膽囊結(jié)石病概述.ppt

1、膽囊結(jié)石病概述,普外科,1,講課內(nèi)容,一、概況 二、膽囊結(jié)石引起的病理改變及相應(yīng)的臨床癥狀 三、檢查和診斷 四、非手術(shù)治療 五、手術(shù)適應(yīng)癥、方式、時機的選擇,2,膽囊解剖與生理功能,膽囊是人體的重要器官，有儲存濃縮及排泄膽汁、調(diào)節(jié)膽道壓力的作用。,3,一、膽結(jié)石概況,膽結(jié)石固然重要，是因為它有以下一些特征：它是一種古老的世界性疾病，人類認(rèn)識膽石病的存在，至今已超過2000年，埃及公元前1085945年的木乃伊里發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，中國湖南長沙馬王堆西漢古墓出土的公元前167年去世的女尸，檢查發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)混合性結(jié)石；它又是一種高發(fā)性疾病，近年膽石病發(fā)病率不斷升高，我國也不例外，目前在我國膽囊結(jié)石的發(fā)病率

2、占人口8%10%；它還是一種全身性疾病，跨越各個年齡段，并發(fā)癥和合并癥多，已經(jīng)成為威脅人民群眾健康的常見病、多發(fā)病。,4,一、膽結(jié)石概況,因此對膽石及其形成機制、膽石病診斷治療方法的研究引起了人們廣泛關(guān)注，多年來人們一直尋求和探討更為安全有效、痛苦少、微創(chuàng)傷，更易于患者接受的治療方法，包括溶石、體外震波碎石(ESWL)、膽囊切除、腹腔鏡下膽囊切除、內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)等方法，近20年來取得了較大進(jìn)展，由于B超、CT、磁共振成像、內(nèi)鏡等技術(shù)的應(yīng)用，使膽石病的診斷趨于完善，在膽石病傳統(tǒng)手術(shù)治療方法不斷改進(jìn)和提高的同時，微創(chuàng)外科技術(shù)日益廣泛的應(yīng)用和進(jìn)展，使膽石病的治療更推進(jìn)到了一個全新的水平。,5,一

3、、膽結(jié)石概況,截止目前的臨床觀察及研究，其真正導(dǎo)致結(jié)石的原因尚未很明確。一般認(rèn)為膽汁中成分的改變，特別是膽鹽與膽固醇在膽汁中含量的變化，是膽結(jié)石形成的一個重要因素。正常情況下，這二者在膽汁中保持一定的比例關(guān)系。膽固醇是溶解狀態(tài)，隨膽汁排出。如果膽鹽過少，或者膽固醇過多，二者失去正常的比例關(guān)系，膽固醇便處于過飽和狀態(tài)，膽汁中過多的膽固醇便沉淀下來，形成結(jié)石。 如同時膽囊還有炎癥、蛔蟲卵、壞死組織及膽色素者，結(jié)石就更易形成。而糖可刺激胰島-細(xì)胞分泌胰島素，胰島素可使膽固醇增加，導(dǎo)致膽汁中膽固醇處于過飽和狀態(tài)，促使膽結(jié)石形成。,6,一、膽結(jié)石概況,依據(jù)結(jié)石發(fā)生部位不同，分為膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽

4、總管結(jié)石。 依據(jù)結(jié)石化學(xué)成分不同，通常分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石和混合型結(jié)石。 膽固醇結(jié)石80%在膽囊，膽色素結(jié)石多數(shù)在肝內(nèi)外膽管，混合型結(jié)石60%在膽囊。,7,一、膽結(jié)石概況,8,形成膽結(jié)石的主要生活因素,1.肥胖：喜靜少動，運動和體力勞動少，天長日久必然是體質(zhì)肥胖，其膽囊肌的收縮力必然下降，膽汁排空延遲，容易造成膽汁淤積，膽固醇結(jié)晶析出，為形成膽結(jié)石創(chuàng)造了條件。研究表明，體重超過正常標(biāo)準(zhǔn)15%以上的人，膽結(jié)石發(fā)病率比正常人高5倍。40歲以上體胖女性，是膽結(jié)石最高發(fā)人群，此時，女性雌激素會使得膽固醇更多地聚集在膽汁中。 2.長期不吃早餐夜間空腹時間長會使膽汁分泌減少，膽汁的成分也發(fā)生變化，其

