消化內鏡操作常見并發(fā)癥的預防與處理措施

1、消化內鏡操作常見并發(fā)癥的預防與處理措施一、概述內鏡操作過程中并發(fā)癥不可避免。醫(yī)源性損傷、操作失誤、診斷錯誤等情況均可引起嚴重后果，但幾乎所有的內鏡醫(yī)師在其職業(yè)生涯中均會經歷或多或少的并發(fā)癥事件。早期識別并發(fā)癥并進行妥善處理對維持良好的醫(yī)患關系至關重要。二、內鏡檢查常見并發(fā)癥的預防及處理措施（一）出血消化道內鏡檢查中出血發(fā)生率為0.010.13，最常見的出血部位是胃。內鏡操作和活檢所致的Mallory-Weiss撕裂或者對曲張靜脈的損傷均會誘發(fā)出血，內鏡檢查中并發(fā)的Mallory-Weiss撕裂一般發(fā)生于胃食管交界處小彎側，一般預后較好，無需特殊治療。此外，內鏡活檢可致出血，尤其是長期應用抗凝藥

2、物者。預防措施：（1） 填寫知情同意書（2） 操作前詳細詢問病史，尤其是長期服用抗凝藥物史； （3）操作過程中，少注氣，操作輕柔，禁忌暴力操作。 處理措施：（1） 如有長期服用抗凝藥物病史，應避免行內鏡活檢，或建議停用抗凝藥物恰當時間后再行檢查；（2） 活檢后少量出血觀察是否可自行凝固；（3） 活動性出血可局部噴灑1：10000腎上腺素，無效可選擇粘膜下注射、鈦夾止血、氬氣刀止血、高頻電止血；（4） 在止血的同時酌情建立輸液通道，保持患者血壓平穩(wěn)；（5） 止血后酌情留院觀察；（6） 止血無效通知外科處理。（二）穿孔上消化道內鏡檢查中穿孔發(fā)生率為0.020.22。上消化道內鏡所致穿孔最常見的部位

3、是咽部及食管上段，食管穿孔發(fā)生率約0.03%。頸段食管易穿孔多源于解剖學因素，即Zenker憩室、頸椎骨性隆起等；而胸段和腹段食管穿孔的原因則多以器質性病變?yōu)橹鳎缒[瘤、狹窄、重度炎癥等。術者缺乏經驗以及患者不合作也是重要因素。與食管穿孔有關的最常見的病變?yōu)槭彻芟?/3良性或惡性病變引起的狹窄。上消化道內鏡檢查所致的胃或十二指腸穿孔非常少見。由于患者劇烈干嘔、內鏡操作時注氣過多及潰瘍部位的活檢均可導致胃十二指腸潰瘍穿孔。此外，正常小腸黏膜活檢也可發(fā)生穿孔。診斷性結腸鏡檢查相關的穿孔發(fā)生率在00.9之間。最常見的部位是直腸-乙狀結腸和乙狀結腸-降結腸交界處。結腸憩室病、炎癥性腸病、狹窄、放射性腸

4、炎或手術等因素造成乙狀結腸固定于盆腔時穿孔發(fā)生率較高。結腸鏡檢查過程中結腸穿孔的原因分為機械性和氣壓性兩種。機械性原因主要是滑鏡、解袢、活檢等操作過程，如存在腫瘤（組織較脆）、狹窄、急性炎癥、缺血或吻合口等情況，則更易發(fā)生穿孔；氣壓性穿孔罕見，常因腸腔內注入過多氣體所致，最常見部位是盲腸，其次是橫結腸、乙狀結腸和直腸。左半結腸狹窄或回盲瓣功能不良是氣壓性腸穿孔的易發(fā)因素，氣體易逆行至回腸并聚集在有病變的回腸袢，從而造成回腸的氣壓性穿孔。預防措施：（1） 填寫知情同意書；（2） 胃鏡檢查進咽部時，直視下進鏡，忌盲進，動作輕柔，不暴力進鏡； （3） 結腸鏡檢查時要求循腔進鏡，少滑鏡，解袢時動作輕柔

