（醫(yī)學(xué)課件）新生兒呼吸機的應(yīng)用.ppt

1、新生兒呼吸機的應(yīng)用,1,機械通氣指證（一）,絕對指征： 嚴(yán)重呼吸暫停對面罩及復(fù)蘇皮囊無迅速反應(yīng)者 相對指征： 1妊娠周齡28周呼吸費力者 2反復(fù)發(fā)作呼吸暫停對CPAP及茶鹼類藥物無反應(yīng)者 3呼吸狀態(tài)變化時 妊娠周齡32 FiO2達(dá)0.6 PaO250mmHg 妊娠周齡32 FiO2達(dá)0.8 PaO250mmHg 妊娠周齡32 pH7.25 PCO250mmHg 妊娠周齡32 pH7.2 PCO260mmHg 4缺氧性腦病中樞性呼吸衰竭者,2,機械通氣指證（二）,3,病例（一）,患兒為足月兒，有呻吟，煩躁，神志不清，呼吸淺促，有吸氣三凹征，口唇微紺，RR 72次/分，心率 156次/分，雙肺未及

2、濕羅音。PH 6.79 PaO2 50mmHg,PCO2 17mmHg,BE -30mmol/l,4,病例（二）,患兒為足月兒，吐沫，皮膚青紫，呼吸急促，可見吸氣三凹征，RR 61次/分，心率142次/分，雙肺可及濕羅音。PH 6.87 ,PaO2 42mmHg,PCO2 91mmHg,BE -30mmol/l.,5,通氣策略,通氣時的策略應(yīng)根據(jù)病因、病理生理、病程、臨床特征、患兒自主呼吸狀態(tài)而定。其目的是既達(dá)到機械通氣的治療作用，又要盡量避免因輔助通氣所引起的肺、腦損害。,6,PIP 45cmH2O對肺的影響,control 5min 20min,7,PCO2過低，腦血管收縮，最終導(dǎo)致腦白質(zhì)

3、軟化,8,肺保護性通氣策略,機械通氣為一種有創(chuàng)生命支持手段，在疾病過程中應(yīng)以最低吸入氧濃度、呼吸機壓力或潮氣量達(dá)到合適氣體交換。極低出生體重兒肺發(fā)育不成熟 通氣過程中肺不張、肺容量過高均會造成肺損傷。,9,肺保護性通氣策略,（一）壓力控制通氣策略中的最佳PEEP： PEEP的設(shè)置 可通過是否達(dá)到最佳氧合狀態(tài)來評估達(dá)到的最佳PEEP，應(yīng)從低水平開始漸上調(diào)，氧合好轉(zhuǎn)后漸下調(diào)。不同疾病最佳PEEP不同。氣管插管后，不能保持穩(wěn)定的功能殘氣量，推薦所有氣管插管新生兒均應(yīng)用34cmH2O的PEEP，肺表面活性物質(zhì)缺乏，肺不張或肺出血時需用57 cmH2O的PEEP。 （二）提倡小潮氣量控制通氣 過去強調(diào)保

4、持正常PaCO2，常采用較高壓力及偏大潮氣量，常為低出生體重兒BPD的原因之一；目前認(rèn)為小潮氣量通氣（潮氣量設(shè)至68 ml/kg），保持平臺壓不超過3035cmH2O，可減少肺損傷。,10,肺保護性通氣策略,（三）允許性高碳酸血癥 新生兒及極低出生體重兒可耐受PCO2 5060 mmHg，將pH保持于7.25，可降低呼吸機誘導(dǎo)肺損傷。 （四）維持氧合于目標(biāo)范圍 足月新生兒氧療及呼吸機應(yīng)用時 將PaO2維持于5080mmHg，將SPO2維持于8595%之間； 早產(chǎn)兒，尤其29周者將SPO2維持于8593%間。 （五）其他保護性通氣策略 經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓（NCPAP）及無創(chuàng)間歇正壓通氣（NIPPV