5、中膽酸含量減少，而膽固醇在膽囊中沉積，長此以往，便形成膽固醇結(jié)石。,9,形成膽結(jié)石的主要生活因素,3.女性特別是多次妊娠、長期服用避孕藥或絕經(jīng)后用雌激素類藥物治療的婦女。因為體內(nèi)雌激素的水平增高直接影響肝臟的酶系統(tǒng)，使肝細(xì)胞分泌的膽汁中膽酸鹽含量減少，膽固醇含量增加，還能影響膽囊收縮功能，膽汁排放受阻，膽汁淤積，促使膽石形成，加之妊娠期血中膽固醇相對增高，容易發(fā)生沉淀，形成膽結(jié)石的機會則大大增加，而多產(chǎn)婦女發(fā)病率則更高。,10,形成膽形成膽結(jié)石的主要生活因素結(jié)石的主要生活因素,4.餐后零食?，F(xiàn)在我國很多家庭晚飯后的生活情景是，一家人吃完晚飯后，悠閑地坐在沙發(fā)上，邊吃零食邊聊天邊看電視。這種餐后

6、坐著吃零食的習(xí)慣可能是我國膽結(jié)石發(fā)病率逐高的原因之一。當(dāng)人呈一種蜷曲體位時，腹腔內(nèi)壓增大，胃腸道蠕動受限，不利于食物的消化吸收和膽汁排泄，飯后久坐妨礙膽汁酸的重吸收，致膽汁中膽固醇與膽汁酸比例失調(diào)，膽固醇易沉積下來。,11,形成膽結(jié)石的主要生活因素,5. 偏食：喜甜食者過量的糖分會增加胰島素的分泌，加速膽固醇的積累，造成膽汁中膽固醇、膽汁酸、卵磷脂三者之間的比例失調(diào)；過量的糖分還會自行轉(zhuǎn)化為脂肪，促使人體發(fā)胖，進(jìn)而引起膽固醇分泌增加，從而促使膽結(jié)石的發(fā)生。過食脂類食物，可促使膽汁成分改變，其中膽固醇和膽色素的含量增加；脂肪代謝也易發(fā)生紊亂，膽汁易濃縮，膽囊收縮功能也降低，更易形成膽結(jié)石。長期素

7、食者攝入卵磷酯不足，且素食中過多的纖維妨礙了膽汁酸的重吸收，使膽汁中的膽鹽濃度下降。卵磷酯與膽鹽不足，導(dǎo)致比例失調(diào)，造成結(jié)石的形成。,12,形成膽結(jié)石的主要生活因素,6.肝硬化者。肝硬化病人雌激素滅活功能降低，則雌激素水平較高，加上肝硬化病膽囊收縮功能低下、膽囊排空不暢、膽道靜脈曲張、血中膽紅素升高等多種因素可造成膽結(jié)石。 7.手術(shù)史：胃大部分切除時，往往會使迷走神經(jīng)受到損害，膽囊張力下降，術(shù)后易使膽汁淤滯而形成結(jié)石。結(jié)腸部分切除術(shù)后，因吸收腸道中膽鹽的能力下降，使膽汁中膽鹽的含量下降，溶解膽固醇的能力也會隨之下降，膽固醇結(jié)石的發(fā)病率隨之上升。 8遺傳因素。遺傳因子在明確膽結(jié)石危險性方面顯然起

8、著重要作用。膽結(jié)石在膽固醇膽石癥患者的近親中更經(jīng)常產(chǎn)生。,13,二、膽囊結(jié)石引起的病理改變及相應(yīng)的臨床癥狀,無癥狀結(jié)石 梗阻膽囊管急性膽囊炎化膿、壞疽、穿孔膽汁性腹膜炎 慢性膽囊炎膽囊腫大積液、積膿或萎縮 Mirizzi綜合征 膽囊腸道瘺膽石性腸梗阻 進(jìn)入膽總管急性梗阻性化膿性膽管炎系列并發(fā)癥 膽源性胰腺炎 膽囊癌(0.5-1.0%) 誘發(fā)或加重“冠心病”（膽心綜合征）,14,無癥狀結(jié)石,無癥狀結(jié)石(安靜型結(jié)石、靜止性結(jié)石)： 如果數(shù)量較少，或是體積較大，表面比較光滑的膽固醇類結(jié)石，由于其在膽囊內(nèi)滾動幅度小，不容易突然堵住膽囊管，一般可不出現(xiàn)癥狀，或只有輕微的消化道癥狀，如食后腹脹、消化不良、

