妊娠期糖尿病研究ppt課件.ppt

1、妊娠合并糖尿病,劉增佑,妊娠與糖尿病發(fā)病狀況,妊娠合并糖尿病20% 妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus, GDM）-80% GDM世界各國(guó)報(bào)道發(fā)病率為114 全球患病率有逐年上升趨勢(shì) 墨西哥患病率GDM為2.12%，IGT為13.2% 地中海地區(qū)GDM患病率為9，IGT為33 我國(guó)天津GDM患病率為2.31% 我院2004年住院病人統(tǒng)計(jì)為GDM為7，IGT為15,妊娠期糖尿?。℅DM）有無(wú)臨床意義？ 應(yīng)不應(yīng)該進(jìn)行全面的篩查？ 從近年篩查及治療表明：早期預(yù)防與適當(dāng)治療，胎死宮內(nèi)減少、胎兒畸形早期發(fā)現(xiàn)、母親酮癥酸中毒明顯減少。,分類(lèi),孕前糖尿病患者的妊娠:1型

2、與2型糖尿病者妊娠 妊娠期糖尿病(GDM) 妊娠期糖耐量減退(GIGT ):是以后轉(zhuǎn)為GDM(約1/3GIGT)高危因素,妊娠合并糖尿病對(duì)母兒的影響,1、對(duì)孕婦的影響 先兆子癇不同類(lèi)型糖尿病孕婦其preeclmpsia發(fā)生率存在明顯差別，合并微血管病變時(shí)，明顯增加，糖尿病腎?。―N）者PIH發(fā)生率高達(dá)54%。 巨大兒 酮癥，嚴(yán)重者酮癥酸中毒（DKA） 早產(chǎn) 羊水過(guò)多 胎兒發(fā)育受限,不同孕期血糖升高對(duì)胎兒影響,孕前、孕早期：自然流產(chǎn)、畸形兒和胚胎發(fā)育受限 孕中晚期：胎兒高血糖，引起胎兒高胰島素血癥相繼發(fā) 巨大兒 死胎 新生兒低血糖、低鈣、鎂血癥、高膽紅素血癥與紅細(xì)胞增多癥、肺透明膜變發(fā)生率增加，

3、小樣兒，新生兒肥大性心臟病、自然流產(chǎn)與早產(chǎn)和日后肥胖癥、糖尿病及智力行為發(fā)育受損發(fā)生率也增加 子代遠(yuǎn)期代謝異常幾率也增加,糖尿病婦女計(jì)劃受孕前措施,全面評(píng)估有無(wú)血管并發(fā)癥 改口服降糖劑為胰島素治療 調(diào)整飲食控制 掌握自我監(jiān)護(hù)、處理糖尿病的知識(shí)與操作 控制良好者終止避孕并測(cè)基礎(chǔ)體溫以明確受孕期 計(jì)劃受孕前3個(gè)月停服避孕藥，以工具避孕代之 無(wú)特殊指征，早孕期避免超聲波檢查,生育能力與自然流產(chǎn),代謝控制良好、無(wú)并發(fā)癥的糖尿病婦女生育力正常 血糖控制良好的糖尿病孕婦自然流產(chǎn)率與非糖尿病孕婦相似 早孕期HbA1c水平明顯升高時(shí)自然流產(chǎn)率顯著升高,糖尿病遺傳,1型糖尿病的父母，均有遺傳給子代的可能性，約2

4、%6% 2型糖尿病孕婦子代患糖尿病率不清，與種族，肥胖等相關(guān) 不禁止糖尿病婦女妊娠,但應(yīng)在血糖控制良好時(shí)受孕,先天性畸形兒,孕前與早孕期血糖控制良好可明顯降低先畸兒率；但不能絕對(duì)保證出生一個(gè)完全健康兒 血糖控制差者，如HbA1C于早孕期明顯增高，先畸兒率1025% 疑及先畸兒，作血、羊水AFP(甲胎球蛋白)和羊水AChE(乙酰膽堿脂酶)分析明確有否先天性開(kāi)放性缺陷兒 B超和彩超可預(yù)檢骨、中樞神經(jīng)系、心血管及腎等畸形；尚無(wú)診斷符合率100%措施,孕前至整個(gè)孕期，每一糖尿病育齡婦女參與咨詢(xún)、培訓(xùn)與指導(dǎo)，是降低孕后母兒近遠(yuǎn)期并發(fā)癥率的重要措施 多學(xué)科聯(lián)合指導(dǎo)、教育、宣傳與培訓(xùn)的重要性 調(diào)動(dòng)病員積極參