5、）可以減少BPD的發(fā)生率及改善預(yù)后。,11,常頻通氣模式,間歇指令通氣(IMV) 同步指令通氣(SIMV) 輔助/控制通氣(Assist control) 壓力支持通氣(Pressure support) 壓力調(diào)節(jié)容量保證(PRVC),12,IMV,PVent,VT,FlowPt,13,同步指令通氣SIMV,同步指令通氣 設(shè)置呼吸頻率 有一定的同步時間窗 在同步窗內(nèi)由病人觸發(fā)呼吸,14,SIMV,PVent,VT,FlowPt,SIMV,Spon,15,輔助/控制通氣A/C,輔助/控制通氣 機控呼吸頻率不低于設(shè)置呼吸頻率 每次呼吸均有病人觸發(fā),16,Assist Control,PVent,V

6、T,FlowPt,C,A,17,壓力支持通氣PS,壓力支持通氣(PS) 壓力支持通氣由病人觸發(fā),頻率由病人決定 PIP壓力由IMV or SIMV決定 壓力支持通氣不在IMV or SIMV觸發(fā)之中 Partial pressure breaths are PEEP + pressure support,18,Pressure Support,PVent,VT,FlowPt,PS,IMV,19,通氣模式選擇原則,評估呼吸衰竭的原因，自主呼吸能力和重要臟器功能 患兒年齡和體重 針對不同的個體條件，選擇療效最佳，對患兒產(chǎn)生不良影響最少的通氣模式 衡量通氣模式是否適宜的重要指標(biāo)：自主呼吸與機械通氣是

7、否協(xié)調(diào)，是否達(dá)到預(yù)期的氧合水平，各項機械參數(shù)是否安全范圍,20,機械通氣的基本步驟流程圖,21,機械通氣參數(shù)的選擇,3N2L原則： 3N: 正常頻率，正常VT，正常I：E比 2L: 低壓力，低氧濃度 維持PaO2 (50mmHg-90mmHg) 兒童的機械通氣必須估計小兒的生理特點尤其是新生兒。,22,1.氧濃度（FiO2） 2.容量參數(shù)：氣體流速（Flow）Lmin或L/秒 潮氣量（Tidal Volume，VT） 每分通氣量（minute ventilation，MV） 3.壓力參數(shù)： 吸氣峰壓（PIP） 吸氣未正壓(PEEP) 平均氣道壓（MAP） 同步觸發(fā)靈敏度 4.時間參數(shù) ：通氣頻

8、率(Rate) 吸氣時間（IT） 呼氣時間 （ET） 5.吸氣溫度,23,氧濃度（FiO2）,長期吸入高濃度氧對肺有毒性作用,因此通氣治療目的FIO2應(yīng)盡可能地低 FIO2應(yīng)設(shè)置使PaO2為50-80 mmHg(新生兒) 心肺復(fù)蘇100% 30 min 80% 12 h 55% 長期 無呼吸系統(tǒng)病變40% 呼吸系統(tǒng)病變40%-80%,24,容量參數(shù),氣體流速（Flow）Lmin或L/秒 流速(L/分)60(秒)VT(L)/Ti(秒) 由于氣體損耗：回路內(nèi)壓力上升氣體壓縮, 無套囊導(dǎo)管聲門周圍漏氣，壓力限制通氣時最佳氣體流速為：PIP波形呈方波，CPAP波動不超過0.2kPa。定壓呼吸機流量實際