5、，觀察病人反應，反應劇烈應及時停止操作；（4） 既往有腹部手術史，懷疑腸粘連，或重度潰瘍性結腸炎等估計操作難度大，應及時請經驗豐富上級醫(yī)師操作。 處理措施：（1） 胃鏡檢查后早期（6小時內）出現(xiàn)皮下氣腫、難以解釋的腹痛等癥狀，及時行立位透視觀察有無氣體溢出；必要時口服泛影葡胺觀察。經檢查確定為上消化道穿孔，及時行胃腸減壓，禁食，收住入院，并做相關治療；（2） 結腸鏡檢查過程中如發(fā)現(xiàn)腸外器官，及時請上級醫(yī)師接替操作，嘗試內鏡下鋏夾夾閉穿孔，不成功及時請普外科會診，收住入院；（3） 結腸鏡檢查后病人出現(xiàn)難以解釋腹痛，及時行立位透視觀察有無腹腔游離氣體；確定為穿孔后，及時行禁食，胃腸減壓，收住入院，

6、并做相關治療，并及時請普外科會診；（4） 遲發(fā)性穿孔及時請普外科會診。（三）內鏡嵌頓 內鏡嵌頓常發(fā)生在食管裂孔疝、胃底和殘胃。多發(fā)生在翻轉胃鏡檢查胃底時患者突然劇烈惡心，導致內鏡呈U形嵌頓于食管腔。預防措施：翻轉內鏡檢查胃底時，緩慢退鏡，多與患者溝通，減輕病人惡心、嘔吐等反應。處理措施：（1） 安撫病人情緒；（2） 經胃鏡注入利多卡因膠漿、石蠟油；（3） 肌注地西泮、丁溴東崀宕堿，必要時可予以靜脈麻醉；（4） X線透視下嘗試解除內鏡的嵌頓。（5） 如袢曲持續(xù)存在則需緊急外科手術。（四）麻醉意外1.預防措施：由麻醉醫(yī)師詳細詢問、填寫、告知知情同意書；并備搶救藥品及加壓呼吸皮球。2.處理措施：協(xié)助

7、麻醉科醫(yī)師進行搶救。（五）墜床1.預防措施：（1）檢查治療過程時刻有相關人員看護；（2）在病人麻醉蘇醒時由操作者上翻診療床兩側護欄確保病人不發(fā)生墜床；年老體弱下床時由家人或醫(yī)者扶助。2.處理規(guī)范：（1）及時檢查有無受傷；（2）酌情進行檢查，如X線檢查等；（3）確定是否留院觀察。（六）低血糖癥1. 預防措施：（1）年老體弱者在腸道準備時或禁食時間較長時可囑其適當飲用糖水或含服糖塊；（2）及時溝通：如出現(xiàn)饑餓感、軟弱無力、面色蒼白、出冷汗、頭暈、心慌、肢體顫抖等不適，及時告知醫(yī)護人員。2.處理措施：（1）囑病人平臥；保持呼吸道通暢，吸氧，保持血氧飽和度95%以上。進一步監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸。

8、（2）可口服者，口服50%葡萄糖液100200ml;也可給予糖類飲食飲料。l（3）嚴重者：建立靜脈通道，給予50%葡萄糖液50100ml靜脈注射，繼而10%葡萄糖持續(xù)靜脈滴注。l（4）適時轉送急診科。（七） 癲癇發(fā)作1.預防措施：詳細詢問有無類似病史，溝通風險，簽知情同意書。2.處理措施（1） 應立即停止操作，將患者平臥、頭偏向一側，解開衣領扣帶。（2） 滯留牙墊或將纏有紗布壓舌板放入上下臼齒之間，抽吸口腔及氣管內分泌物。（3） 給予吸氧、吸痰。因抽風而憋氣時可剌激人中、合谷、百會、內關穴等。（4） 適時建立靜脈通道，以便迅速給藥，抽風不止,可給予安定每次10-20mg靜脈緩注、肌注或苯巴比妥