9、腹瀉等，這些癥狀往往在進(jìn)食后加劇，易被誤診為胃炎或消化性潰瘍。 膽囊呈輕度的慢性炎癥性改變，仍能保持正常的吸收、濃縮功能，故可通過口服膽囊造影顯示出結(jié)石。,15,急性膽囊炎,當(dāng)膽囊頸被結(jié)石阻塞，膽囊內(nèi)壓升高，膽囊內(nèi)容物不能排出，高濃度的膽鹽可引起膽囊粘膜損害，而膽囊粘膜的炎癥、充血、水腫、滲出，將進(jìn)一步增高膽囊內(nèi)的壓力，由此，可發(fā)生水腫、出血、壞疽，化膿等急性膽囊炎。老年人更易發(fā)生上述情況，甚至膽囊穿孔。,16,隨著結(jié)石梗組的解除，膽囊的急性炎癥便迅速好轉(zhuǎn)；部分被破壞的粘膜修復(fù)或潰瘍愈合，形成纖維疤痕組織，水腫消退，組織間出血被吸收，急性炎癥消退，代之為慢性炎性細(xì)胞浸潤和膽囊壁國纖維組織增生而

10、變厚，此時轉(zhuǎn)為慢性膽囊炎階段。膽囊可能腫大、積液，或甚至呈萎縮狀。膽囊吸收、濃縮功能基本或完全喪失。,17,Mirizzi綜合征,18,關(guān)注癌變,現(xiàn)狀：隨著膽石癥與慢性膽囊炎的發(fā)病率上升，膽囊癌也日漸多了起來，已經(jīng)成為膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，約占全部癌癥的14，在消化道惡性腫瘤中占第6位，占膽道手術(shù)病人的1。 由于膽囊癌患者往往都有膽結(jié)石，膽囊癌的臨床表現(xiàn)和診斷與膽囊炎相似，常常在膽囊切除時偶然發(fā)現(xiàn)，因此診斷時經(jīng)常誤診。70的患者在就診時已無法根治，約50的膽囊癌無法切除。一年生存率僅14%，5年生存率小于5。,19,關(guān)注癌變,結(jié)石與癌變關(guān)系：8090膽囊癌伴膽石，有膽囊結(jié)石的病人患膽囊癌的

11、危險性是無結(jié)石者的30倍，結(jié)石的大小與膽囊癌的發(fā)生率也存在密切關(guān)系。40的膽囊癌患者結(jié)石大于3cm，12小于1cm，且直徑3cm 以上者發(fā)生膽囊癌的危險性要比1cm以下的高10倍?；冀Y(jié)石時間長短亦與膽囊癌發(fā)生相關(guān)，膽囊結(jié)石長期存在往往會引起膽囊萎縮、鈣化，而鈣化性膽囊或瓷樣膽囊患者中，有2060的患者發(fā)生膽囊癌。多發(fā)型膽囊結(jié)石，尤其是結(jié)石充滿膽囊，癌變率高。 近年案例：王阿麗、周少華、岳秀珍,20,2020/10/16,21,三、檢查和診斷,1. 超聲檢查 2. 口服或靜脈膽囊造影 3. 計算機斷層掃描（CT） 4. 經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影術(shù)（ERCP） 5. 經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC） 6.

12、 核磁共振膽管成像MRCP 7. 螺旋CT膽管成像 8. 放射性核素掃描,22,面對膽結(jié)石，醫(yī)生怎么辦？,23,四、非手術(shù)治療,溶石治療：熊去氧膽酸和鵝去氧膽酸對膽固醇結(jié)石有一定效果。適應(yīng)癥：膽囊膽固醇結(jié)石直徑2.0cm，數(shù)量3個；膽囊管通暢，即口服膽囊造影片上能顯示有功能的膽囊；非嵌頓性結(jié)石；無明顯的慢性腹瀉史；年齡50歲，因為年齡大者結(jié)石常含大量膽紅素和鈣，不易溶解。存在的問題：此藥物有肝毒性，反應(yīng)大，服藥時間長，停藥后結(jié)石易復(fù)發(fā)，不能治療結(jié)石的并發(fā)癥，故難以得到推廣。,24,四、非手術(shù)治療,中醫(yī)中藥諸如中草藥、耳針、磁療儀、振蕩儀、氣功等，具有一定的消炎利膽、解痙鎮(zhèn)痛的功能，對改善癥狀有