9、值為理論值1倍。,25,潮氣量（Tidal Volume，VT）： 呼出氣潮氣量 兒童 : 6-8 m1/kg 新生兒: 6-8 m1/kg 早產(chǎn)兒: 8-10 m1/kg 一般選擇1015m1/kg(考慮機械死腔或漏氣) VT的1/3進(jìn)入肺內(nèi)不進(jìn)行氣體交換,為解剖死腔氣量,2/3在肺內(nèi)完成氣體交換. 小嬰兒一般不用帶囊的氣道插管,漏氣在所難免. 漏氣大于20%考慮換管,或改為定壓通氣.,26,每分通氣量（minute ventilation，MV） MV=VTR 較單用VT全面 新生兒:150-250ml/分 幼兒:800-1200ml/分 每分肺泡通氣量:一般無此設(shè)定,理論上進(jìn)入和排出的V

10、T和MV是一樣的,27,壓力參數(shù),吸氣峰壓（PIP）： 正常 10-20cmH2O 新生兒 10-15cmH2O（輕） 20-25cmH2O（重） 輕度病變 20-25cmH2O 中度病變 25-30cmH2O 嚴(yán)重病變 30cmH2O,28,肺過度膨張的后果是容積傷,在嬰、幼兒的機械通氣中壓力限制尤為重要。根據(jù)年齡和肺部疾病 PIP不應(yīng)超過20-25cmH2O 更改吸氣壓力應(yīng)以2 cmH2O 為一個臺階。 壓力波型的調(diào)節(jié):方波,正旋波,矩型波, 既要使肺泡打開,又要減少大流速氣流對肺強烈沖擊,29,無呼吸系統(tǒng)病變 2-3 cmH20 呼吸系統(tǒng)病變 4-6 cmH20,PEEP就是基線壓大于大

11、氣壓的壓力水平,PEEP不是指整個呼氣相壓力均維持在該水平,而是在呼吸末那一時點的壓力水平.,呼氣未正壓(PEEP),30,更改PEEP每次以1-2 cmH2O為宜。 拔管前PEEP推薦最低為2 cmH2O, 新生兒一般不主張使用高PEEP(6-10 cmH2O),31,對循環(huán)無不良影響 最大的肺順應(yīng)性,最小的肺內(nèi)分流 最高的氧運輸 最低的FIO2時的最小PEEP,最佳PEEP,32,平均氣道壓（MAP） 此代表在整個呼吸周期中影響肺的平均壓力. 平均氣道壓是決定氧合作用的因素。平均氣道壓由呼吸機參數(shù)如吸氣流速,吸氣峰壓,I/E比和PEEP所決定。 MAP約在5-10 cmH2O之間. MAP

12、應(yīng)盡可能地低以減少氣壓傷的危險。 MAP PIPTi 十 PEEPTe Ti 十 Te,33,平均氣道壓過高 5cmH20 健康兒 20cmH20 嚴(yán)重肺疾病 15cmH20時可致肺損傷和心臟壓迫 一般應(yīng)保持在 15cmH20， 如需更高M(jìn)AP則應(yīng)插入肺動脈導(dǎo)管 行心輸出量監(jiān)測,34,同步觸發(fā)靈敏度, 觸發(fā)壓:020 cmH2O 1-2cmH2O 流量觸發(fā):1-10LPM 2LPM 間隔0.5LPM,35,壓力觸發(fā),36,壓力觸發(fā),管道內(nèi)存水，管道漏氣影響觸發(fā)。 需關(guān)閉呼氣和吸氣閥，需額外做功。 觸發(fā)后按需閥的開放及反應(yīng)時間影響人機協(xié)調(diào)性,37,流量觸發(fā),38,流量觸發(fā),持續(xù)流量主要是為了減少

13、觸發(fā)后的反應(yīng)時間。 持續(xù)流量的流量增大，觸發(fā)靈敏度降低。 有的呼吸機壓力和流量觸發(fā)同時選用，哪種敏感選哪種。,39,時間參數(shù),通氣頻率(Rate)：每分鐘機械通氣的次數(shù), 應(yīng)接近正常呼吸頻率 一般新生兒 30-40次/分 嬰兒及小兒 20-30次/分 年長兒 16-20次/分 更改頻率以3-5次/分為一臺階. 呼吸周期:一次機械通氣所需時間 呼吸周期=1/頻率60秒,40,吸氣時間（IT）： 一般：新生兒 0.4-0.6秒 嬰幼兒 0.7-0.8秒 年長兒 1.0-1.2秒 吸/ 呼時間比是指一次自主呼吸或機械通氣時,吸氣和呼氣時間比.呼吸機一般只調(diào)節(jié)吸氣時間（ET） 吸/ 呼時間比：通常1

