患者病情評估制度與流程

1、患者病情評估制度 1、住院患者在住院期間由有資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士及相關(guān)人員對患者進(jìn)行病情評估。 2、通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴(yán)重程度、中醫(yī)辨證分型及鑒別、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。 3、患者病情評估的重點范圍包括：入院后評估、危重病人評估、住院患者再評估、手術(shù)前評估、麻醉評估、手術(shù)后評估、出院前評估等。 4、應(yīng)在規(guī)定的時限內(nèi)完成對患者的評估：普通患者病情綜合評估應(yīng)在8小時內(nèi)完成,急診患者在1小時內(nèi)完成。5、醫(yī)師對患者病情評估 5.1醫(yī)師對患者的病

2、情評估主要通過中醫(yī)望聞問切、詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進(jìn)行。 5.2患者新入院后，醫(yī)師在規(guī)定時限內(nèi)完成對患者的病情評估，并書寫首次病程記錄、入院記錄等病歷。入院48小時主治醫(yī)師查房和72小時副主任醫(yī)師（或主任醫(yī)師）查房時要對患者病情進(jìn)行評估，并將病情評估結(jié)果寫入病程記錄中。5.3患者在住院期間發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師請示，科室應(yīng)組織再次評估。必要時申請全院會診，進(jìn)行集體評估，并寫入病程記錄。5.4住院時間30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按 照相應(yīng)的評估要求進(jìn)行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評估

3、，并寫入病程記錄。5.5患者手術(shù)前，麻醉醫(yī)師應(yīng)對患者進(jìn)行麻醉評估，并書寫麻醉同意書；醫(yī)師還應(yīng)在術(shù)前依照手術(shù)風(fēng)險評估制度進(jìn)行術(shù)前評估，并書寫術(shù)前查房記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)知情同意書等病歷。 5.6手術(shù)后第一日醫(yī)師要對患者進(jìn)行術(shù)后的病情評估，并在病程記錄中完整記錄。 5.7對出院患者要進(jìn)行出院前評估，并書寫出院記錄，內(nèi)容包括：中醫(yī)辨證分型、患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復(fù)注意事項及尚未解決的問題等。 6、護(hù)理對患者的病情評估6.1初次評估： 6.1.1責(zé)任護(hù)士在患者入院后2小時內(nèi)完成初次評估并記錄，主要內(nèi)容包括：生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；費用支付及經(jīng)濟(jì)狀況；營養(yǎng)狀況；自理能力和活動耐受

4、力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和癥狀管理；出院后照顧者和居住情況。6.1.2鼓勵患者/家屬參與治療護(hù)理計劃的制定和實施，并提供必要的教育及幫助。6.2再次評估： 6.2.1護(hù)士至少每班對危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患者進(jìn)行評估、記錄，主要內(nèi)容：按醫(yī)囑定期測量生命體征；生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；營養(yǎng)狀況；自理能力和活動耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和癥狀管理；治療依從性。6.2.2在下列情況下，需對患者及時評估及記錄；評估重點內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。判斷患者對藥物、治療及護(hù)理的反應(yīng)；病情變化；創(chuàng)傷性檢查；鎮(zhèn)靜/麻醉前后。7、培訓(xùn)監(jiān)督考核機(jī)制7.1積極參加患者病情評估專業(yè)

5、教育、培訓(xùn)工作，掌握專門的病情評估知識和技能，定期參與考核，持續(xù)改進(jìn)評估質(zhì)量。7.2對于具備患者病情評估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每年組織1-2次患者病情評估培訓(xùn)和教育。 7.3本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，與評優(yōu)選先、職稱晉升和獎金掛鉤。 7.4醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門對患者病情評估開展情況進(jìn)行不定期監(jiān)督檢查，檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)科室，并限期整改。7.5對于在執(zhí)行患者病情評估過程中存在重大失誤，造成惡劣影響者，相關(guān)職能部門將根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理?；颊卟∏樵u估流程患者病情評估的重點范圍包括：入院后評估、危重病人評估、住院患者再評

6、估、手術(shù)前評估、麻醉評估、手術(shù)后評估、出院前評估等。一、入院后評估：1、醫(yī)師在規(guī)定時限內(nèi)完成對患者的病情評估，并書寫首次病程記錄、入院記錄等病歷。入院48小時主治醫(yī)師查房和72小時副主任醫(yī)師（或主任醫(yī)師）查房時要對患者病情進(jìn)行評估，并將病情評估結(jié)果寫入病程記錄中。2、責(zé)任護(hù)士在患者入院后2小時內(nèi)完成初次評估并記錄。二、危重病人評估：1、主管醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師請示，科室應(yīng)組織再次評估。必要時申請全院會診，進(jìn)行集體評估，并寫入病程記錄。2、護(hù)士至少每班對危重患者進(jìn)行評估、記錄。三、住院患者再評估： 1、主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評估要求進(jìn)行病情再評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評估，并寫入病程記錄。四、手術(shù)前評估：1、醫(yī)師還應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行術(shù)前評估，并書寫術(shù)前查房記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)知情同意書等病歷。2、護(hù)士至少每班對術(shù)前者進(jìn)行評估、記錄五、麻醉評估：麻醉醫(yī)師應(yīng)對患者進(jìn)行麻醉評估，并書寫麻醉同意書。六、手