13、一定的作用，但對溶石或排石尚缺乏充分的科學(xué)依據(jù)，即使對個別人有效，也很難重復(fù)，更不徹底，故目前尚不具備溶石排石的臨床應(yīng)用價值。 體外震波碎石由于并發(fā)癥發(fā)生率高（肝臟、膽管、胰腺損傷），排石引起膽絞痛、膽總管梗阻、膽管炎，碎石后不能防止結(jié)石復(fù)發(fā)，現(xiàn)已基本廢棄。,25,五、手術(shù)適應(yīng)癥、方式、時機的選擇,病癥分類：無癥狀膽囊結(jié)石、單純絞痛、急性膽囊炎、慢性膽囊炎 手術(shù)時機：急診手術(shù)、早期手術(shù)、延遲手術(shù)、擇期手術(shù) 手術(shù)方式：傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)、膽囊造瘺術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡-內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石手術(shù),26,五、手術(shù)適應(yīng)癥、方式、時機的選擇,許多膽囊疾病需要手術(shù)治療，因而手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)時機和術(shù)式選擇

14、是治療膽道疾病獲得良好效果的關(guān)鍵和前提。 臨床上，一般根據(jù)疾病發(fā)作和入院時間到?jīng)Q定手術(shù)的時間，將膽道手術(shù)分為四類： 急診手術(shù)：指患者在急診入院的當(dāng)時，有了初步診斷后，當(dāng)即決定手術(shù)的，屬于這類情況的疾病有急性膽囊穿孔所致的膽汁性腹膜炎、急性梗阻性化膿性膽管炎。 早期手術(shù)：指患者結(jié)果初步診斷，如急性膽囊炎，立即進(jìn)行各種積極保守治療，經(jīng)過一個短時間的觀察，病情無好轉(zhuǎn)甚至繼續(xù)加重，為了防止病情繼續(xù)惡化，決定立刻施行手術(shù)的；這種短期觀察一般56小時，至多不超過12小時。,27,五、手術(shù)適應(yīng)癥、方式、時機的選擇,延遲手術(shù)：當(dāng)患者有了初步診斷，經(jīng)過積極保守治療，病情有了明顯好轉(zhuǎn)，如急性膽囊炎、膽管炎、不完全

15、性梗阻的膽總管結(jié)石的急性感染發(fā)作期、輕型的膽源性胰腺炎，這種好轉(zhuǎn)往往在發(fā)病12小時內(nèi)出現(xiàn)，觀察2448小時后得以證實。為了手術(shù)安全，可持續(xù)一段時間保守治療，同時進(jìn)行全身情況檢查評估和膽道疾病的定性定位診斷以及必要的補償治療后，在病人一次住院期間完成手術(shù)。 擇期手術(shù)：同延遲手術(shù)相比，其不同點在于患者在病情緩解、完成一些補充檢查以明確診斷后出院，然后選擇更適宜的時機再次入院做更多的全面系統(tǒng)檢查后進(jìn)行手術(shù)。還有一種情況，即病人無明顯臨床癥狀，僅在體檢中發(fā)現(xiàn)如膽囊結(jié)石，為避免以后發(fā)生急性感染等并發(fā)癥，進(jìn)行預(yù)防性擇期手術(shù)，這種選擇目前已越來越多地被患者所接受。,28,無癥狀膽囊結(jié)石,B超和CT的廣泛應(yīng)用

16、，這種隱形膽囊結(jié)石的發(fā)現(xiàn)率日益增多。 是否需做預(yù)防性膽囊切除，目前意見不一致。,29,無癥狀膽囊結(jié)石,做方：無癥狀膽囊結(jié)石雖無明顯自覺不適，但并非對人體沒有危害，只不過目前尚難做出對人體危害的早期診斷而已。一旦出現(xiàn)明顯不適，往往已經(jīng)危及生命，故有發(fā)生膽囊癌高危因素的人，及早施行膽囊切除當(dāng)屬正確選擇。因為，切除一個可能癌變的膽囊給病人帶來的益處應(yīng)該說比手術(shù)風(fēng)險更大。如尚不處在膽囊癌的高危者之列，仍應(yīng)關(guān)注病情發(fā)展，定期B超檢查膽囊，一旦出現(xiàn)癥狀，或發(fā)現(xiàn)結(jié)石增大增多，或膽囊壁出現(xiàn)局限性增厚，或并發(fā)膽囊息肉等情況，應(yīng)及時就醫(yī)切除膽囊?？傊?，膽囊當(dāng)切則切，以免除后患。,30,無癥狀膽囊結(jié)石,反方：203

