肩手綜合征的康復(fù)【一類嚴(yán)選】

1、肩手綜合征的康復(fù)shoulder-hand syndrome,寧波市康復(fù)醫(yī)院象山分院 康復(fù)治療部 何賽,1,行業(yè)相關(guān),提綱,1.概述 2.臨床表現(xiàn)及分期 3.發(fā)病機(jī)制 4.診斷 5.治療,2,行業(yè)相關(guān),1.概述：,肩手綜合征( shoulder- hand syndrome,SHs):又稱反射性交感神經(jīng)性營(yíng)養(yǎng)不良( reflex sympathetic dys trophy , rsd),以疼痛、水腫、自主神經(jīng)功能障礙、運(yùn)動(dòng)失調(diào)及營(yíng)養(yǎng)改變?yōu)榕R床特點(diǎn)。SHS可以是原發(fā)的,也可由不同因素促發(fā)如輕微的周圍神經(jīng)損傷及中樞神經(jīng)障礙、急性卒中和脊髓損傷,內(nèi)分泌疾病和心肌梗塞都可引起SHS。 SHS是腦卒中

2、后偏癱病人常見的并發(fā)癥,它通常影響患側(cè)上肢,僅有1/5的病人能夠完全恢復(fù)以前的活動(dòng)。如不予適當(dāng)治療,將導(dǎo)致肩、手、指的永久性畸形因此,偏癱病人肩手綜合征的早期診斷與康復(fù)治療是腦卒中治療過(guò)程中的關(guān)鍵之一。,3,行業(yè)相關(guān),臨床表現(xiàn)及分期,SHS的發(fā)病年齡大多集中在45-78歲多在腦卒中后13個(gè)月內(nèi)發(fā)生,最早在發(fā)病后的第3天。依據(jù)臨床表現(xiàn),SHS可分3期 第期(早期):手部腫脹及皮膚色澤改變,肩、手、腕部有疼痛性運(yùn)動(dòng)障礙。X線片多可見肩手部骨髂局灶性脫鈣。 腫痛突然發(fā)生:水腫以手背明顯,包括掌指關(guān)節(jié)和手指,皮膚皺紋消失,腫脹處柔軟、膨隆,通常向近端止于腕關(guān)節(jié)。手的顏色也出現(xiàn)異常:呈粉紅色或淡紫色,患

3、臂垂于體側(cè)時(shí)更明顯;患手溫?zé)?有時(shí)呈潮濕狀,指甲較健側(cè)變白或無(wú)光澤。 關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限:手被動(dòng)旋后受限,并常感腕部疼痛，腕背伸受限,當(dāng)被動(dòng)增加活動(dòng)度及做手負(fù)重活動(dòng)時(shí)均可出現(xiàn)疼痛;掌指關(guān)節(jié)屈曲明顯受限,看不見骨性隆凸;手指外展嚴(yán)重受阻,雙手逐漸難以叉握:近端指間關(guān)節(jié)強(qiáng)直腫大,只能微屈,也不能完全伸直,被動(dòng)屈曲時(shí)出現(xiàn)疼痛;遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)伸直位,不能或只能微屈,被動(dòng)屈曲時(shí)出現(xiàn)疼痛并受限。,4,行業(yè)相關(guān),5,行業(yè)相關(guān),臨床表現(xiàn)及分期,第期（營(yíng)養(yǎng)障礙期)肩、手部疼痛性運(yùn)動(dòng)障礙減輕。腫脹和皮膚色澤改變部分減輕或完全消失。手及上肢皮膚變薄,皮膚溫度降低。開始出現(xiàn)手部小肌肉萎縮,手掌筋膜肥厚,6,行業(yè)相關(guān),臨床表

