關(guān)于機(jī)械通氣及相關(guān)問(wèn)題PPT演示課件

.,1,機(jī)械通氣及相關(guān)問(wèn)題,2018/5/1,1,.,2,呼吸機(jī)是個(gè)智能打氣筒,有動(dòng)力驅(qū)動(dòng)，分氣動(dòng)和電動(dòng)?？烧{(diào)控通氣壓力及通氣量。可自動(dòng)調(diào)節(jié)吸氣、呼氣切換?？烧{(diào)節(jié)呼吸頻率、氣體流速?？烧{(diào)節(jié)觸發(fā)呼吸機(jī)運(yùn)行的靈敏度。具有參數(shù)監(jiān)測(cè)和安全報(bào)警裝置。可對(duì)氣體加溫濕化。使用呼吸機(jī)就像撫養(yǎng)孩子，既要給予足夠的幫助，又順著他，使他舒服，最終能自己獨(dú)立。,2018/5/1,2,.,3,呼吸機(jī)功能構(gòu)成,空氣壓縮泵壓縮氣源空氧混合器溫化、濕化器主機(jī)設(shè)置呼吸模式、呼吸參數(shù)設(shè)置報(bào)警界限呼吸監(jiān)測(cè)（常規(guī)和高級(jí)）,2018/5/1,3,.,4,呼吸機(jī)能作什么？,維持通氣功能改善換氣功能減輕呼吸功氣道霧化給藥,2018/5/1,4,.,5,機(jī)械通氣適應(yīng)證,肺泡通氣功能不全肺膨脹不全-肺不張、肺炎、胸腔積液呼吸肌無(wú)力呼吸功增加呼吸調(diào)節(jié)不穩(wěn)定嚴(yán)重缺氧,2018/5/1,5,.,6,實(shí)施機(jī)械通氣指標(biāo),R35次/分或R50mmHg (COPD除外) 氧合指數(shù)15%,2018/5/1,6,.,7,下列情況應(yīng)謹(jǐn)慎使用呼吸機(jī),重度肺氣腫、肺大泡未經(jīng)通暢引流的氣胸有效容量不足上呼吸道梗阻未解除心肌梗塞，心源性休克,2018/5/1,7,.,8,什么是呼吸模式？,呼吸機(jī)的吸呼切換方式、給氣方式和觸發(fā)方式的不同組合。切換方式分為壓力切換、容量切換、時(shí)間切換。觸發(fā)方式分為不觸發(fā)、壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)。給氣方式有持續(xù)壓力支持、觸發(fā)壓力支持、壓力限制（流速調(diào)節(jié)）、流量限制（壓力調(diào)節(jié)）,2018/5/1,8,.,9,呼吸模式的種類(lèi),完全控制通氣輔助控制通氣同步間歇指令通氣分鐘指令通氣持續(xù)氣道正壓/呼氣末正壓壓力支持通氣雙水平氣道正壓,2018/5/1,9,.,10,機(jī)械通氣基本模式,完全控制通氣,輔助控制通氣,同步間歇指令通氣,2018/5/1,10,.,11,完全控制通氣,controlled ventilation，CV又稱(chēng)指令通氣，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率定時(shí)觸發(fā)，并輸送預(yù)定潮氣量。即呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸。換句話說(shuō)，患者的呼吸方式（呼吸頻率、潮氣量、吸呼時(shí)比和吸氣流速）完全由呼吸機(jī)控制，由呼吸機(jī)來(lái)提供全部呼吸功。,2018/5/1,11,.,12,完全控制通氣應(yīng)用,患有嚴(yán)重呼吸抑制或呼吸暫停，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、或藥物過(guò)量等。可最大限度減輕呼吸肌負(fù)荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢復(fù)疲勞。為心肺功能儲(chǔ)備差的患者提供最大呼吸支持，以減少呼吸用力，緩解急性冠狀動(dòng)脈缺血。,2018/5/1,12,.,13,完全控制通氣應(yīng)用,在實(shí)施“非生理性”特殊通氣方式，如反比通氣、分側(cè)肺通氣、低頻通氣以及在閉合性顱腦損傷時(shí)，為減少腦血流和降低顱內(nèi)壓故意采用的過(guò)度通氣等。