關(guān)于機械通氣及相關(guān)問題PPT演示課件

.,1,機械通氣及相關(guān)問題,2018/5/1,1,.,2,呼吸機是個智能打氣筒,有動力驅(qū)動，分氣動和電動。可調(diào)控通氣壓力及通氣量?？勺詣诱{(diào)節(jié)吸氣、呼氣切換。可調(diào)節(jié)呼吸頻率、氣體流速?？烧{(diào)節(jié)觸發(fā)呼吸機運行的靈敏度。具有參數(shù)監(jiān)測和安全報警裝置。可對氣體加溫濕化。使用呼吸機就像撫養(yǎng)孩子，既要給予足夠的幫助，又順著他，使他舒服，最終能自己獨立。,2018/5/1,2,.,3,呼吸機功能構(gòu)成,空氣壓縮泵壓縮氣源空氧混合器溫化、濕化器主機設(shè)置呼吸模式、呼吸參數(shù)設(shè)置報警界限呼吸監(jiān)測（常規(guī)和高級）,2018/5/1,3,.,4,呼吸機能作什么？,維持通氣功能改善換氣功能減輕呼吸功氣道霧化給藥,2018/5/1,4,.,5,機械通氣適應(yīng)證,肺泡通氣功能不全肺膨脹不全-肺不張、肺炎、胸腔積液呼吸肌無力呼吸功增加呼吸調(diào)節(jié)不穩(wěn)定嚴重缺氧,2018/5/1,5,.,6,實施機械通氣指標,R35次/分或R50mmHg (COPD除外) 氧合指數(shù)15%,2018/5/1,6,.,7,下列情況應(yīng)謹慎使用呼吸機,重度肺氣腫、肺大泡未經(jīng)通暢引流的氣胸有效容量不足上呼吸道梗阻未解除心肌梗塞，心源性休克,2018/5/1,7,.,8,什么是呼吸模式？,呼吸機的吸呼切換方式、給氣方式和觸發(fā)方式的不同組合。切換方式分為壓力切換、容量切換、時間切換。觸發(fā)方式分為不觸發(fā)、壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)。給氣方式有持續(xù)壓力支持、觸發(fā)壓力支持、壓力限制（流速調(diào)節(jié)）、流量限制（壓力調(diào)節(jié)）,2018/5/1,8,.,9,呼吸模式的種類,完全控制通氣輔助控制通氣同步間歇指令通氣分鐘指令通氣持續(xù)氣道正壓/呼氣末正壓壓力支持通氣雙水平氣道正壓,2018/5/1,9,.,10,機械通氣基本模式,完全控制通氣,輔助控制通氣,同步間歇指令通氣,2018/5/1,10,.,11,完全控制通氣,controlled ventilation，CV又稱指令通氣，呼吸機以預(yù)設(shè)頻率定時觸發(fā)，并輸送預(yù)定潮氣量。即呼吸機完全代替患者的自主呼吸。換句話說，患者的呼吸方式（呼吸頻率、潮氣量、吸呼時比和吸氣流速）完全由呼吸機控制，由呼吸機來提供全部呼吸功。,2018/5/1,11,.,12,完全控制通氣應(yīng)用,患有嚴重呼吸抑制或呼吸暫停，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、或藥物過量等?？勺畲笙薅葴p輕呼吸肌負荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢復(fù)疲勞。為心肺功能儲備差的患者提供最大呼吸支持，以減少呼吸用力，緩解急性冠狀動脈缺血。,2018/5/1,12,.,13,完全控制通氣應(yīng)用,在實施“非生理性”特殊通氣方式，如反比通氣、分側(cè)肺通氣、低頻通氣以及在閉合性顱腦損傷時，為減少腦血流和降低顱內(nèi)壓故意采用的過度通氣等。對患者呼吸力學(xué)的監(jiān)測，如呼吸阻力、順應(yīng)性、PEEPi、潮氣末CO2 濃度、呼吸功等，只有在CV控制通氣時測定才準確可靠。,2018/5/1,13,.,14,輔助控制通氣,Assisted Ventilation，AV是在患者吸氣用力時依靠氣道壓的降低（壓力觸發(fā)）或流量的改變（流量觸發(fā)）來觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機即按預(yù)設(shè)潮氣量（或吸氣壓力）、頻率、吸氣和呼氣時間將氣體傳送給患者。正確應(yīng)用AV的關(guān)鍵是恰當預(yù)設(shè)潮氣量和觸發(fā)靈敏度。預(yù)設(shè)潮氣量過大或自主呼吸頻率過快可導(dǎo)致通氣過度。壓力觸發(fā)敏感度一般設(shè)置于-0.5至-1.5cmH2O水平，采用流量觸發(fā)時設(shè)置觸發(fā)敏感度13L/min 。