老年人圍手術(shù)期管理.ppt

1、老年人圍手術(shù)期管理,外二科 景維,老年人圍手術(shù)期特點,老年人圍手術(shù)期的管理,減輕老年圍手術(shù)期并發(fā)癥,圍手術(shù)期,最小麻醉劑量,較少術(shù)后臥床,減少術(shù)中出血,各項指標(biāo)在 代償期,減少手術(shù)時間,營養(yǎng)狀態(tài)、增 加免疫力,腦卒中-最令人恐懼的并發(fā)癥,老齡化：伴隨多種內(nèi)科疾病的高齡患者接受手術(shù) 圍手術(shù)腦梗死亡率是非腦梗死亡率10倍 53%腦梗死出院后轉(zhuǎn)院 小卒中，大麻煩,圍手術(shù)期卒中危險因素,年齡70 既往腦血管病史： 頸動脈狹窄：50-99%單側(cè)頸動脈狹窄，圍手術(shù)期卒中3% 50-99%雙側(cè)頸動脈狹窄，圍手術(shù)期卒中5% 頸動脈閉塞，圍手術(shù)期卒中7-11% 停用抗栓藥物 房顫：1601例圍手術(shù)期腦梗死，房顫

2、27%（房顫病史，新房顫） 術(shù)中低灌注：全麻、麻醉過深、血管順應(yīng)性下降、血壓調(diào)節(jié)能力下降，造成腦組織灌注不足，腦血流對微栓子沖刷減弱，導(dǎo)致腦梗死。術(shù)中血壓長時間下降20mmHg,較術(shù)前下降20%，術(shù)后并發(fā)癥增加栓塞性卒中約50%發(fā)生在術(shù)后第一天 普通外科圍手術(shù)期卒中發(fā)生率0.08-0.7%,圍手術(shù)期卒中的管理,評估術(shù)前用藥：利血平術(shù)前停藥一周 抗血栓藥物的使用 術(shù)前頸動脈超生檢查 頸動脈血運重建：頸動脈支架植入術(shù) 內(nèi)膜剝脫術(shù) 圍手術(shù)期他汀治療：降脂治療降低腦卒中的發(fā)生 辛伐他汀40mgd 缺血性腦卒中發(fā)生率降低28% 普伐他汀使腦卒中發(fā)生率下降32%，老年組腦卒中發(fā)生率降低40% 圍手術(shù)期卒中

3、的識別 圍手術(shù)期房顫的干預(yù) 腦卒中以預(yù)防為主,老年人降脂治療注意事項,監(jiān)測安全指標(biāo):(AST、ALT、CK)AST、ALT通過正常上限3倍需停藥 肌病是嚴(yán)重的不良反應(yīng)，可導(dǎo)致橫紋肌溶解癥，出現(xiàn)肌無力、肌痛等癥狀，難以與老年性骨、關(guān)結(jié)、肌肉疾病鑒別，需查CK（磷酸肌酸激酶） CK超過正常上限5倍需停藥（瑞舒伐他?。?圍手術(shù)期卒中的識別,一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木。 一側(cè)面部麻木或口角歪斜 說話不清或理解語言困難 雙側(cè)向一側(cè)凝視 一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊 眩暈伴嘔吐 既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐 意識障礙或抽搐,圍手術(shù)期房顫 的干預(yù),發(fā)生高峰：術(shù)后第2-4天 術(shù)后新發(fā)房顫：4-6周自然消失 誘

4、發(fā)因素：電解質(zhì)紊亂，容量不足，心衰，感染。 措施:糾正水電解質(zhì)平衡， 應(yīng)用B受體阻滯劑，胺碘酮 抗凝治療至恢復(fù)竇性節(jié)律后30天 低分子肝素治療高?；颊?圍手術(shù)期抗凝：華法林,華法林半衰期36-42h，術(shù)前7天停用 停藥5個半衰期消除95%（15天） 停用時間縮至最短 停用時低分子肝素作為過渡 停華法林未用肝素圍手術(shù)期卒中0.6% 停華法林用肝素圍手術(shù)期卒中0% 停用華法林的患者，如術(shù)前1-2天凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）仍 1.5,推薦給小劑量維生素K以使INR降至正常。,老年人圍手術(shù)期高血壓管理,老年人高血壓特點 收縮壓升高 80%以上單純收縮性高血壓 血壓波動大，動脈彈性減退，順應(yīng)性下

5、降， 壓力感受器敏感性下降 易體位性低血壓 易心衰，腦卒中,2011年美國心臟學(xué)會老年高血壓治療專家共識,無合并癥老年人高血壓目標(biāo)：140/90mmHg 80歲以上收縮壓目標(biāo)：140-145mmHg 合并糖尿病，慢性腎病，冠心病，頸動脈疾病，外周動脈疾病，腹主動脈瘤血壓目標(biāo)：130/80mmHg 合并左心室功能不全者血壓目標(biāo)：120/80mmHg,80歲，一般狀況好，能耐受降壓，密切觀察下血壓130/80mmHg 穩(wěn)定期腦血管病患者的目標(biāo)血壓140/90mmHg 伴雙側(cè)頸動脈狹窄70%， 降壓慎重，收縮壓于150mmHg，維持在150-160mmHg,2011年中國老年高血壓診治專家共識,圍手