對(duì)患者呼吸力學(xué)的監(jiān)測(cè)，如呼吸阻力、順應(yīng)性、PEEPi、潮氣末CO2 濃度、呼吸功等，只有在CV控制通氣時(shí)測(cè)定才準(zhǔn)確可靠。,2018/5/1,13,.,14,輔助控制通氣,Assisted Ventilation，AV是在患者吸氣用力時(shí)依靠氣道壓的降低（壓力觸發(fā)）或流量的改變（流量觸發(fā)）來(lái)觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)即按預(yù)設(shè)潮氣量（或吸氣壓力）、頻率、吸氣和呼氣時(shí)間將氣體傳送給患者。正確應(yīng)用AV的關(guān)鍵是恰當(dāng)預(yù)設(shè)潮氣量和觸發(fā)靈敏度。預(yù)設(shè)潮氣量過(guò)大或自主呼吸頻率過(guò)快可導(dǎo)致通氣過(guò)度。壓力觸發(fā)敏感度一般設(shè)置于-0.5至-1.5cmH2O水平，采用流量觸發(fā)時(shí)設(shè)置觸發(fā)敏感度13L/min 。,2018/5/1,14,.,15,同步間歇指令通氣,呼吸機(jī)以預(yù)定的通氣次數(shù)（頻率）輸送固定的潮氣量（或壓力），并結(jié)合患者的觸發(fā)需求，盡量使指令通氣和觸發(fā)同步，在兩次指令通氣間歇期，允許患者自主呼吸，因此可見(jiàn)低幅波動(dòng)的自主波形，負(fù)壓表示吸氣，正壓代表呼氣。,2018/5/1,15,.,16,同步間歇指令通氣,SIMV的優(yōu)點(diǎn)降低平均氣道壓；呼吸肌的連續(xù)應(yīng)用，使呼吸肌功能得到維持和鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時(shí)脫機(jī)；改善V/Q比例；應(yīng)用SIMV，自主呼吸易與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)，減少對(duì)鎮(zhèn)靜劑的需要； 增加患者的舒適感；能較好維持酸堿平衡，減少呼吸性堿中毒的發(fā)生；可根據(jù)患者需要，提供不同的通氣輔助功，并具有預(yù)設(shè)指令通氣水平的安全性。,2018/5/1,16,.,17,呼氣末正壓,PEEP，在呼氣末，當(dāng)氣道內(nèi)壓力達(dá)到預(yù)定的壓力時(shí)，呼氣閥門(mén)關(guān)閉，保證氣道內(nèi)壓力不再降低。,2018/5/1,17,.,18,持續(xù)氣道正壓,Continuous Positive Airway Pressure, CPAP）氣道壓在吸氣相和呼氣相都保持一定的正壓水平即為CPAP。當(dāng)患者吸氣使氣道壓低于CPAP水平時(shí)，呼吸機(jī)通過(guò)持續(xù)氣流或按需氣流供氣，使氣道壓維持在CPAP水平；當(dāng)呼氣使氣道壓高于CPAP時(shí)，呼氣閥打開(kāi)以釋放氣體，仍使氣道壓維持在CPAP水平。,2018/5/1,18,.,19,持續(xù)氣道正壓,因此，CPAP實(shí)際上是一種自主呼吸模式，吸氣VT與CPAP水平、吸氣努力和呼吸力學(xué)狀況有關(guān)。它與PEEP不同之處在于前者是通過(guò)對(duì)持續(xù)氣流的調(diào)節(jié)而獲得動(dòng)態(tài)的，相對(duì)穩(wěn)定的持續(xù)氣道正壓，而后者是通過(guò)在呼氣末使用附加阻力裝置獲得一個(gè)靜態(tài)的、隨自主呼吸強(qiáng)弱波動(dòng)的呼氣末正壓。CPAP的生理學(xué)效應(yīng)與PEEP基本相似。