14、: 1.5-1 : 2左右,41,吸氣時間在0.4-1.0秒之間,在此基礎(chǔ)上增加吸氣時間會發(fā)生高氣壓傷的機會 為避免意外的“氣體阻滯”(內(nèi)源性PEEP),此是呼氣不完全的結(jié)果,最小的呼氣時間不應(yīng)小于0.25秒。 如吸呼時間叫反比通氣,兒科病兒很少應(yīng)用,42,吸氣溫度,室溫： 20 C 濕度： 60% 在供氣管道末端和濕化罐有溫度探頭: 濕化罐: 35 C 供氣管道末端:37 C 吸氣溫度：30-35 C （呼吸機濕化器）,43,嘆氣功能,嘆息（Sigh）在IMV期間, 每隔一定的IMV 或時間， 供給一個1.5-2倍的潮氣量。 目的 在于預(yù)防長期IMV時肺胞不張。實際上是 模仿人體在正常安靜呼

15、吸一段時間后有1-3 次深吸氣設(shè)計的。 兒童由于為避免肺容量傷，故嘆氣功能常不 需要。,44,設(shè)定報警參數(shù),壓力報警參數(shù)： 1.壓力限制(Pressure control) 壓力超過,形成壓力平臺,多余氣體漏出,但不從吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換 小于25cmH20 2.壓力報警線(upper pressure limit) 壓力超過, 立刻吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換 定壓型呼吸機：PIP士3-5cmH20 PEEP+1-2cmH20 定容性呼吸機：PIP10cmH2O,45,3.安全減壓閥（POP-OFF） 第二道安全防線，一般可定在80-100cmH2O。 壓力超過, 多余氣體漏出,但不從吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換,46,這些

16、參數(shù)的設(shè)置沒有預(yù)定的水平，當(dāng)設(shè)置報警值來表明病人情況的變化時，操作者必須運用他們的判斷。報警不能設(shè)置的太敏感以至于它們被連續(xù)觸發(fā),建議如下： 低呼氣潮氣量低于設(shè)置潮氣量的10%-15%。 低分鐘分鐘通氣量：低于平均分鐘通氣量的10%-15%。 氧濃度：低于或高于設(shè)置氧濃度的5-10%。,低潮氣量，低/高分鐘通氣量，低/高呼吸頻率報警,47,窒息報警用來監(jiān)控強制性和或自主呼吸。呼吸機停機或病人無呼吸時報警，窒息報警（APNEA）多設(shè)定大于15秒,在許多情形下，窒息報警設(shè)置,病人不會漏掉兩次連續(xù)的機械通氣,當(dāng)窒息發(fā)生時，窒息設(shè)置為病人提供了完全的通氣支持,窒息報警（APNEA）：,48,在呼吸機使

17、用完畢前,要用21%空氣通氣5-10分鐘 表現(xiàn)高濃度氧指示報警偏低, 通常6-12個月更換,氧電極的保護,49,呼吸機用來使用時必須進(jìn)行最終檢查，主要包括以下幾步： 檢查呼吸機及通路功能，以保證它們能正常工作，而沒有漏氣。 濕化器加滿蒸餾水，設(shè)置濕化的溫度以保證到達(dá)氣道的氣體溫度大約在31-35間，或者在循環(huán)中放置HME。 檢查氧氣和空氣源 檢查報警值 保證心電監(jiān)護已連接 檢查和固定好氣管插管，以防病人氣道移動或損傷 提供吸痰裝置,呼吸機設(shè)置的最后注意事項,50,呼吸機參數(shù)的調(diào)整,1、動脈血和靜脈PaCO2只差6mmHg,所以靜脈和毛細(xì)血管血PaCO2可以做動脈血PaCO2參考。2、動脈血和靜