6、術(shù)期高血壓的管理,術(shù)前評估血壓情況：減少術(shù)中出血，術(shù)后心腦血管意外 擇期手術(shù)：130-150/80-90mmHg為宜，舒張65mmHg,180/100mmHg 取消 急診手術(shù)BP180/110mmHg ，若推遲手術(shù)風(fēng)險大于高血壓，密切監(jiān)測 B阻滯劑吸入麻醉時增加心臟抑制術(shù)前減量 防止低血壓:重要臟器灌注不足 術(shù)前鎮(zhèn)靜和抗焦慮藥 減輕疼痛，防止尿潴留，惡心嘔吐，輸液過量 生活方式改變能減少藥物劑量 戒煙，減肥，減輕精神壓力，限鹽、限酒精，加強體育鍛煉,圍手術(shù)期高血壓最危險并發(fā)癥,心:動脈瘤破裂，心肌缺血，左心衰竭 腦：顱內(nèi)出血，高血壓腦病 15% 腎：腎缺血 10%,圍手術(shù)期的心臟風(fēng)險管理,圍手

7、術(shù)期的心臟風(fēng)險評估 重視患者主訴，積極完善檢查 大多數(shù)心肌梗死患者胸痛癥狀出現(xiàn)后4小時血清肌鈣蛋白才開始升高，作為心肌梗死范圍大小和壞死程度單位指標(biāo)，每間隔6到8小時重復(fù)測定 術(shù)后積極改善貧血 防止便秘 接受藥物支架置入的患者應(yīng)該將非心臟手術(shù)延遲到術(shù)后6個月,各種活動能量需要的估測值,1MET 能否照顧自己？ （1MET等于每分鐘每公斤體重消耗3.5毫升氧） 能否吃飯、穿衣或使用衛(wèi)生間？ 能否室內(nèi)散步？ 4METs 能否在平路上以3.2-4.8km/h的速度行走1-2街區(qū)？ 能否在家里干輕活，如吸塵、洗碟？ 能否上一段樓梯或爬上小山坡？ 能否以6.4km/h的速度在平地行走？ 能否短距離散步？

8、 能否在家里干重活，如擦地板、提重物或搬重家具？ 能否適當(dāng)進(jìn)行娛樂活動，如高爾夫球、保齡球、跳舞、 網(wǎng)球雙打、棒球或足球?,圍手術(shù)期的心臟風(fēng)險評估,如果病人可中度運動（4-5METs）圍手術(shù)期風(fēng)險性較低 術(shù)后心臟事件，需術(shù)前不能耐受中度負(fù)荷（如4-5METs）的病人 接受支架置入的患者應(yīng)該將非心臟手術(shù)延遲到術(shù)后6個月,老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙,美國精神病學(xué)會診斷標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)麻醉史 對環(huán)境的意識減退且有轉(zhuǎn)移，集中和保持環(huán)境刺激的注意力下降 定向失調(diào)和記憶減退 至少下列兩條：1）知覺障礙 2）語言不連貫 3）睡眠清醒節(jié)律失調(diào) 4）神經(jīng)運動活動增加或減少 臨床表現(xiàn)持續(xù)數(shù)小時、數(shù)日，有時一天之內(nèi)亦有波動

9、,認(rèn)知功能障礙管理,及早發(fā)現(xiàn)術(shù)前認(rèn)知功能障礙，癡呆刺激后癥狀加重 蒙特利爾評估量表 簡易智能精神狀態(tài)檢查量表 畫鐘試驗 術(shù)前調(diào)整全身狀況 術(shù)中及術(shù)后-維持循環(huán)穩(wěn)定，輸血，水電酸堿平衡，營養(yǎng)支持 處理術(shù)后感染及其他并發(fā)癥,認(rèn)知篩查工具（MMSE）,畫鐘試驗,該測驗操作簡便，干擾因素的影響小 對癡呆患者檢測的靈敏度和特異性高達(dá)90% 臨床常用的為4分法，即總分為4分，完成一個閉合的圓為1分，時間位置正確為1分，12個數(shù)字完全正確為1分，指針位置正確1分，正常值2分。,圍手術(shù)期血糖管理,老年骨科圍手術(shù)期血糖控制,約10-15%為糖尿病患者 糖尿病患者手術(shù)死亡率是非糖尿病1.5% 焦慮、麻醉、手術(shù)，發(fā)

10、熱均導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，胰島素需求量增加，胰島素拮抗激素分泌增多,圍手術(shù)期血糖控制不佳,尤其老年，病程長患者 麻醉意外 切口不愈合，感染 神經(jīng)病變：胃癱 術(shù)后75%，低血壓 心；無痛性心肌缺血，心衰，心律失常 腦：短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），腦梗死 周圍血管：深靜脈栓塞，動脈栓塞,血糖控制標(biāo)準(zhǔn),擇期手術(shù)： 控制目標(biāo)：空腹血糖6-8mmol/L 餐后血糖8-11mmol/L 急診手術(shù)：酮癥酸中毒及高滲性昏迷必須糾正，Glu14mmol/L,圍手術(shù)期血糖的管理,恢復(fù)正常飲食前，靜脈滴注葡萄糖注射液+胰島素 恢復(fù)進(jìn)食后恢復(fù)口服降糖藥，注意給予時間 一般采用三餐前短效胰島素+睡前長效胰島素 的治療方案 a.來得時 b.中效胰島素,圍手術(shù)期血糖控制注意事項,術(shù)前3天停二甲雙胍（易乳酸酸中毒） 停磺脲類 胰島素促泌劑（誘發(fā)低血糖術(shù)中心肌