9、鈉0.1g，肌注。（5） 防止墜床及碰傷；保持安靜，減少不必要的操作及刺激。（6） 在上述搶救的同時，通知急診科或其他相關科室專業(yè)人員進行救護，適時轉送急診科。（八） 心跳呼吸驟停1.預防措施（1）簽知情同意書；（2）檢查前完善心電圖檢查，有明顯異常者建議其改做其他檢查；2.處理措施（1）及時啟動科室心跳呼吸驟停搶救方案。（2）及時請麻醉科、重癥監(jiān)護室會診。三、內鏡下消化道息肉切除術常見并發(fā)癥的預防及處理措施（一）出血上消化道息肉切除術后出血發(fā)生率約為0.27，術后即刻（24小時內）出血主要原因是息肉切除過程中電凝不完全，而遲發(fā)（息肉切除術后數(shù)天）出血則源于息肉切除部位的潰瘍形成。結腸息肉切除

10、術后出血發(fā)生率為0.67%3.3%，發(fā)生于24小時內的出血常由凝固的焦痂脫落引起，而數(shù)日后發(fā)生的遲發(fā)性出血則由局部燒灼造成的潰瘍侵及腸壁血管所致。預防措施：（1） 術前詢問病史，嚴格把握適應癥、禁忌癥，簽知情同意書；（2） 術前認真校試器械；（3） 術者與助手配合默契；（4） 圈套器收緊應緩慢，用力適當；（5） 操作過程保持視野清楚；（6） 正確選擇高頻電的電流強度；（7） 按照電凝后電切，逐漸切割的原則，粗蒂、無蒂息肉需交替使用電凝、電切電流。（8） 術后避免重體力活動1-2周，注意少渣飲食。處理措施（1） 術后少量出血可觀察是否可自行凝固；（2） 活動性出血可選擇粘膜下注射、鈦夾止血、氬氣

11、刀止血、高頻電止血等；（3） 在止血的同時酌情建立輸液通道，保持患者血壓平穩(wěn)；（4） 止血后酌情留院觀察；（5） 止血無效通知外科處理。（二）穿孔息肉切除術后穿孔多見于胃底息肉及結腸息肉切除后。穿孔的原因包括圈套器誤套正常黏膜、過度灼燒、圈套器與對側腸壁接觸、息肉頂端與對側腸壁接觸（息肉切除時電流通過息肉頂端傳到對側腸壁）等。預防措施：（1） 嚴格把握適應癥、禁忌癥，簽知情同意書；（2） 術前認真校試器械；（3） 息肉圈套切割點應稍遠離胃腸管壁；（4） 圈套后鋼絲要確認收緊，然后向腔內提拉，形成天幕狀，避免將周圍粘膜套入；（5） 選擇適當?shù)碾娏鞴β?，在足夠凝固基礎上避免通電時間過長；（6） 術

12、后盡可能洗凈消化道腔內氣體；（7） 術中通電時避免胃腸劇烈蠕動，如有劇烈蠕動應立即斷電。處理措施：（1） 術中胃、十二指腸穿孔，可考慮內鏡下鈦夾封閉穿孔后保守治療，如禁食、胃腸減壓、抗生素預防感染等，若保守治療失敗需盡早外科干預。（2） 術中結腸穿孔，可嘗試內鏡下鈦夾封閉穿孔后保守治療，如禁食、抗菌藥物預防感染等，若保守治療失敗需盡早外科干預。（3） 術后遲發(fā)性穿孔應盡早外科干預。（三）電凝綜合征息肉切除術后因電流損傷造成漿膜刺激和局限性炎癥反應引起電凝綜合征，多發(fā)生于術后6-12小時，表現(xiàn)為局限性腹痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)升高和腹腔感染等，多見于廣基無蒂息肉切除術后。預防措施：（1）術前認真校試