18、脈血PaO2,SaO2相差很大，動脈血和靜脈血PaO2相差50mmHg, 所以靜脈和毛細(xì)血管血PaO2,SaO2不可以做動脈血參考。3、經(jīng)皮血氧飽和度（TcSo2,），在末梢循環(huán)正常，沒有涂抹染指情況下，TcSo2,幾乎和SaO2數(shù)值一致。4、絕不能用機械通氣糾正代謝性酸鹼失衡,51,已有CO2潴留， MV不夠 糾正高碳酸血癥：分鐘通氣量MV = VTRR 增加每分鐘通氣量便可降低PaCO2。 增加通氣頻率（用較低頻率時） 增加潮氣量（定容型呼吸機使用較高頻率時） 增加PIP（定壓型呼吸機）,PaCO2增高的處理,52, 原理：降低分鐘通氣量糾正低碳酸血癥 降低通氣頻率:同步/外控通氣時病兒無

19、呼吸用較高頻率時，逐漸降低設(shè)定的外控頻率，直致病人呼吸出現(xiàn)，如PaCO2仍低，則可用鎮(zhèn)靜劑降低呼吸中樞興奮性。 降低VT(定容型呼吸機用較大潮氣量時) 降低PIP（定壓型呼吸機） 絕不能用機械通氣糾正代謝性酸鹼失衡,PaCO2低的處理,53, 維持正常HGB：血紅蛋白是決定CTO2 的最重要因素，血氧99%由HGB運輸， 輸RBC或全血。 提高FiO2：PaO260mmHg時 SaO2可90% 調(diào)節(jié)VT，氣體流量使其足夠。 提高PEEP：當(dāng)FiO2己高或非心源性肺 水腫時PEEP可達(dá)515cmH2O或更高。 糾正酸鹼失衡和改善組織血供。 機械通與自主呼吸的協(xié)調(diào)。,PaO2降低的處理,54,插管

20、前加壓給氧（壓力20cmH2o) 插管前用阿托品 兩人配合，觀察患兒面色、ECG、SPO2 插管時間不宜過長，出現(xiàn)缺氧加重、心率減慢，應(yīng)加壓給氧，情況改善后再插。 聲門關(guān)閉時，胸骨下1/3處按壓，促使聲門開放。 導(dǎo)管插入后迅即邊加壓給氧，邊判斷導(dǎo)管位置。,氣管插管時的注意事項,55,喉損傷：最為常見，多為喉水腫。 原因：粗暴、導(dǎo)管過粗、導(dǎo)管材料、留置時間、躁動、感染 癥狀：聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽、吸氣性呼吸困難 處理： 地塞米松0.5-1mg/kg/d或氫化可的松8-10mg/kg/d，靜滴1-3天。 局部霧化：地塞米松1mg+慶大霉素2萬u+注射用水20ml，q4-6h，每次20min，直至癥狀消失。 嚴(yán)重喉梗阻者插管（小一號），爭取24-48h拔管。,常見并發(fā)癥及處理（1）,56,氣管損傷： 原因：導(dǎo)管過粗、插入過深、氣囊充氣過度、吸痰管過硬、負(fù)壓過大 預(yù)后：局部如有疤痕形成可致狹窄 氣管或食道穿孔：縱隔氣腫、氣胸死亡 原因：初學(xué)者動作粗糙 診斷：皮下氣腫、hamman征 處理：胸腔閉式引流，頸部、縱隔切開引流,常見并發(fā)癥及處理（2）,57,堵管： 原因：痰、導(dǎo)管扭曲打折