5、與、配合孕前、后、臨產(chǎn)、分娩、產(chǎn)后和長(zhǎng)期隨訪中各種治療計(jì)劃的重要性,妊娠糖尿病（GDM ）,妊娠期發(fā)現(xiàn)的糖尿病為妊娠糖尿病（GDM） 多數(shù)GDM者病情可逆，產(chǎn)后可迅速消失，碳水化合物代謝能力復(fù)達(dá)孕前狀態(tài) 孕前已存在，孕后才暴露的糖耐量減退不應(yīng)列入GDM，但實(shí)際鑒別極為困難 產(chǎn)后6-8周復(fù)查OGTT,GDM高危因素,糖尿病家族史，尤其是一級(jí)親屬，以母親為主 妊娠年齡25歲 肥胖：實(shí)際體重在標(biāo)準(zhǔn)體重120以上或BMI27kg/m2 有原因不明的反復(fù)流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史 本次妊娠羊水過(guò)多與胎兒偏大 有多飲、多尿、多食癥狀 皮膚感染及霉菌性陰道炎且反復(fù)發(fā)作 空腹晨尿尿糖陽(yáng)性者，尤其是在孕2428周檢出者

6、 空腹高血糖（ 5.3/5.8 ?）,GDM篩查,多數(shù)主張普篩 篩選期選擇：孕2428周初篩，孕3234周復(fù)篩 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：,GDM的常規(guī)篩查評(píng)判標(biāo)準(zhǔn),孕期GDM的常規(guī)篩查時(shí)間定在妊娠24-28周。 隨機(jī)口服50克葡萄糖，服糖后1小時(shí)，抽取靜脈血測(cè)定血糖，達(dá)到或超過(guò)7.8mmol/L（140mg/L）者，視為異常。 美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）及第四屆GDM國(guó)際會(huì)議均建議：根據(jù)孕婦有無(wú)糖尿病的高危因素，采取個(gè)體化GDM篩查方案。具有糖尿病高危因素者，在首次孕期檢查進(jìn)行GDM的篩查，以便及早診斷出孕前漏診的糖尿病患者。具有糖尿病高危因素者，首次50g糖篩查正常者，孕晚期可以重復(fù)進(jìn)行50g糖篩查或重復(fù)O

7、GTT。,ADA主張有高危因素，第一次產(chǎn)檢后盡快做篩查如正常，2428周復(fù)查,GDM篩查措施(GCT)鑒別有無(wú)餐后高血糖能力較OGTT低。因?yàn)橄鄬?duì)短周期的50g葡萄糖負(fù)荷難以反映出受激惹后的胰島功能變化 75g與100g葡萄糖3小時(shí)OGTT正確診斷GDM率相似，都可作為診斷依據(jù) 作OGTT前應(yīng)過(guò)夜禁食8-14小時(shí)，此前3天不限制飲食和運(yùn)動(dòng)，測(cè)試期間靜坐、不吸煙，可喝水,GDM診斷,GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn),符合下述任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷為GDM。 1. 妊娠期兩次或兩次以上FBG=5.8mmol/L； 2. 50g GCT1小時(shí)血糖=11.1mmol/L，F(xiàn)BG=5.8mmol/L； 3. OGTT各

8、點(diǎn)血糖兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上達(dá)到或超過(guò)下述標(biāo)準(zhǔn)。 .,OGTT標(biāo)準(zhǔn)：空腹及服葡萄糖后1，2，3小時(shí)血糖分別為5.8，10.6，9.2，8.1 mmol/L（美國(guó)NDDG標(biāo)準(zhǔn)）。 自2001年，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（American Diabetes Association,ADA）推薦妊娠期OGTT的標(biāo)準(zhǔn)：空腹和服糖后1，2小時(shí)血糖分別為5.3，10.0，8.6 mmol/L。 OGTT各項(xiàng)值中任何一項(xiàng)達(dá)到或超過(guò)異常時(shí)，診斷為妊娠期糖耐量減低（gestational glucose tolerance test,GIGT）,50g糖篩1小時(shí) 7.8mmol/L為糖篩查異常 50g糖篩 11.2mmol/L查

