消化道出血的護(hù)理

上消化道出血病人的護(hù)理,王一曼,1,內(nèi)容,概念病因（最常見病因）臨床表現(xiàn)診斷思路治療護(hù)理,2,概念,上消化道出血：屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍 。上消化道大出血：指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000或循環(huán)血容量的,3,部位與范圍,4,病因,食管疾病胃、十二指腸疾病肝、膽道疾病胰腺疾病全身性疾病,5,食管疾病,食管曲張靜脈破裂食管炎食管潰瘍食管癌賁門黏膜撕裂綜合征,6,胃、十二指腸疾病,急性糜爛性胃炎消化性潰瘍胃癌胃動脈硬化胃血管發(fā)育不良,7,肝、膽道疾病,肝臟及膽道疾病引起的出血，大量出血液流入十二指腸，造成嘔血或便血。如：肝癌，肝膿腫或肝動脈瘤破裂出血，膽囊，膽道結(jié)石，膽道寄生蟲，膽囊癌，膽管癌及壺腹癌均可引起出血。,8,胰腺疾病,胰腺疾?。杭币认傺缀喜⒛撃[破裂出血、胰腺癌性,9,全身性疾病,血管性疾?。哼^敏性紫癜、動脈粥樣硬化血液疾病：白血病、再障、ITP（免疫性血小板 減少性紫癜)尿毒癥結(jié)締組織?。篠LE(系統(tǒng)性紅斑狼瘡）急性感染應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷：嚴(yán)重感染、休克、手術(shù)、外傷、燒傷、腦血管意外等急性傳染?。毫餍行猿鲅獰帷⒈l(fā)性肝炎,10,最常見的病因,消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎食管胃底靜脈曲張破裂胃癌,11,臨床表現(xiàn),嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱血象,12,臨床表現(xiàn),嘔血、黑便 1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn) 2、上消化道出血均有黑便，但不一定有嘔血，取決于出血部位、量及速度。 3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊 4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別,13,臨床表現(xiàn),失血性周圍循環(huán)衰竭 1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn) 2、程度隨出血量多少而異 3、表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降、收縮壓在80mmhg一下，呈休克狀態(tài)； 4、老年人死亡率高,14,臨床表現(xiàn),氮質(zhì)血癥（血中尿毒，肌酐，尿酸等非蛋白氮含量顯著升高） 1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥 2、出血后數(shù)小時血尿酸氮開始上升，24-48小時達(dá)高峰，3-4天后恢復(fù)正常。 3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。,15,臨床表現(xiàn),發(fā)熱 1、大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38，可持續(xù)3-5天； 2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高 3、若發(fā)熱超過39，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。,16,臨床表現(xiàn),血象 1、失血性貧血，正細(xì)胞正色素性 2、出血3-4小時以上才出現(xiàn)貧血； 3、出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止； 4、出血后2-5小時，白細(xì)胞可達(dá)10-20*109/L；血止后2-3天恢復(fù)正常：,17,診斷思路,是上消化道出血嗎？ 出了多少血？ 出血停止嗎？ 什么原因引起的出血？,18,診斷,一、排除消化道以外的出血因素 1、排除來自呼吸道出血：大量咯血時，可吞咽入消化道，而引起嘔血或黑便 2、排除口鼻、咽喉部出血：注意病史詢問和局部檢查 3、排除進(jìn)食引起黑便：如動物血，炭粉、含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物、綠葉蔬菜等二、早期識別上消出血，及時進(jìn)行直腸指診,19,與下消化道出血鑒別,鑒別要點(diǎn) 上消化道出血 既往史 多曾有潰瘍病 肝膽疾患病史或 有嘔血史 出血先兆 上腹部悶脹，疼 痛或絞痛，惡心 出血方式 嘔血伴柏油樣便便血特點(diǎn) 柏油樣便，稠或 成形，無血塊。,下消化道出血 多有下腹部疼痛及 排便異常病史 或便血史 中、下腹不適或下 墜，欲排大便 便血，無嘔血 暗紅或鮮紅，稀， 不成形，大量出血時可 血塊,20,失血量估計(jì),大便潛血陽性（）：出血量 5ml 黑便： 出血量50ml 嘔血： 出血量250ml,21,失血量估計(jì),22,出血是否停止的判斷,提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便，2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善3、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高4、在補(bǔ)液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高,23,出血的病因診斷,1、病史。體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查2、胃鏡：確診手段，推薦急診胃鏡檢查3、X線鋇餐：一般在出血停止一周后進(jìn)行4、其他：選擇性動脈造影、放射性核素顯像5、剖腹探查,24,出血的病因診斷,黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生嘔血-肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃病出血反復(fù)規(guī)律性腹痛、黑便或嘔血-消化性潰瘍并出血劇烈惡心嘔吐后嘔出鮮血-食管賁門撕裂癥,25,出血的病因診斷,厭食、貧血惡病質(zhì)者發(fā)生嘔血或嘔出咖啡樣物-胃癌寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸或膽道病史-膽道出血,26,治療,一、一般治療二、病情觀察三、補(bǔ)充血容量四、止血 1、藥物止血 2、器械止血：三腔二囊管，TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈內(nèi)支架分流術(shù)）、內(nèi)鏡下止血,27,一般治療,1、臥床休息、體位、頭偏一側(cè)，保持呼吸道通暢2、監(jiān)測血壓、脈搏3、測血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能,28,病情觀察,1、嘔血與黑便情況2、神志變化、脈搏、血壓和呼吸情況3、肢體是否溫暖。