈注射甲氨喋呤可能導致血清甲氨喋呤水平升高而增加毒性。2012年2月，F(xiàn)DA對PPI發(fā)出警示，PPI可能增加艱難梭菌相關性腹瀉的風險。,37,藥物相互作用,1.氯吡格雷，PPI可降低氯吡格雷的藥效，進而引發(fā)心血管不良事件的發(fā)生。2.他汀類藥物，PPI可增加他汀類藥物的血藥濃度，繼而可能導致嚴重不良反應。3.胃酸促進吸收的藥物，如鐵劑、地高辛，PPI可能會降低其療效。4.經(jīng)肝藥酶代謝的藥物，如華法林、地西泮等，PPI會延長這些藥物的半衰期，導致藥效增強。,38,PPI口服制劑的用法,PPI空腹服用，吸收快，生