9、空腹血糖 正常 異常 OGTT GDM 診斷GDM 異常,標(biāo)準(zhǔn)：兩次或兩次以上空腹血糖達(dá)到或超過(guò)5.8mmol/L，或者口服75g葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)中，空腹及服糖后1，2，3小時(shí)的四次血漿葡萄糖值中至少二項(xiàng)達(dá)到或超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)5.6mmol/L，10.3mmol/L， 8.6 mmol/L，6.7 mmol/L,GDM的OGTT診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）,其中有兩項(xiàng)或2項(xiàng)以上達(dá)到或超過(guò)正常值，可診斷妊娠期糖尿病GDM。,妊娠期糖尿病篩選和診斷,孕婦 且有高危因素,首次產(chǎn)前檢查時(shí)篩選,孕婦 無(wú)高危因素,妊娠 24 - 28周間篩選,篩選試驗(yàn) 50克葡萄糖激惹試驗(yàn)異常？,24 - 28周間 再次篩選,無(wú)需進(jìn)一步檢查,如

10、正常 無(wú)需進(jìn)一步檢查,如異常 作75克OGTT,一項(xiàng)值異常 或任何一項(xiàng)高限,監(jiān)測(cè)血糖 并進(jìn)行飲食計(jì)劃,平均 FBG 5.5mmol/L 平均 2hrPPBG 7mmol/L,一項(xiàng)值異常 或任何一項(xiàng)高限,監(jiān)測(cè)血糖 并進(jìn)行飲食計(jì)劃,平均 FBG 5.5mmol/L 平均 2hrPPBG 7mmol/L,確診妊娠期糖尿病,診斷 篩選試驗(yàn)陽(yáng)性者于3天內(nèi) 作 75克OGTT 2項(xiàng)值異常？,年齡25歲 孕前BMI25 無(wú)糖尿病家族史 無(wú)大于胎齡兒分娩史,否,否,否,否,否,否,否,是,是,是,是,是,是,妊娠糖尿病的治療,治療目的是保證母體健康和胎兒發(fā)育正常 血糖應(yīng)維持在正常水平: 空腹血糖 5.8mmo

11、l/L(105mg/dl), 餐后2小時(shí)血糖7.2mmol/L(130mg/dl), HbA1c6%; 治療過(guò)程中，應(yīng)避免低血糖與酮癥的發(fā)生,三，妊娠合并糖尿病的處理,自70年代末，國(guó)外成立了由產(chǎn)科醫(yī)師，糖尿?。▋?nèi)分泌）專(zhuān)家，營(yíng)養(yǎng)師等組成的妊娠合并糖尿病管理小組，自妊娠前開(kāi)始控制顯性糖尿病患者的血糖，血糖正常后在懷孕加強(qiáng)孕期監(jiān)測(cè)，使得圍產(chǎn)兒預(yù)后有了明顯提高。,（一） 妊娠前咨詢(xún),糖尿病者準(zhǔn)備妊娠前，應(yīng)進(jìn)行全面身體檢查，包括血壓，24小時(shí)尿蛋白定量，腎功能檢查，眼底檢查，心電圖，明確糖尿病的病情程度。糖尿病腎病伴腎功能受損者不宜妊娠。糖尿病合并增生性視網(wǎng)膜病變者，妊娠前應(yīng)先接受激光治療。由于糖尿

12、病合并微血管病變者，妊娠期母兒并發(fā)癥明顯增加，所以，孕期除嚴(yán)格控制血糖外，應(yīng)加強(qiáng)母兒監(jiān)測(cè)。口服降血糖藥的糖尿病患者懷孕前應(yīng)停用降血糖藥物，改用胰島素控制血糖，維持孕前以及早孕期血糖正常，減少胎兒畸形和流產(chǎn)的發(fā)生。同時(shí)，妊娠前3個(gè)月及妊娠早期，服用小劑量葉酸，每天400-800g，預(yù)防神經(jīng)管系統(tǒng)畸形。,（二） 妊娠期血糖的控制,妊娠期血糖控制方法及標(biāo)準(zhǔn)與非孕期糖尿病不完全相同，妊娠合并糖尿病患者的血糖應(yīng)由糖尿病專(zhuān)家及產(chǎn)科醫(yī)生共同管理。,1. 飲食療法,GDMA1患者，僅需合理限制飲食及能維持血糖在正常范圍，由于妊娠期胎兒生長(zhǎng)發(fā)育所需要的能量完全由孕婦提供，所以，非孕期糖尿病的飲食控制不同，糖尿病

