人工氣道的管理及監(jiān)護(hù)PPT課件.ppt

1、氣道的管理及監(jiān)護(hù),呼吸的過程,氣體交換過程,自主通氣不足-怎么辦？,建立人工氣道 通氣,方法,自主通氣,無創(chuàng)通氣,有創(chuàng)通氣,人工氣道定義,人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道置入氣道或直接置入氣管所建立的氣體通道，為氣體的有效引流、通暢、機(jī)械通氣、治療肺部疾病提供條件。,主要作用：,保證呼吸道的通暢。 預(yù)防誤吸。 便于清除呼吸道的分泌物。 為機(jī)械通氣提供通道。 便于氣管內(nèi)用藥，以進(jìn)行呼吸道內(nèi)的局部治療,人工氣道種類,上呼吸道人工氣道 （簡易人工氣道）,口咽通氣管,鼻咽通氣管,下呼吸道人工氣道,經(jīng)口氣管插管,經(jīng)鼻氣管插管,氣管切開,人工氣道建立的技術(shù),人工氣道技術(shù)大致可分為： 確定性人工氣道技術(shù):保證可靠

2、的有效通氣并適宜長時(shí)間使用，此氣道可靠、安全。 非確定性人工氣道技術(shù),常見非確定性人工氣道技術(shù),1手法開放氣道 2口咽和鼻咽通氣管 3面罩加簡易呼吸器 4喉罩 5氣管食管聯(lián)合通氣管,手法開放氣道,壓額提頦法,仰頭抬頸法,下頜推前法,口咽通氣管,鼻咽通氣管,呼吸囊,喉罩,氣管食管聯(lián)合通氣管,確定性人工氣道技術(shù),氣管切開套管,氣管插管導(dǎo)管,人工氣道建立指征：,上呼吸道梗阻 保護(hù)呼吸道以防誤吸 作為清除氣道分泌物的通道 呼吸功能不全或衰竭需要機(jī)械通氣者,人工氣道管理主要問題（難點(diǎn)),堵塞,脫管,感染,人工氣道的管理重點(diǎn),是維持人工氣道的功能，保持呼吸道的持續(xù)通暢，預(yù)防可能引起的并發(fā)癥。,人工氣道的管

3、理,加強(qiáng)人工氣道的溫、濕化管理 預(yù)防感染 預(yù)防人工氣道的意外拔管 氣囊護(hù)理,保持氣道通暢-及時(shí)清除氣道分泌物,痰痂形成因素 預(yù)防措施,濕化不足 誤吸 氣道出血 技術(shù)缺陷,有效評估 適時(shí)吸痰 充分濕化 正確有效吸痰,保證適時(shí)吸痰,掌握吸痰的時(shí)機(jī) 吸痰的依據(jù) 吸痰管的選擇 吸痰方式選擇,吸痰時(shí)機(jī),吸痰依據(jù)：視、聽、感覺 病人情況：病人咳嗽或有呼吸窘迫 聽診器或床旁聽到胸部有痰鳴音 氣道壓力：呼吸機(jī)氣管壓力升高報(bào)警 生命體征：氧分壓或血氧飽和度突然 降低,痰液性質(zhì)判斷,分三度,痰液如米湯樣或泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁無痰液滯留, 痰液較粘稠，吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁，易被水沖洗, 痰液外觀

4、明顯粘稠，呈黃色，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液，不易被水沖洗,有效吸痰-個體化,吸痰前評估：,人工氣道、吸痰管、吸引負(fù)壓、通氣模式、參數(shù)、吸痰方式、患者情況,你有關(guān)注吸痰管的號碼與氣管導(dǎo)管的直徑嗎？,不能太細(xì)、太粗、太硬或太軟 吸痰管應(yīng)比氣管導(dǎo)管長4-5厘米，外徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，以1/3為宜,吸痰管的選擇,吸痰管的選擇：不能太細(xì)、太粗、太硬或太軟,氣管導(dǎo)管直徑號碼,6.5 7.0 7.5 8.0 9.0,選擇吸痰管號碼,8 10(3.3mm) 10(3.3mm) 12(4.0mm) 12(4.0mm),吸痰的方式,密閉式,開放式,正確吸痰的方法,適時(shí)吸痰，協(xié)助翻身拍背 嚴(yán)格無菌操作，

5、導(dǎo)管一次性使用，防止加重感染 強(qiáng)調(diào)動作輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快 吸引壓力適當(dāng) 注意氧儲備，操作前預(yù)給高濃度氧2-3分鐘，防止 低氧血癥 注意觀察R、BP、SaO2 必要時(shí)床邊支纖鏡吸痰,拍背手法 手掌屈曲呈杯狀、腕曲 叩擊頻率 5次/秒 時(shí)間 1-5分鐘 部位,氣道濕化方法,（1）電熱恒溫濕化器：電熱恒溫濕化器可以加溫濕化吸入管道的氣體，預(yù)防氣道水分丟失過多所至的分泌物黏稠和排出障礙。 （2）氣道內(nèi)間斷推注法：臨床常用注射器取濕化液35ml，取下針頭后將濕化液直接滴入人工氣道，常在吸痰前推注。 （3）氣道內(nèi)持續(xù)滴注法：傳統(tǒng)持續(xù)法是以輸液管持續(xù)滴注，應(yīng)用微量注射泵或輸液泵持續(xù)注入較多見，因?yàn)槎呔哂卸〞r(shí)定