13、器械；（2）息肉圈套切割點應稍遠離胃腸管壁；（3）圈套后鋼絲要確認收緊，然后向腔內提拉，形成天幕狀，避免將周圍粘膜套入；（4）選擇適當?shù)碾娏鞴β?，在足夠凝固基礎上避免通電時間過長。處理措施：禁食，強有力抗菌藥物治療。四、內鏡下食管擴張/支架置入術常見并發(fā)癥的預防及處理措施（一）出血一般由狹窄處瘢痕撕裂或腫瘤破裂引起, 此外，食管的正常解剖生理特點，支架本身存在的缺陷，支架置入術后的放療，不恰當治療等是食管擴張/支架置入術后出血的主要危險因素。預防措施：（1） 嚴格把握適應癥、禁忌癥，簽知情同意書；（2） 術前認真校試器械；（3） 術者與助手配合默契；（4） 擴張時動作輕柔，逐級擴張；（5） 食

14、管支架型號選擇合適，置入位置恰當，避免與食管壁成角。（6） 術后常規(guī)用抑酸劑、止血藥、粘膜保護劑等。處理措施（1）少量出血的處理：多為少量滲血，能自行停止，輕度出血者可給予去甲腎上腺素等藥物口服。術后嚴密觀察患者生命體征、面色，如有面色蒼白、血壓下降、吐血或黑便等應密切觀察出血量及性質。（2）大出血的急救治療：盡快建立靜脈通道補充血容量，必要時輸血，同時靜脈推注止血藥、血管收縮劑等；食管內灌注冰鹽水；尋找出血相關動脈，球囊導管或三腔二囊管壓迫止血；防止誤吸；請介入科、外科會診。（二）穿孔/破裂 多發(fā)生在食管重度狹窄，擴張過程過快，腫瘤組織質脆，導絲脫落等情況。預防措施：（1） 嚴格把握適應癥、

15、禁忌癥，簽知情同意書；（2） 術前認真校試器械；（3） 術者與助手配合默契；（4） 擴張時動作輕柔，逐級擴張；（5） 時刻保證導絲不移位、不脫落；（6） 內鏡無法通過狹窄段，可選擇在X線透視下操作。（7） 食管支架型號選擇合適，置入位置恰當，避免與食管壁成角。 處理措施（1） 及時請外科會診；（2） 有手術禁忌癥，穿孔較小，密切監(jiān)護下可嘗試內科保守治療。（三）支架移位/脫落容易發(fā)生在術前支架選擇不當，術中狹窄段擴張過度，支架置入時定位不準確、支架膨脹不好，術后患者飲食不當?shù)惹闆r。預防措施：（1） 術前準確判斷，選擇合適型號、長度的支架，保證與狹窄程度相適宜；（2） 狹窄段擴張適度，避免過度擴張

16、；（3） 術中準確定位，可選擇X線下雙定位；（4） 術后叮囑患者避免粗纖維飲食，避免進食大塊食物。處理措施：（1） 輕微移位的可嘗試內鏡下復位，不成功需取出支架重新放置；（2） 完全脫落者需內鏡下取出，換用直徑較大的支架或采用嘴角掛線法防止支架移位。五、內鏡下食管曲張靜脈套扎治療術常見并發(fā)癥的預防及處理措施（一）出血多發(fā)生在套扎過程中吸引力過大導致血管球破裂，套扎環(huán)過早脫落，套扎環(huán)脫落后繼發(fā)食管潰瘍伴出血。預防措施：（1） 嚴格把握適應癥、禁忌癥，簽知情同意書，術前備血；（2） 術前認真校試器械，調節(jié)適當吸引力；（3） 術者與助手配合默契；（4） 選擇合適血管套扎，過細、過粗均增加出血機會；（