13、孕婦的飲食控制不能過(guò)分嚴(yán)格，有條件者盡可能接受營(yíng)養(yǎng)師的營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)。ADA推薦使用根據(jù)孕婦身高和體重制定的個(gè)體化的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（MNT），即使肥胖的孕婦妊娠期也不應(yīng)過(guò)分限制飲食，否則易產(chǎn)生饑餓性酮癥，推薦肥胖孕婦每日總熱卡攝入：25kal/kg，碳水化合物限制到35-40%。提倡少量多餐制，每日分5-6餐，早餐量不宜過(guò)多，占全天總熱量的2/18，午餐和晚餐占全天總熱量的5/18，其他為上，下午及睡前加餐。同時(shí)應(yīng)注意多攝入富含纖維素和維生素的食品。,2. 運(yùn)動(dòng)療法,在沒(méi)有內(nèi)科或產(chǎn)科的禁忌癥的情況下，糖尿病孕婦進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，能增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，同時(shí)促進(jìn)葡萄糖的利用對(duì)降低血糖有一定幫助，尤其肥

14、胖孕婦更應(yīng)該餐后進(jìn)行一定的鍛煉。運(yùn)動(dòng)量不宜太大，一般使心率保持在每分鐘120次以?xún)?nèi)。運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間，一般20-30分鐘，應(yīng)該選擇比較有節(jié)奏的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，如散步等，禁止進(jìn)行劇烈的運(yùn)動(dòng)。先兆早產(chǎn)或者合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥者不適于進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。,3. 胰島素治療,飲食調(diào)整3-5天后，在孕婦不感到饑俄的情況下，測(cè)定孕婦24小時(shí)的血糖及相應(yīng)尿酮體。夜間血糖=6.7mmol/L，餐前血糖=5.8mmol/ L或餐后2小時(shí)血糖=6.7mmol/ L應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療。血糖正常后，隨著妊娠進(jìn)展，血糖仍有可能再升高，所以，應(yīng)該每周進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)及時(shí)調(diào)整胰島素的用量。,血糖檢測(cè) 多數(shù)GDM空腹血糖正常而三餐后血糖明顯升高，故

15、單獨(dú)用空腹血糖不能反應(yīng)孕婦血糖情況 大輪廓實(shí)驗(yàn)：夜間、三餐前半小時(shí)、三餐后2 小時(shí)血糖 小輪廓實(shí)驗(yàn)：夜間、空腹、三餐后2 小時(shí)血糖 末梢血糖測(cè)定方法簡(jiǎn)便，孕婦可在家自我檢測(cè),血糖監(jiān)測(cè),由于妊娠期婦女的腎糖閾是降低的，即使在血糖正常的情況下，尿糖也會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)性，所以尿糖檢驗(yàn)不能做為觀測(cè)指標(biāo)，應(yīng)檢測(cè)血糖了解病情，及時(shí)調(diào)整治療 血糖檢驗(yàn)主張自我檢測(cè)（由病人使用血糖儀，自行檢查并記錄），實(shí)在無(wú)條件也應(yīng)該到醫(yī)院檢查 監(jiān)測(cè)餐后小時(shí)血糖值較餐前更為優(yōu)越,胰島素注射器注射 胰島素注射筆 胰島素泵 胰島素種類(lèi) 長(zhǎng)效、中效、短效 人胰島素 諾和靈,4. 口服降血糖藥的評(píng)價(jià),妊娠時(shí)，口服降血糖藥一般不推薦使用。200

16、0年O.Langer 等一項(xiàng)隨機(jī)，非盲法的臨床試驗(yàn)比較了胰島素和Glyburide（第二代璜脲類(lèi)藥物，該藥極少通過(guò)胎盤(pán)）對(duì)MNT不能控制的GDM的臨床療效。該研究表明：Glyburide對(duì)MNT不能控制的GDM的療效與胰島素相同。由于目前，優(yōu)降糖不屬于FDA比批準(zhǔn)的妊娠糖尿病治療藥物，2001年ADA提出：需要在大規(guī)模人群進(jìn)一步研究，以證實(shí)它在妊娠時(shí)使用的安全性。,5. 妊娠合并糖尿病酮癥酸中毒的處理原則,采用小劑量胰島素靜脈點(diǎn)滴治療（4-6U/h）； 監(jiān)測(cè)尿酮體，血糖和血K的變化，加強(qiáng)胎兒宮內(nèi)監(jiān)測(cè)。 妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理在監(jiān)測(cè)血?dú)?、血糖、電解質(zhì)，并給予相應(yīng)治療的同時(shí)，主張應(yīng)用小劑量胰