,2018/5/1,14,.,15,同步間歇指令通氣,呼吸機以預(yù)定的通氣次數(shù)（頻率）輸送固定的潮氣量（或壓力），并結(jié)合患者的觸發(fā)需求，盡量使指令通氣和觸發(fā)同步，在兩次指令通氣間歇期，允許患者自主呼吸，因此可見低幅波動的自主波形，負壓表示吸氣，正壓代表呼氣。,2018/5/1,15,.,16,同步間歇指令通氣,SIMV的優(yōu)點降低平均氣道壓；呼吸肌的連續(xù)應(yīng)用，使呼吸肌功能得到維持和鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時脫機；改善V/Q比例；應(yīng)用SIMV，自主呼吸易與呼吸機協(xié)調(diào)，減少對鎮(zhèn)靜劑的需要； 增加患者的舒適感；能較好維持酸堿平衡，減少呼吸性堿中毒的發(fā)生；可根據(jù)患者需要，提供不同的通氣輔助功，并具有預(yù)設(shè)指令通氣水平的安全性。,2018/5/1,16,.,17,呼氣末正壓,PEEP，在呼氣末，當氣道內(nèi)壓力達到預(yù)定的壓力時，呼氣閥門關(guān)閉，保證氣道內(nèi)壓力不再降低。,2018/5/1,17,.,18,持續(xù)氣道正壓,Continuous Positive Airway Pressure, CPAP）氣道壓在吸氣相和呼氣相都保持一定的正壓水平即為CPAP。當患者吸氣使氣道壓低于CPAP水平時，呼吸機通過持續(xù)氣流或按需氣流供氣，使氣道壓維持在CPAP水平；當呼氣使氣道壓高于CPAP時，呼氣閥打開以釋放氣體，仍使氣道壓維持在CPAP水平。,2018/5/1,18,.,19,持續(xù)氣道正壓,因此，CPAP實際上是一種自主呼吸模式，吸氣VT與CPAP水平、吸氣努力和呼吸力學(xué)狀況有關(guān)。它與PEEP不同之處在于前者是通過對持續(xù)氣流的調(diào)節(jié)而獲得動態(tài)的，相對穩(wěn)定的持續(xù)氣道正壓，而后者是通過在呼氣末使用附加阻力裝置獲得一個靜態(tài)的、隨自主呼吸強弱波動的呼氣末正壓。CPAP的生理學(xué)效應(yīng)與PEEP基本相似。,2018/5/1,19,.,20,PEEP/CPAP的作用,增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，使P(A-a)O2減少，有利于氧向血液內(nèi)彌散；使萎陷的肺泡復(fù)張，在整個呼吸周期維持肺泡的通暢；對容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響；改善V/Q的比例；增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功。,2018/5/1,20,.,21,PEEP的副作用,增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量，降低心輸出量和肝腎等重要臟器的血流灌住，增加靜脈壓和顱內(nèi)壓。而高氣道峰壓增加VALI的危險。因為應(yīng)用PEEP有兩面性，所以臨床應(yīng)用時要掌握適應(yīng)證，并注意選擇最佳PEEP水平。,2018/5/1,21,.,22,壓力支持通氣,pressure support ventilation，PSV，每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機馬上輸送預(yù)定的正壓，通氣頻率由患者自己決定，潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。提供的氣流方式可與患者的吸氣流速需要相協(xié)調(diào)，可根據(jù)患者的病理生理及自主呼吸能力改變調(diào)整PS水平，提供恰當?shù)暮粑o助功。同步性能良好，通氣時氣道峰壓和平均氣道壓較低，可減少氣壓傷等機械通氣的并發(fā)癥。PSV通常不單獨使用。,2018/5/1,22,.,23,氣道壓力釋放通氣,Airway Pressure Release Ventilation, APRV）APRV是在CPAP氣路的基礎(chǔ)上以一定的頻率釋放壓力，壓力釋放水平和時間長短可調(diào)。在壓力釋放期間，肺部將被動地排氣，相當于呼氣，這樣可以排出更多的CO2。當短暫的壓力釋放結(jié)束后，氣道壓力又恢復(fù)到原有CPAP水平，這相當于吸氣過程。因此，APRV較CPAP增加了肺泡通氣，而與CMV+PEEP相比，APRV顯著降低了氣道峰壓。