17、5） 吸引血管時避免過度吸引；（6） 恢復進食后，應從流質飲食，逐漸過渡至半流質。（7） 操作后常規(guī)應用抑酸劑、粘膜保護劑。處理措施：（1） 術中少量出血可觀察，若持續(xù)出血可于出血部位肛側再套扎一次，套扎失敗可選擇硬化劑治療；（2） 術中大量出血，盡快建立靜脈通道補充血容量，必要時輸血，同時靜脈推注止血藥、生長抑素類藥物等；尋找出血血管，于出血部位肛側再次套扎，套扎失敗可選擇硬化劑+組織粘合劑治療；仍不成功可選擇三腔二囊管壓迫止血；防止誤吸；及時請介入科、外科會診。（3） 術后遲發(fā)性出血，可選擇再次內鏡下治療，或請介入科、外科會診行綜合治療。（二）食管狹窄預防措施：避免在同一平面多次套扎；處理

18、措施：可選擇內鏡下食管狹窄擴張術六、內鏡下食管曲張靜脈硬化治療術常見并發(fā)癥的預防及處理措施內鏡下食管靜脈曲張硬化劑治療（EVS）的嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為1020，最多見的并發(fā)癥是食管潰瘍出血，其他還有食管穿孔、狹窄和菌血癥等。（一）出血硬化劑治療后食管黏膜產生強烈的炎癥反應，可進一步發(fā)展至食管潰瘍，可持續(xù)數(shù)周，潰瘍大多表淺而于34周后愈合，且大多數(shù)潰瘍不出現(xiàn)癥狀。較深潰瘍發(fā)生率18，可引起持久癥狀和嚴重并發(fā)癥，如吞咽困難、胸痛、食管狹窄、穿孔、瘺管、出血等。預防措施：（1）嚴格把握適應癥、禁忌癥，簽知情同意書，術前備血；（2）術前認真校試器械；（3）術者與助手配合默契；（4）避免同一血管內過大劑量

19、的硬化劑注射；（5）恢復進食后，應從流質飲食，逐漸過渡至半流質；（6）操作后常規(guī)應用抑酸劑、粘膜保護劑。處理措施：（1）術中少量出血可觀察，若持續(xù)出血可于出血部位肛側再次注射，或加用組織粘合劑；（2）術中大量出血，盡快建立靜脈通道補充血容量，必要時輸血，同時靜脈推注止血藥、生長抑素類藥物等；尋找出血血管，于出血部位肛側再次注射硬化劑+組織粘合劑治療；仍不成功可選擇三腔二囊管壓迫止血；防止誤吸；及時請介入科、外科會診。（3）術后遲發(fā)性出血，可選擇再次內鏡下治療，或請介入科、外科會診行綜合治療。（二）食管狹窄 硬化劑治療后常出現(xiàn)暫時性吞咽困難，如后期加重則預示發(fā)生了食管狹窄，鋇劑造影可發(fā)現(xiàn)食管下段

20、不規(guī)則狹窄。食管狹窄發(fā)生率約為12。食管潰瘍、反復治療及大劑量使用硬化劑等因素均與硬化治療后食管狹窄的形成有關。預防措施：（1） 避免大劑量注射硬化劑；（2） 術后常規(guī)應用抑酸劑、粘膜保護劑，促進潰瘍愈合。處理措施：（1）有癥狀的食管狹窄可采用探條擴張治療，即使存在靜脈曲張也并非其絕對禁忌征，但有食管大潰瘍時應慎用。（2）嚴重者可請外科會診行綜合治療。（三）穿孔硬化治療引起穿孔少見，發(fā)生率約06。內鏡治療時的物理創(chuàng)傷可引起即刻穿孔，但治療后7周內發(fā)生的遲發(fā)穿孔更多見，頻繁的硬化治療、大劑量或高濃度硬化劑、活動性出血期內治療、同時使用氣囊壓迫及患者肝功能嚴重減退等因素均促使穿孔發(fā)生率增高。預防措