,2018/5/1,19,.,20,PEEP/CPAP的作用,增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，使P(A-a)O2減少，有利于氧向血液內(nèi)彌散；使萎陷的肺泡復(fù)張，在整個(gè)呼吸周期維持肺泡的通暢；對(duì)容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響；改善V/Q的比例；增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功。,2018/5/1,20,.,21,PEEP的副作用,增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量，降低心輸出量和肝腎等重要臟器的血流灌住，增加靜脈壓和顱內(nèi)壓。而高氣道峰壓增加VALI的危險(xiǎn)。因?yàn)閼?yīng)用PEEP有兩面性，所以臨床應(yīng)用時(shí)要掌握適應(yīng)證，并注意選擇最佳PEEP水平。,2018/5/1,21,.,22,壓力支持通氣,pressure support ventilation，PSV，每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)馬上輸送預(yù)定的正壓，通氣頻率由患者自己決定，潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。提供的氣流方式可與患者的吸氣流速需要相協(xié)調(diào)，可根據(jù)患者的病理生理及自主呼吸能力改變調(diào)整PS水平，提供恰當(dāng)?shù)暮粑o助功。同步性能良好，通氣時(shí)氣道峰壓和平均氣道壓較低，可減少氣壓傷等機(jī)械通氣的并發(fā)癥。PSV通常不單獨(dú)使用。,2018/5/1,22,.,23,氣道壓力釋放通氣,Airway Pressure Release Ventilation, APRV）APRV是在CPAP氣路的基礎(chǔ)上以一定的頻率釋放壓力，壓力釋放水平和時(shí)間長(zhǎng)短可調(diào)。在壓力釋放期間，肺部將被動(dòng)地排氣，相當(dāng)于呼氣，這樣可以排出更多的CO2。當(dāng)短暫的壓力釋放結(jié)束后，氣道壓力又恢復(fù)到原有CPAP水平，這相當(dāng)于吸氣過(guò)程。因此，APRV較CPAP增加了肺泡通氣，而與CMV+PEEP相比，APRV顯著降低了氣道峰壓。,2018/5/1,23,.,24,雙相間隙正壓氣道通氣,biphasic intermittent positive airway pressure, BIPAP 為一種雙水平CPAP的通氣模式，自主呼吸在雙相壓力水平均可自由存在。高水平CPAP和低水平CPAP按一定頻率進(jìn)行切換，兩者所占時(shí)間比例可調(diào)。該模式允許自主呼吸與控制通氣并存，能實(shí)現(xiàn)從PCV到CPAP的逐漸過(guò)渡，具有較廣的臨床應(yīng)用和較好的人機(jī)協(xié)調(diào)。實(shí)際效果與APRV相同。事實(shí)上，如果在BIPAP 中使低水平CPAP所占時(shí)間很短，即相當(dāng)于APRV。,2018/5/1,24,.,25,雙水平氣道正壓通氣,Bilevel positive airway pressure，BiPAP，在吸氣和呼氣時(shí)給予不同的壓力支持，因此需要設(shè)定吸氣支持壓力IPAP和呼氣支持壓力EPAP。模式分為S模式和S/T模式。S模式指Spontaneous，只啟動(dòng)IPAP和EPAP控制。S/T模式指Spontaneous/Time，同時(shí)啟動(dòng)IPAP、EPAP和時(shí)間控制。通常用于無(wú)創(chuàng)通氣。,2018/5/1,25,.,26,APRV是通過(guò)降低氣道壓力，而不是增加氣道壓力來(lái)實(shí)現(xiàn)呼吸支持的。APRV的治療焦點(diǎn)在于對(duì)于有自主呼吸的病人通過(guò)持續(xù)高水平氣道壓力保證足夠的肺泡氧分壓，同時(shí)通過(guò)短暫地降低氣道壓力達(dá)到排出二氧化碳的目的。