,2018/5/1,23,.,24,雙相間隙正壓氣道通氣,biphasic intermittent positive airway pressure, BIPAP 為一種雙水平CPAP的通氣模式，自主呼吸在雙相壓力水平均可自由存在。高水平CPAP和低水平CPAP按一定頻率進行切換，兩者所占時間比例可調(diào)。該模式允許自主呼吸與控制通氣并存，能實現(xiàn)從PCV到CPAP的逐漸過渡，具有較廣的臨床應(yīng)用和較好的人機協(xié)調(diào)。實際效果與APRV相同。事實上，如果在BIPAP 中使低水平CPAP所占時間很短，即相當于APRV。,2018/5/1,24,.,25,雙水平氣道正壓通氣,Bilevel positive airway pressure，BiPAP，在吸氣和呼氣時給予不同的壓力支持，因此需要設(shè)定吸氣支持壓力IPAP和呼氣支持壓力EPAP。模式分為S模式和S/T模式。S模式指Spontaneous，只啟動IPAP和EPAP控制。S/T模式指Spontaneous/Time，同時啟動IPAP、EPAP和時間控制。通常用于無創(chuàng)通氣。,2018/5/1,25,.,26,APRV是通過降低氣道壓力，而不是增加氣道壓力來實現(xiàn)呼吸支持的。APRV的治療焦點在于對于有自主呼吸的病人通過持續(xù)高水平氣道壓力保證足夠的肺泡氧分壓，同時通過短暫地降低氣道壓力達到排出二氧化碳的目的。BIPAP的治療焦點在于在不同的呼吸相給予恰當?shù)膲毫χС郑_到減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的目的。,2018/5/1,26,.,27,實施呼吸機的流程,建立人工氣道確定呼吸模式參數(shù)設(shè)置（潮氣量、頻率、吸呼比、吸氧濃度）報警界限設(shè)置（氣道壓力、通氣量、潮氣量、頻率）溫化、濕化（3234）設(shè)置觸發(fā)靈敏度觀察，0.51h后依血氣結(jié)果調(diào)整參數(shù),2018/5/1,27,.,28,呼吸機報警原因,氣道壓力報警通氣量報警呼吸頻率報警吸氧濃度報警呼吸機工作壓力不足報警,2018/5/1,28,.,29,呼吸機的撤離,撤機是一個科學(xué)和藝術(shù)結(jié)合的過程。撤機就是逐步降低呼吸機支持條件，直至患者完全自主呼吸。撤機的前提或者說降低呼吸機支持條件的前提影響呼吸功能的因素得到有效治療或控制。撤機沒有嚴格的開始時間，降低呼吸機支持條件就是撤機的開始。,2018/5/1,29,.,30,降低呼吸機條件的尺度,自主呼吸頻率在1030次/分血壓穩(wěn)定，上下波動不超過20mmHg沒有新發(fā)心律失常心率穩(wěn)定，上下波動不超過20次/分沒有紫紺，沒有呼吸疲勞征象血氣分析，PaO260mmHg，PaCO2在正常范圍，ABE92%,2018/5/1,30,.,31,影響撤機的常見因素（1）,呼吸中樞（延髓）功能障礙脊髓支配肌肉運動的功能障礙，如高位頸髓損傷、運動神經(jīng)元疾病、格林巴利綜合征胸廓先天或獲得性畸形肺部感染沒有控制循環(huán)不穩(wěn)定，容量過多或過少,2018/5/1,31,.,32,影響撤機的常見因素（2）,營養(yǎng)不良，低蛋白血癥、貧血心功能衰竭慢性肺纖維化（慢性炎癥因素，藥物因素，機械通氣相關(guān)性損傷）高耗氧因素持續(xù)存在，如發(fā)熱、全身性炎癥反應(yīng),2018/5/1,32,.,33,撤機方法,SIMVPSV逐步將吸氧濃度降低到30以下，至少40以下如果有PEEP，將PEEP降至0cmH2O輔助呼吸頻率逐步降至810次壓力支持水平逐步降至8cmH2O在心血管系統(tǒng)穩(wěn)定情況下，每日或多或少強制完全脫機，有助于加快脫機過程,2018/5/1,33,.,34,呼吸對抗的原因,呼吸支持不能滿足患者需求病情加重，肺部因素、耗氧因素、循環(huán)因素呼吸機參數(shù)設(shè)置不當支持條件突然降低，特別是氣道和呼吸管路管理不當，如呼吸管路漏氣、積水、阻塞，氣道分泌物積聚心理因素疼痛焦慮,2018/5/1,34,.,35,呼吸對抗的處理,處理原發(fā)病提高呼吸機支持條件排除醫(yī)源性管理不當因素恰當鎮(zhèn)靜用呼吸球囊手控呼吸，調(diào)節(jié)呼吸節(jié)律肌松劑阻斷自主呼吸,2018/5/1,35,.,36,人工氣道管理,固定防止導(dǎo)管脫落定時清理氣道識別導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥定期或按需更換導(dǎo)管,2018/