21、施：（1） 嚴格把握適應癥、禁忌癥，簽知情同意書；（2） 術前認真校試器械；（3） 術者與助手配合默契；（4） 禁忌視野不清時暴力操作；（5） 避免同一血管內過大劑量的硬化劑注射；（6） 嚴重的肝硬化失代償期患者硬化治療盡量不要超過每周1次。處理措施（1） 一旦發(fā)生穿孔，估計穿孔較小，可嘗試禁食、胃腸減壓、胃腸外營養(yǎng)等保守治療（2） 內科保守治療無效者及時行外科手術治療。（三）菌血癥約2050的患者硬化治療后出現(xiàn)發(fā)熱，常為低熱，持續(xù)僅2448小時，多與硬化劑引起食管靜脈炎有關，一般無需特殊治療。15.4的患者硬化治療后出現(xiàn)菌血癥，嚴重者可導致細菌性腹膜炎、腦膿腫、急性腦膜炎、腎周膿腫、腹腔膿腫

22、、縱隔膿腫等。預防措施：（1） 保證內鏡設備的徹底消毒至關重要。（2） 嚴格無菌操作。（3） 插入注射針前，無菌生理鹽水沖洗鉗道；（4） 避免同一血管內過大劑量的硬化劑注射；（5） 術前1小時口服或靜脈應用青霉素或頭孢類抗生素。（6） 術后繼續(xù)應用抗菌藥物1-3天。處理措施青霉素或頭孢類抗生素治療。青霉素類過敏可選擇林可霉素、阿奇霉素、克拉霉素。七、ERCP常見并發(fā)癥的預防及處理措施內鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）是將十二指腸側視鏡經口送至肝胰壺腹并向胰管和（或）膽管系統(tǒng)注射造影劑的過程，主要并發(fā)癥包括出血、感染（膽管炎等）、穿孔及胰腺炎等，死亡率為0.10.2。（一）出血出血是內鏡下乳頭括約

23、肌切開術最常見的并發(fā)癥，也是引起死亡的最常見的原因。出血可發(fā)生在術后數(shù)小時到數(shù)天。明顯出血（定義為血紅蛋白下降超過30g/L以上）的發(fā)生率約為1.9，死亡率約為0.1。在原括約肌切開處擴大切口、對十二指腸乳頭狹窄或Billroth式胃大部切除術后患者進行括約肌切開、對十二指腸憩室內乳頭進行切開、膽總管無擴張、存在凝血機制障礙、存在壺腹部腫瘤、存在門脈高壓（尤其是肝功能為Child C級）等因素均使出血危險性增加。預防措施：（1）嚴格把握適應癥、禁忌癥，簽知情同意書；（2）術前認真校試器械；（3）術者與助手配合默契；（4）切開軸線朝向11點鐘方向，盡量避免大切開；（5）行十二指腸乳頭擴張時，應緩

24、慢擴張，大擴張時應逐級緩慢擴張，避免過快、粗暴擴張。（6）進行各項操作時動作輕柔，避免粗暴動作。（7）EST術后常規(guī)留置鼻膽管，觀察引流膽汁顏色。（8）術后常規(guī)應用抑酸劑、止血藥物。處理措施：（1） 術后密切監(jiān)測患者血壓、心率變化，告知患者如出現(xiàn)心慌、出汗、頭暈、嘔血、黑便等情況，及時匯報主管醫(yī)師或護士。（2） 少量出血可選擇內科藥物保守治療。（3） 若出血量較大盡快建立靜脈通道補充血容量，必要時輸血，同時靜脈推注止血藥、生長抑素類藥物等；（4） 盡快行急診十二指腸鏡檢查，并行內鏡下止血治療；不成功及時請介入科、外科會診。（二）術后胰腺炎ERCP術后胰腺炎是指進行ERCP后出現(xiàn)無其他原因（穿孔