17、島素0.1U(kgh)靜滴。每12小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次。血糖139mmolL應(yīng)將胰島素加入生理鹽水靜滴，血糖13.9mmolL后，開(kāi)始用5葡萄糖鹽水加入胰島素靜滴，酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射。 血糖每小時(shí)下降速度1015為宜,妊娠期孕婦及胎兒的監(jiān)測(cè),1. 孕婦的監(jiān)測(cè) 孕期動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)：由于妊娠期，需要進(jìn)行多次血糖監(jiān)測(cè)，目前多采用簡(jiǎn)易血糖儀測(cè)定毛細(xì)血管血糖，該方法簡(jiǎn)單，痛苦性少，孕婦能在家中自行監(jiān)測(cè)血糖。 尿酮體測(cè)定：血糖過(guò)高或低血糖時(shí)應(yīng)及時(shí)測(cè)定尿酮體。由于孕婦腎糖閾下降，孕期借助尿糖判斷糖尿病血糖控制情況，參考價(jià)值小。 糖化血紅蛋白：妊娠期應(yīng)每1-2個(gè)月進(jìn)行一次，尤其適合應(yīng)用胰島素治療的糖尿病孕婦。

18、 嚴(yán)重糖尿病患者，尤其并發(fā)有微血管病變者，妊娠期還需每周監(jiān)測(cè)尿蛋白，定期測(cè)定腎功能，進(jìn)行眼底檢查，血脂測(cè)定等。,2. 胎兒的監(jiān)測(cè)： 3. 胎兒肺成熟的評(píng)價(jià) GDM血糖控制理想，妊娠周數(shù)準(zhǔn)確，孕38周以后終止妊娠者，胎兒肺發(fā)育已成熟，不必在終止妊娠前進(jìn)行羊膜腔穿刺。如果妊娠期血糖未控制或控制后不理想者，尤其因各種原因需要提前終止妊娠者，為防止新生兒RDS的發(fā)生，應(yīng)該在計(jì)劃終止妊娠前48小時(shí)行羊膜腔穿刺，測(cè)定胎兒肺成熟并同時(shí)行羊膜腔內(nèi)注入地塞米松10mg，促進(jìn)胎兒肺成熟。國(guó)外有些學(xué)者認(rèn)為在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖的條件下，也可以肌注倍他米松，每次12ng，24小時(shí)1次，共2次，以促進(jìn)胎兒肺成熟。,4. 分娩時(shí)

19、機(jī)及方式 GDM血糖控制滿(mǎn)意，無(wú)母兒合并癥者，一般應(yīng)等到38-39周后終止妊娠；妊娠期血糖控制不滿(mǎn)意或者合并先兆子癇，胎兒缺氧等應(yīng)及時(shí)終止妊娠。糖尿病病情嚴(yán)重尤其合并有微血管病變者，應(yīng)需要提早終止妊娠。 產(chǎn)程中或手術(shù)時(shí)均應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖水平維持小劑量胰島素靜脈點(diǎn)滴，孕前糖尿病以及GDMA2者產(chǎn)程中應(yīng)每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖，而GDMA1或GIGT者僅需要2-4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖。Taylor等（2002年）的研究表明：產(chǎn)程中孕婦血糖水平與新生兒低血糖發(fā)生密切相關(guān)。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)建議產(chǎn)程中胰島素應(yīng)用：,小劑量短效胰島素在產(chǎn)程中的持續(xù)靜脈點(diǎn)滴,糖尿病母親新生兒的監(jiān)護(hù)和處理,在未開(kāi)展GDM篩查的醫(yī)院，產(chǎn)后可根據(jù)糖尿病新生兒的外貌特征，對(duì)這些孕婦應(yīng)該進(jìn)行產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)血糖檢查，預(yù)防糖尿病患者漏診。 新生兒出生后處理如下： 1. 新生兒出生時(shí)應(yīng)留臍血查血糖及臍血胰島素或C肽，所有新生兒均按高危兒處理，仔細(xì)進(jìn)行新生兒查體：及時(shí)發(fā)現(xiàn)新生兒畸形，如先天性心臟病，消化道畸形等。 2. 新生兒出生后30分鐘復(fù)查血糖，12小時(shí)內(nèi)每2-4小時(shí)查一次血糖，防止新生兒發(fā)生低血糖。足月新生兒血糖小于2.2mmol