4、現(xiàn)及分期,第期(末期或后遺癥期):手和肩部呈營(yíng)養(yǎng)不良性改變,肩手部疼痛減輕或完全消失,手部血管運(yùn)動(dòng)性改變消失,但肌肉萎縮明顯,關(guān)節(jié)活動(dòng)度永久喪失,變成固定的典型畸形:腕關(guān)節(jié)屈曲伴尺側(cè)偏,背屈受限,前臂旋后嚴(yán)重受限;掌指關(guān)節(jié)不能屈曲,并幾乎不能外展,虎口屈曲:手掌變平,大、小魚際肌群明顯萎縮。x線片可見患肢廣泛骨質(zhì)疏松。 這種現(xiàn)象常由腕關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間曲受壓,對(duì)手關(guān)節(jié)過(guò)度牽拉以及意外損傷等原因所致。,7,行業(yè)相關(guān),病因及發(fā)生機(jī)制：,肩手綜合征于1994年被國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)歸納為復(fù)雜的局部疼痛綜合征(CRPS)I型,即與交感神經(jīng)介導(dǎo)性密切相關(guān)的疼痛,但其確切病理生理機(jī)制尚不明確。目前認(rèn)為,SHs的發(fā)生發(fā)

5、展是多種因素共同作用的結(jié)果,包括交感神經(jīng)作用，周圍神經(jīng)損傷、神經(jīng)源性炎癥及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變。 此外 1、長(zhǎng)時(shí)間的腕關(guān)節(jié)強(qiáng)制性掌屈 2、過(guò)度腕關(guān)節(jié)伸展可產(chǎn)生炎癥樣的浮腫及疼痛 3、長(zhǎng)時(shí)間病側(cè)手背靜脈輸液 4、病側(cè)手傷,8,行業(yè)相關(guān),診斷,目前對(duì)腦卒中后SHS尚無(wú)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn),也缺乏特異性和靈敏度均很高的診斷性試驗(yàn),現(xiàn)階段SHS的診斷仍主要以臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ)。需要進(jìn)行徹底的病史采集、體格檢查和精神評(píng)定 參照中國(guó)康復(fù)研究中心制定的標(biāo)準(zhǔn)：癱手部疼痛，皮膚潮濕，發(fā)涼，發(fā)紫，伴肩，肘，腕關(guān)節(jié)，活動(dòng)受限，掌指關(guān)節(jié)局部無(wú)外傷感染等，X線及其他相關(guān)檢查排除肩周炎，關(guān)節(jié)肌肉病，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等疾

6、病。 上述肩和手的癥狀全部出現(xiàn)為臨床確定的SHs若僅有手部癥狀而肩部不受累或僅出現(xiàn)手部腫脹伴掌指關(guān)節(jié)和或腕部觸痛為臨床可能的SHS。 相關(guān)輔助檢查:X光片、三相骨掃描、皮溫、交感神經(jīng)性皮膚反應(yīng)( sympatheticskinrespo - nse,SsR)和紅外線遠(yuǎn)距離熱成像,9,行業(yè)相關(guān),治療,1.康復(fù)訓(xùn)練 良肢位擺放 患側(cè)臥位:患側(cè)上肢伸直,肩胛帶前伸,避免受壓和后縮,前臂旋后,肘關(guān)節(jié)伸直,腕自然背伸,手指伸展,掌心向上 健側(cè)臥位:患肩充分前伸,肩關(guān)節(jié)前屈約90,肘、腕、指各關(guān)節(jié)伸展,放在支撐物上。 仰臥位:患側(cè)肩胛骨及上臂下方墊枕,使肩胛骨及肩關(guān)節(jié)充分前身患側(cè)上肢輕微外展,肘關(guān)節(jié)伸展,