BIPAP的治療焦點(diǎn)在于在不同的呼吸相給予恰當(dāng)?shù)膲毫χС?，達(dá)到減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的目的。,2018/5/1,26,.,27,實(shí)施呼吸機(jī)的流程,建立人工氣道確定呼吸模式參數(shù)設(shè)置（潮氣量、頻率、吸呼比、吸氧濃度）報(bào)警界限設(shè)置（氣道壓力、通氣量、潮氣量、頻率）溫化、濕化（3234）設(shè)置觸發(fā)靈敏度觀察，0.51h后依血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整參數(shù),2018/5/1,27,.,28,呼吸機(jī)報(bào)警原因,氣道壓力報(bào)警通氣量報(bào)警呼吸頻率報(bào)警吸氧濃度報(bào)警呼吸機(jī)工作壓力不足報(bào)警,2018/5/1,28,.,29,呼吸機(jī)的撤離,撤機(jī)是一個(gè)科學(xué)和藝術(shù)結(jié)合的過(guò)程。撤機(jī)就是逐步降低呼吸機(jī)支持條件，直至患者完全自主呼吸。撤機(jī)的前提或者說(shuō)降低呼吸機(jī)支持條件的前提影響呼吸功能的因素得到有效治療或控制。撤機(jī)沒(méi)有嚴(yán)格的開(kāi)始時(shí)間，降低呼吸機(jī)支持條件就是撤機(jī)的開(kāi)始。,2018/5/1,29,.,30,降低呼吸機(jī)條件的尺度,自主呼吸頻率在1030次/分血壓穩(wěn)定，上下波動(dòng)不超過(guò)20mmHg沒(méi)有新發(fā)心律失常心率穩(wěn)定，上下波動(dòng)不超過(guò)20次/分沒(méi)有紫紺，沒(méi)有呼吸疲勞征象血?dú)夥治?，PaO260mmHg，PaCO2在正常范圍，ABE92%,2018/5/1,30,.,31,影響撤機(jī)的常見(jiàn)因素（1）,呼吸中樞（延髓）功能障礙脊髓支配肌肉運(yùn)動(dòng)的功能障礙，如高位頸髓損傷、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病、格林巴利綜合征胸廓先天或獲得性畸形肺部感染沒(méi)有控制循環(huán)不穩(wěn)定，容量過(guò)多或過(guò)少,2018/5/1,31,.,32,影響撤機(jī)的常見(jiàn)因素（2）,營(yíng)養(yǎng)不良，低蛋白血癥、貧血心功能衰竭慢性肺纖維化（慢性炎癥因素，藥物因素，機(jī)械通氣相關(guān)性損傷）高耗氧因素持續(xù)存在，如發(fā)熱、全身性炎癥反應(yīng),2018/5/1,32,.,33,撤機(jī)方法,SIMVPSV逐步將吸氧濃度降低到30以下，至少40以下如果有PEEP，將PEEP降至0cmH2O輔助呼吸頻率逐步降至810次壓力支持水平逐步降至8cmH2O在心血管系統(tǒng)穩(wěn)定情況下，每日或多或少?gòu)?qiáng)制完全脫機(jī)，有助于加快脫機(jī)過(guò)程,2018/5/1,33,.,34,呼吸對(duì)抗的原因,呼吸支持不能滿足患者需求病情加重，肺部因素、耗氧因素、循環(huán)因素呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)支持條件突然降低，特別是氣道和呼吸管路管理不當(dāng)，如呼吸管路漏氣、積水、阻塞，氣道分泌物積聚心理因素疼痛焦慮,2018/5/1,34,.,35,呼吸對(duì)抗的處理,處理原發(fā)病提高呼吸機(jī)支持條件排除醫(yī)源性管理不當(dāng)因素恰當(dāng)鎮(zhèn)靜用呼吸球囊手控呼吸，調(diào)節(jié)呼吸節(jié)律肌松劑阻斷自主呼吸,2018/5/1,35,.,36,人工氣道管理,固定防止導(dǎo)管脫落定時(shí)清理氣道識(shí)別導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥定期或按需更換導(dǎo)管,2018/