17、0%的病人終生無癥狀，僅小部分結(jié)石最終導(dǎo)致急性感染發(fā)作；癌變率也低；手術(shù)風(fēng)險；膽囊切除術(shù)后右半結(jié)腸癌的發(fā)生率增多。 一般認(rèn)為，有下列情況時，應(yīng)積極考慮手術(shù)治療：口服膽囊造影膽囊不顯影；結(jié)石直徑23cm；膽囊壁局限性增厚或彌漫性增厚大于5毫米，瓷性膽囊、膽囊萎縮；膽囊頸部結(jié)石嵌頓并膽囊積水；膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石或膽囊息肉樣病變或腺肌瘤；近期上腹膽囊區(qū)疼痛變?yōu)槌掷m(xù)性疼痛，并有明顯乏力、消瘦等癥狀的膽囊結(jié)石患者，疑有膽囊腸道內(nèi)瘺或膽囊癌者；合并糖尿病但糖尿病已基本控制；老年人和（或）有心肺功能障礙者。,31,單純性膽絞痛,無發(fā)熱，腹部膽囊區(qū)無明顯牙痛等急性感染癥狀，可以等待絞痛緩解后，進(jìn)行全身特別

18、是肝膽系統(tǒng)檢查后，施行延遲手術(shù)。,32,無癥狀膽囊結(jié)石、單純性膽絞痛的手術(shù)方式,以上兩種情況標(biāo)準(zhǔn)外科治療為膽囊切除術(shù)，術(shù)式首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)，不僅可以較為正確地識別膽囊病變，合理地實行病灶清除，同時還可以較全面探查腹腔其他部位的病變更具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、對病人全身及腹腔局部干擾小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短和遺留瘢痕小的優(yōu)點，因而被全世界醫(yī)學(xué)界公認(rèn)為是治療膽囊結(jié)石的最佳術(shù)式。但也并非人人皆宜，有下列情況者應(yīng)視為禁忌證：疑有膽囊癌變者；合并原發(fā)性膽管結(jié)石及膽管狹窄者；腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染及彌漫性腹膜炎者；疑有腹腔廣泛粘連者；合并妊娠者；有嚴(yán)重心肺等重要臟器功能障礙而難以耐受全身麻醉及手術(shù)者；有出血傾向或

19、凝血功能障礙者。,33,急性膽囊炎,首選要區(qū)別急性膽囊炎的兩種情況： 第一，急性膽囊炎作為一個單獨的疾病出現(xiàn)，即急性炎癥病變局限于膽囊，肝內(nèi)外膽管無病變，也就是真正的單純性急性膽囊炎。 第二，急性膽囊炎是膽管系統(tǒng)炎癥的一個組成部分，如慢性部分梗阻性膽總管結(jié)石伴發(fā)急性化膿性膽管炎時，也同時伴發(fā)不同程度的膽囊炎。此時，膽囊炎可以作為主要病變在臨床上表現(xiàn)為明顯的急性膽囊炎，也可以作為次要病變而存在，僅在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)慢性肥大性結(jié)石性膽囊炎或是高度萎縮的膽囊炎伴有結(jié)石，后者病變雖重，但不是病情的主要地位。,34,急性膽囊炎,急性單純性膽囊炎的治療原則，不論的多見的結(jié)石性，還是較少見的非結(jié)石性（創(chuàng)傷應(yīng)激性膽

20、囊炎、手術(shù)后膽囊炎、兒童期間的非溶血性膽囊炎），都需要手術(shù)治療。 理由：保守藥物治療可暫時消退炎癥，但是膽囊經(jīng)過急性感染的破壞，其正常解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，易于再次發(fā)生感染；也可以轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅懩已?；更可以使病變逐步擴散到膽管系統(tǒng)?？傊?，發(fā)生過急性感染的膽囊，如不加以清除，勢必演變?yōu)橐粋€潛在性感染病灶，是不會自行痊愈的。,35,急性膽囊炎,手術(shù)時機：不能一概而論，至少應(yīng)區(qū)別一下幾種情況： 急性膽囊炎免面臨穿孔的威脅或已伴發(fā)膽汁性腹膜炎，表現(xiàn)出嚴(yán)重的全身與局部癥狀：一般情況衰弱，體溫3940，右上腹疼痛持續(xù)而劇烈，腹壁膽囊區(qū)壓痛明顯，范圍逐步擴大，伴有高度腹肌緊張，血白細(xì)胞計數(shù)2萬以上，瀕臨休克，須在積極輸液、輸血、抗生素使用條件下立刻進(jìn)行急診手術(shù)。,36,急性膽囊炎,有些類型的急性膽囊炎，也表現(xiàn)上述各種臨床癥狀，但程度較輕，腹痛也呈急性發(fā)作，右上腹壓痛明顯，但較局限于右上腹，腹肌緊張無或輕，體溫3839，血白細(xì)胞計數(shù)12萬。此時，可先進(jìn)行積極保守治療，嚴(yán)密觀察，根據(jù)病情演變來決定術(shù)式時間。如