皮膚與甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、每小時尿量4、定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮5、必要時進(jìn)行中心靜脈壓測定、老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù),29,補(bǔ)充血容量,1、積極補(bǔ)充血容量 立即配血、大號針靜脈輸液，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液、測量中心靜脈壓2、輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量3、應(yīng)盡早輸血，以恢復(fù)血容量及有效循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90-100g/l,30,補(bǔ)充血容量,4、肝硬化病人宜輸鮮血，避免誘發(fā)肝性腦病5、補(bǔ)液量根據(jù)失血量決定6、注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫；老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量,31,緊急輸血指征,1、改變體位出現(xiàn)暈厥，血壓下降15-20mmhg，心率上升10次/分；2、收縮壓90mmhg3、HB70g/l或Hct25%,32,止血藥物,一、常規(guī)止血藥物1、孟氏液：為一堿性硫酸亞鐵，常用5%溶液作為收斂止血藥局部應(yīng)用，能迅速形成血痂。多內(nèi)鏡下注射，不能口服。2、去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以4-8mg加以生理鹽水100ml，口服、胃鏡或內(nèi)鏡下注入.,33,止血藥物,3、凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過程，口服、胃鏡或內(nèi)鏡下注入4、止血敏：降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和粘附性，使血管收縮5、止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用6、維生素K1：為肝臟合成凝血因子所必需的藥物,34,止血藥物,二、抑酸藥1、H2受體拮抗劑 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁2、質(zhì)子泵抑制劑 奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑,35,止血藥物,三、降門脈壓藥1、血管收縮藥-垂體后葉素、加壓素2、血管擴(kuò)張藥-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生長抑素-善寧、施它寧,36,器械治療,三腔二囊管TIPS：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈內(nèi)支架分流術(shù)內(nèi)鏡下治療 經(jīng)內(nèi)鏡藥物噴灑 電凝微波激光止血 內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎和硬化劑、組織黏合劑注入,37,外科治療,外科手術(shù)適應(yīng)癥：內(nèi)科治療無效應(yīng)盡量避免,38,護(hù)理診斷,體液不足 與嘔血，黑便引起體液丟失過多，液體攝入不足有關(guān)?；顒訜o耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。排便異常 與上消化道出血有關(guān)。焦慮 與環(huán)境陌生，健康收到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)。潛在并發(fā)癥 窒息。清理呼吸道無效 與無力咳嗽，呼吸道痙攣有關(guān)。,39,護(hù)理診斷,知識缺乏 病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活及服藥，手術(shù)等知識。,40,護(hù)理措施,體液不足：1 迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充液體，立即配血，做好輸血準(zhǔn)備。2 監(jiān)測呼吸，心率，血壓情況。3加強(qiáng)觀察頭暈，心悸，四肢厥冷，出汗，暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀。4嚴(yán)密觀察病人神志變化，皮膚甲床的色澤，肢體是否溫暖。5準(zhǔn)確記錄每天的出入量和嘔血、黑便情況，估計(jì)病人的出血量，必要時使用心電監(jiān)護(hù)。6提供舒適的體位。7嘔血時指導(dǎo)病人漱口。,41,護(hù)理措施,活動無耐力1 提供安全舒適的環(huán)境，注意保暖。2 協(xié)助病人日常基本生活。3 臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。4 出血停止后適當(dāng)室內(nèi)活動，逐漸增加活動度。5 和病人制定活動計(jì)劃，逐漸提高活動耐力。,42,護(hù)理措施,排便異常1 禁食，無嘔吐或無明顯活動性出血時，給予清淡而無刺激性的冷流食，出血停止后改半流食，逐漸過渡到正常飲食。2 協(xié)助病人做好肛門皮膚護(hù)理，保持清潔，干燥。3 指導(dǎo)家屬和病人學(xué)會觀察排泄物的性質(zhì)、次數(shù)。4 密切觀察繼續(xù)出血和再出血情況。5 防止病人出血停止或因數(shù)天無力排便而濫用瀉藥。,43,護(hù)理措施,焦慮1 熱情主動迎接病人，做好入院宣教。2 盡量主動滿足病人的需求，讓病人對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信賴。3 針對病人的顧慮確認(rèn)、解釋及做出相應(yīng)的指導(dǎo)。4 介紹同室病友、互相交流、加強(qiáng)溝通。5 耐心細(xì)致的講解病人的癥狀，體征和病情發(fā)展，治療過程。6做好解釋工作，減輕病人不安、緊張和恐懼心理。,44,護(hù)理措施,潛在并發(fā)癥：窒息1 加強(qiáng)觀察生命體征和嘔吐情況。2 保持身心兩方面的休息，減少交流時間。3 指導(dǎo)病人在嘔血時采取側(cè)臥或仰臥臉側(cè)向一邊，使嘔吐物易于嘔出，防止窒息。4 病人大出血時應(yīng)及時通知醫(yī)生。5 床邊準(zhǔn)備搶救器械，如負(fù)壓吸引，氣管切開包等。,45,護(hù)理措施,清理呼吸道無效1 協(xié)助病人取半臥位或坐位。2 指導(dǎo)深呼吸及有效的咳嗽。3 遵醫(yī)囑給予霧化吸入，抗生素，痰液稀釋劑。4 保持舒適潔凈的環(huán)境。,46,護(hù)理措施,知識缺乏1 耐心解釋疾病有關(guān)的危險(xiǎn)因素。2 針對疾病的過程建議病人合理飲食。3 解釋各種檢查前后的注意事項(xiàng)。4 講解手術(shù)前后的準(zhǔn)備和注意事項(xiàng)。5 指導(dǎo)病人按時服藥。6輔助