7、前臂旋后,腕自然背伸,手指伸展坐位:患側(cè)上肢放于體前的擱板上,或予以枕頭支撐,保持肩胛骨前伸,防止患肢懸垂于體側(cè) 任何體位都應(yīng)保證偏癱側(cè)關(guān)節(jié)處于背伸位,避免腕關(guān)節(jié)屈曲。,10,行業(yè)相關(guān),康復(fù)訓(xùn)練,2.運(yùn)動(dòng)療法 被動(dòng)運(yùn)動(dòng):患側(cè)上肢肩、肘、腕、手各關(guān)節(jié)的適度活動(dòng)度訓(xùn)練。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)SHs并且關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限的患者,可進(jìn)行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù);肩胛骨被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：可能的情況下，盡量鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與訓(xùn)練，如肩關(guān)節(jié)的各個(gè)方向的主動(dòng)活動(dòng)，屈伸肘腕關(guān)節(jié)，擰毛巾，抓握物品，bobath握手上舉等動(dòng)作。,11,行業(yè)相關(guān),康復(fù)訓(xùn)練,3.向心性壓迫性纏繞法 通常是用直徑12mm的線繩由遠(yuǎn)端向近端纏繞手指,纏繞開始于指

8、甲處,并做一個(gè)小環(huán),然后快速有力地向近端纏繞至手指根部不能纏繞為止,纏完后治療師立即從指端繩環(huán)處迅速拉開纏繞的線繩。每個(gè)手指都纏繞一遍,最后纏手掌。,12,行業(yè)相關(guān),物理因子療法,冰水療法 冰與水按2:1混合后放在容器內(nèi),將患者的手浸泡3次,兩次浸泡之間有短暫的間隔,治療師的手一同浸入,以確定浸泡的耐受時(shí)間。 冷水溫水交替浸泡法:采用40-45度的溫水，5-10度的冷水，先浸泡溫水2-3分鐘，在浸泡冷水1-2分鐘，反復(fù)5-10次，最后于熱水浸泡結(jié)束。,13,行業(yè)相關(guān),物理因子療法,經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、光療、超聲波療法溫?zé)岽艌?chǎng)治療、電反饋治療、氣壓治療以及早期使用矯形器等等,都具有良好的治療效果,1

9、4,行業(yè)相關(guān),預(yù)防方法,肩吊帶,15,行業(yè)相關(guān),神經(jīng)阻滯及手術(shù)療法,交感神經(jīng)封閉和切除被認(rèn)為是目前治療SHS最有效的方法齊交盛被阻滯友法括星狀神經(jīng)多卡因和布比卡因混合液,胍乙啶、利血平也有良好的療效。 經(jīng)交感神經(jīng)阻滯等非手術(shù)治療效果不佳者可以考慮交感神經(jīng)切除術(shù),包括藥物性切除(主要方法是用6%碳酸和50%乙醇,促使神經(jīng)變性,中斷父感神經(jīng)沖動(dòng))和手術(shù)切除。,16,行業(yè)相關(guān),口服藥物治療,類固醇激素和非甾體類抗炎藥物 鈣通道拮抗劑 興奮性谷氨酸(NMDA)受體拮抗劑和y氨基丁酸(GABA)受體興奮劑 其他主要包括-神經(jīng)節(jié)阻滯劑、抗驚厥藥物、神經(jīng)安定藥物、降鈣素等。,17,行業(yè)相關(guān),傳統(tǒng)醫(yī)學(xué),(1)中藥 口服中藥 腦卒中后肩手綜合征的主要病機(jī)是氣滯津停,痰瘀互結(jié),閉阻脈絡(luò)。中藥治療以祛風(fēng)除濕、補(bǔ)肝益腎、疏經(jīng)活絡(luò) 益氣活血為主。 中藥熏洗 中藥熏洗是將藥物直接作用于患部,因?yàn)闊崮苁蛊つw腠理疏松,藥物能更加有效通過(guò)皮膚黏膜吸收,深入肌表腠理、臟腑,通過(guò)藥物和溫?zé)岬碾p重作用,達(dá)到活血化癖調(diào)和氣血、通脈止痛的療效。并且避免了內(nèi)服藥物對(duì)胃腸的刺激。,18,行業(yè)相關(guān),傳統(tǒng)醫(yī)學(xué),(2)針刺治療 針刺能疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)理氣血,從而