25、等）可解釋的急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)，即腹痛、淀粉酶及外周血白細胞計數(shù)升高，需要住院治療超過24小時者。診斷性ERCP檢查后急性胰腺炎的發(fā)生率為3.9。預防措施：（1） ERCP操作過程中，避免大劑量、快速高壓注射造影劑；（2） 避免胰管內反復插入導管或導絲，避免胰管顯影；（3） 避免用力過大、反復插入導管或使用尖頭導管，可能引起造影劑注入黏膜下層，從而引起乳頭水腫，造成引流受阻。（4） 保證內鏡器械充分嚴格消毒。（5） 術前肛塞吲哚美辛栓。（6） ERCP后禁食或避免高脂飲食。處理措施：一旦確定發(fā)生術后胰腺炎，按照胰腺炎治療常規(guī)進行處理。（三）感染 預防措施：（1）嚴格把握適應癥、禁忌癥，簽知情

26、同意書；（2）術前認真校試器械，保證器械嚴格消毒；（3）術者與助手配合默契；（4）術后常規(guī)留置鼻膽管。（8）術前常規(guī)應用抗菌藥物預防感染。處理措施：（1） 充分引流，可選擇鼻膽管或支架；（2） 上述辦法引流不暢時，盡快行PTCD外引流；（3） 及時、足量應用抗生素。（四）穿孔穿孔可發(fā)生于十二指腸后壁、膽總管或膽囊管，大多在術中或術后數(shù)小時出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為腹痛、腹部壓痛、發(fā)熱及腹部平片發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。十二指腸后壁穿孔后可以出現(xiàn)皮下氣腫、氣胸或縱隔氣腫。小的穿孔有時很難發(fā)現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)易與急性胰腺炎相混淆，早期CT檢查具有鑒別作用。預防措施：（1）嚴格把握適應癥、禁忌癥，簽知情同意書；（2）術前

27、認真校試器械，保證器械嚴格消毒；（3）術者與助手配合默契；（4）循腔進鏡，避免暴力拉鏡。（5）術中操作動作輕柔，避免粗暴動作。（6）導絲插入時應輕柔，避免插入過深、過快。（7）膽管或胰管支架置入時保證位置合適，避免外移位。（8）術后24小時內常規(guī)腹部CT檢查。處理措施：（1） 術中發(fā)現(xiàn)穿孔，可選擇鈦夾夾閉，鼻膽管引流，胃腸減壓；（2） 術中發(fā)現(xiàn)穿孔，若鈦夾夾閉不全，應行鼻膽管引流、胃腸減壓，術后嚴格禁食，抗菌藥物預防感染，若經2448小時的積極治療后病情仍未見改善則應考慮外科手術治療。（3） 術后穿孔應及時請外科會診。（五）支架阻塞和移位 在膽管良性狹窄患者置入支架除可引起十二指腸穿孔、潰瘍、

28、出血、膽管-十二指腸瘺外，在長期放置后還易出現(xiàn)膽管黏膜上皮增生性反應，嚴重時引起支架阻塞。惡性腫瘤致膽管狹窄患者腫瘤細胞過度生長也易引起支架阻塞。盡管金屬支架較塑料支架發(fā)生阻塞的機會明顯降低，但腫瘤或炎性組織過度增生仍然是很大的問題，直徑越小者阻塞出現(xiàn)越快。預防措施：（1）嚴格把握適應癥、禁忌癥，簽知情同意書；（2）術前認真校試器械；（3）術者與助手配合默契；（4）膽管或胰管支架置入時保證位置合適，遠端要越過狹窄段。（5）定期更換支架。處理措施：（1） 支架堵塞及時更換支架，或選擇大口徑支架；（2） 支架內移位可選擇用取石球囊脫出，根據具體情況決定是否再次置入支架；（3） 支架外移位應用圈套器