6、量持續(xù)濕化的作用，成本低、操作簡單，能有效防止痰痂的形成。 （4）霧化吸入：通過文丘里效應(yīng)將藥物水溶液霧化送入氣道后在局部發(fā)揮藥物作用。 （5）人工鼻：人工鼻又稱溫濕交換過濾器，是利用人體呼出氣體的溫度與水分來加溫濕化吸入的氣體，同時(shí)對細(xì)菌有一定的過濾作用。,氣道濕化,濕化液的選擇,（1）濕化量：一般認(rèn)為每天的濕化量在300500ml，須視室溫、空氣濕度、通氣量大小、體溫、病人的出入量、痰液的量和性質(zhì)作適當(dāng)調(diào)整。 （2）濕化液種類： 蒸餾水 生理鹽水 0.45%鹽水 1.25%碳酸氫鈉，其堿性具有皂化功能，軟化痰痂，稀釋痰液，還有抑制真菌生長的作用。 （3）臨床現(xiàn)根據(jù)病情可選擇沐舒坦、普米克令

7、舒、愛全樂、萬托林等為藥物濕化液。,感染的控制,病房人員的管理 病房環(huán)境的管理 醫(yī)護(hù)人員的手消毒，提高洗手的依從性 護(hù)理操作時(shí)要規(guī)范，注意無菌原則 落實(shí)好基礎(chǔ)護(hù)理 正確管理病人的體位,預(yù)防人工氣道的意外拔管,原因： 固定不當(dāng)。 病人煩躁或意識不清而自主拔管。 呼吸機(jī)管道牽拉。 氣管切開導(dǎo)管過短等。,固定方法,氣管導(dǎo)管固定器 膠布固定 邊帶固定 別針固定,氣囊護(hù)理-充氣,最理想方法是用最小封閉容積(MOV)和最小封閉壓力(MOP): 將聽診器放在病人頸部與氣管的部位，給氣囊充氣，直到氣囊周圍完全不漏氣，在正壓通氣時(shí)逐漸從氣囊抽氣，每次0.25-0.5ML直到吸氣壓力到達(dá)峰值時(shí)出現(xiàn)少量漏氣為止然后

8、再注入0.25-0.5ML氣體，此時(shí)氣囊容積為最小封閉容積（MOV），氣囊壓力為最小封閉壓力（MOP）。 對于持續(xù)氣道正壓者，逐漸從氣囊抽氣，每次0.25-0.5ML直到呼氣期出現(xiàn)少量漏氣為止，然后再注入0.25-0.5ML氣體，此時(shí)氣囊容積為MOV氣囊壓力為MOP。,氣囊護(hù)理,氣囊壓力要求小于35cmH2O 傳統(tǒng)觀點(diǎn)：4-6小時(shí)放氣5-10分鐘 目前觀點(diǎn)：使用高容積、低壓氣囊不需要定時(shí)放氣 氣囊上滯留物的清除：口腔護(hù)理后吸干凈口咽分 泌物，更換吸痰管，吸凈導(dǎo)管內(nèi)分泌物 后，把吸痰管插入超過導(dǎo)管長度2cm，一 邊放氣囊一邊吸痰，把積聚在氣囊上方的 滯留物吸干凈，然后在把氣囊充氣。,機(jī)械通氣過程

9、的監(jiān)護(hù),基本模式,A/C/IPPV/CMV 呼吸中樞的驅(qū)動正常，由于呼吸肌衰竭/所需要的呼吸功增加，使呼吸肌不能完成呼吸功 SPONT/PSV/ASB 呼吸中樞的驅(qū)動正常，臨床應(yīng)用：病人有足夠的自主呼吸頻率 SIMV 呼吸中樞正常，但患者的呼吸肌群不能勝任全部的呼吸功，可允許設(shè)定自己的呼吸頻率,基本參數(shù),呼吸頻率 16-20次/分 潮氣量 8-10 ml/Kg I:E 1:21:1.5 COPD用較低的I:E ARDS用較高的I:E PEEP:最佳選擇，F(xiàn)iO20.6時(shí)能提供PaO260mmHg的最 低PEEP值 吸氣壓力：20-30 cmH2O,PSV 5-10 cmH2O, 抵消阻力 COPD15-25 cmH2O ARDS20-35 cmH2O 吸氧濃度:初始階段高濃度后降低至0.5以下，維持SPO290% 高濃度吸氧： 60 %不宜超過24H 80%不宜超過12H 100%不宜超過4-6H 觸發(fā)靈敏度：壓力觸發(fā)-0.5-2 cmH2O 流量觸發(fā)1-3L/min,一般監(jiān)測,HR BP R 淺快呼吸指數(shù)(RSBI)=fVT RSBI100,撤機(jī)可能性 大，反之則小 SPO2（影響因素多：活動、貧血、色素沉著、涂指甲油、SPO2 83%,容量監(jiān)測,VT MV Vleak,壓力監(jiān)測,P Peak 8-16 cmH2O 不超過35 cmH2O P Plat 8個呼吸周期的呼吸平均