29、取出，根據具體情況決定是否再次置入支架。八、ESD/ESE/EFR常見并發(fā)癥的預防及處理措施（一）出血1.預防措施：（1）嚴格把握適應癥、禁忌癥，簽知情同意書；（2）術前認真校試器械；（3）術者與助手配合默契；（4）術中發(fā)現(xiàn)裸露血管，及時預防性止血：較小血管可用各種切開刀或APC直接電凝，較粗血管用止血鉗鉗夾后電凝；（5）術后至少禁食24小時，恢復進食后，應從流質飲食，逐漸過渡至半流質；（6）操作后常規(guī)應用抑酸劑、粘膜保護劑。2.處理措施：（1）少量出血通過電凝鉗電凝止血，或在不影響操作下應用止血夾夾閉止血；（2）大量出血，盡快建立靜脈通道補充血容量，必要時輸血，同時靜脈推注止血藥、生長抑素類

30、藥物等；盡早內鏡介入，尋找出血血管并給予止血處理；防止誤吸；及時請外科會診。（3）術后遲發(fā)性出血，可選擇再次內鏡下治療，或請介入科、外科會診行綜合治療。（二）穿孔1.預防措施：（1）嚴格把握適應癥、禁忌癥，簽知情同意書；（2）術前認真校試器械；（3）術者與助手配合默契；（4）盡量縮短手術時間；（5）注意抽吸消化道腔內氣體（6）術后至少禁食24小時，恢復進食后，應從流質飲食，逐漸過渡至半流質；（7）對于操作時間較長者，操作后常規(guī)胃腸減壓，應用抑酸劑、粘膜保護劑、抗菌藥物預防感染。（8）嚴密觀察患者胸、腹部體征，如有不明原因的胸痛或腹痛，及時行胸、腹部CT檢查。2.處理措施：（1） 術中發(fā)現(xiàn)穿孔，

31、及時應用鈦夾夾閉，創(chuàng)面較大可應用尼龍圈輔助“荷包縫合”，吸凈消化道管腔內氣體和液體，術后禁飲食，胃腸減壓，抗菌藥物預防感染；（2） 內科保守治療無效，及時請外科手術治療。（3） 術后遲發(fā)性穿孔應及時請外科會診。（三）感染1.預防措施：（1）嚴格把握適應癥、禁忌癥，簽知情同意書；（2）術前認真校試器械，嚴格使用一次性附件；（3）術者與助手配合默契；（4）盡量縮短手術時間；（5）注意抽吸消化道腔內氣體（6）術后至少禁食24小時，恢復進食后，應從流質飲食，逐漸過渡至半流質；（7）對于操作時間較長者，操作后常規(guī)胃腸減壓，應用抑酸劑、粘膜保護劑、抗菌藥物預防感染。（8）嚴密觀察患者胸、腹部體征，如有不明

32、原因的胸痛或腹痛，及時行胸、腹部CT檢查。2.處理措施：（1） 廣譜抗生素治療；（2） 內科保守無效時，及時請外科會診，行綜合治療。（四）瘤體丟失1.預防措施：（1）行內鏡下瘤體剝離時需保持瘤體向腔內剝離；（2）可應用牙線輔助；（3）瘤體剝離成功后，及時將瘤體取出或置入胃底。2.處理措施：（1） 若瘤體掉入腹腔、胸腔，需及時請普外科或胸外科行腔鏡尋找瘤體；（2） 若瘤體掉入腸腔，可與患者家屬密切溝通，等待瘤體自行排出，或至上級醫(yī)院行電子小腸鏡取出。（五）食管狹窄1.預防措施（1）嚴格把握適應癥、禁忌癥，簽知情同意書；（2）術前認真校試器械；（3）術者與助手配合默契；（4）盡量避免環(huán)周切除；（5）無法避免環(huán)周切除，術后口服糖皮質激素。（6）操作后常規(guī)應用抑酸劑、粘膜保護劑。2.處理措施（1）有癥狀的食管狹窄可采用探條擴張治療。（2）反復擴張效果不佳，可行內鏡下食管支架置入術。（3）嚴重者可請外科會診行綜合治療。九、隧道技術常見并發(fā)癥的預防及處