口腔診所規(guī)章制度

1、精品文檔 口腔診所規(guī)章制度為了使口腔診所更規(guī)范的運營，特制定相關(guān)規(guī)定。以下是ok范文網(wǎng)小編搜集并整理的有關(guān)內(nèi)容，希望對大家有所幫助！口腔診療工作有一名分管院長分工負責領(lǐng)導門診工作，門診部主任全面負責管理口腔門診診療工作。各科主任應(yīng)加強對本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導。2嚴格遵守醫(yī)院員工守則；遵紀守法愛崗敬業(yè)，堅守服務(wù)承諾信條。3科主任組織科室人員學習以提高業(yè)務(wù)水平；開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)；督促和指導各級專業(yè)技術(shù)人員學習、提高醫(yī)療工作質(zhì)量。4嚴格遵守上下班時間,不遲到早退。做好班前準備，準時開診，工作時間不離崗,離開診室向科主任請假，對遲到早退人員按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。5嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，嚴

2、防發(fā)生差錯事故。6嚴格遵守口腔科感染管理規(guī)章制度，避免交叉感染。7認真學習各種儀器設(shè)備使用方法,合理使用,避免損壞。檢查并記錄醫(yī)療設(shè)備的使用和維修保養(yǎng)情況，發(fā)生故障及時報告科主任。8保持診室環(huán)境衛(wèi)生干凈整潔，為病人提供一個舒適的就醫(yī)環(huán)境。9關(guān)心體貼病人,態(tài)度和藹,解答問題耐心有禮貌。10按規(guī)定認真書寫門診病歷，預(yù)約復(fù)診時間。11按規(guī)定收取治療費用。12按規(guī)定合理用藥。13對疑難病例不能確定診斷時應(yīng)請上級醫(yī)生會診。14患者就診當次未能確診,治療四次以上未能解決問題者，及時報告科主任。14工作時衣帽整齊,禁止大聲喧嘩、聊天。15同事間相互尊重、相互幫助、共同協(xié)作、共同提高。16下班前要關(guān)電閘,水門

3、，氣門,門窗，保證安全17維護本院利益，維護科室利益，愛護公物，開源節(jié)流。18時刻保持高昂的工作激情，有責任感，有愛心。溝通協(xié)調(diào)形式1、科室每2月舉行一次員工意見溝通協(xié)調(diào)會議，讓科室領(lǐng)導與員工、員工之間進行廣泛地交流和溝通，以便協(xié)調(diào)工作，發(fā)現(xiàn)存在問題，及時作出整改。2、員工溝通協(xié)調(diào)會的開會時間，一般應(yīng)至少提前3小時通知員工，保證員工意見能及時在溝通協(xié)調(diào)會上反映。3、遇到有些問題在科室協(xié)調(diào)會上不能解決的，可咨詢醫(yī)院相關(guān)部門，將該職能部門意見在溝通協(xié)調(diào)會上通報。4、根據(jù)科室的實際情況，可利用科會或科室民主管理小組擴大會議進行溝通協(xié)調(diào)。5、科室設(shè)置員工意見本，員工可以隨時將問題和意見寫在意見本上。6

4、、凡是員工意見經(jīng)采納后產(chǎn)生效果的，應(yīng)得到公開表揚。7、護士長每月征集科室員工意見和建議，及時處理意見，采納合理化建議。溝通協(xié)調(diào)內(nèi)容1、總結(jié)工作和討論工作計劃2、傳達和學習上級和醫(yī)院文件、會議精神，討論貫徹落實上級和醫(yī)院的決議及工作布署。3、通報科室民主管理小組會議的決議。4、需經(jīng)科室民主管理小組討論的重大事項，可事先在員工溝通協(xié)調(diào)會上征求員工意見。5、討論科室文化建設(shè)的實施。6、根據(jù)科室在醫(yī)德醫(yī)風方面存在的問題開展講評，分析存在的問題，并制定整改措施，加以解決。7、討論分析科室確因管理疏漏而引起的投訴，廣泛聽取員工意見，提出整改措施。8、通報科室落實醫(yī)院各項規(guī)章制度的情況。9、其它關(guān)系科室建設(shè)

5、和職工利益的事宜。醫(yī)德，即醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德，時醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備的思想品質(zhì)，是醫(yī)務(wù)人員與患者、社會以及醫(yī)務(wù)人員之間關(guān)系的總和。醫(yī)德規(guī)范時知道醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療活動的思想和行為的準則。1.救死扶傷，實行社會主義的人道主義。時刻為患者著想，千方百計為患者解除病痛。2.尊重患者的人格與權(quán)利，對待患者，不分民族、性別、職業(yè)、地位、財務(wù)狀況，都應(yīng)一視同仁。3.文明禮貌服務(wù)。舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹，同情、關(guān)心和體貼患者。4.廉潔奉公。自覺遵紀守法，不以醫(yī)謀私。5.為患者保守醫(yī)密，實行保護性醫(yī)療，不泄露患者隱私與私密。6.互學互尊，團結(jié)協(xié)作。正確處理同行同事間的關(guān)系。7.嚴謹求實，奮發(fā)進取，鉆研醫(yī)術(shù)，精益

6、求精。不斷更新知識，提高技術(shù)水平。1、建立就診流程，針對口腔科患者不同人群需要，開辟綠色服務(wù)通道。2、設(shè)立口腔分診臺及候診室。3、提供電話、就醫(yī)咨詢、紙巾、TV候診、飲用水等，為病人提供優(yōu)雅、舒適、方便的就醫(yī)環(huán)境。4、從著裝、語言、行為、治療處置上予以規(guī)范醫(yī)務(wù)人員，不能使用服務(wù)忌語，與顧客交談須站立回答，不能邊低頭做事邊回答病人等。5、為行動不便、年老體弱等患者交費取藥，陪同進行各種檢查。1、門診部主任必須重視并主管門診健康教育，在候診室醒目位置設(shè)立閉路電視和健康教育專欄，傳播各科常見病和季節(jié)性傳染病的預(yù)防、急救等知識，經(jīng)常更換宣傳內(nèi)容；督促醫(yī)護人員在門診過程中開展健康教育。2、門診醫(yī)護人員以

7、口頭講解和健康教育處方等形式，對病人的行為和生活方式給予指導；及時向病人或其家屬發(fā)放健康教育宣傳品。為了完善科室服務(wù)管理機制，為廣大患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，現(xiàn)制定綠色通道就診。綠色通道適用人群：1.持老年證者。2.體弱多病者。3.有肢體或智力殘疾者。綠色通道就診流程：1.醫(yī)護人員全程陪伴。2.在和其他患者有效溝通后優(yōu)先就診。3.提供專區(qū)候診，休息服務(wù)。1、科室設(shè)專人負責醫(yī)患溝通工作，定期檢查考核工作并做好各項記錄。2、醫(yī)院在一樓候診廳，設(shè)立院長信箱，院辦負責每月中旬一次收集信函，及時交往主管院領(lǐng)導處理。3、在門診大廳公示醫(yī)院投訴電話：85128509，口腔醫(yī)患溝通熱線電話85128530，電話對外公

8、示。4、設(shè)立顧客意見登記本、病人投訴記錄本及好人好事登記本。5、每月不定期發(fā)放顧客滿意度調(diào)查表。6、護士長負責每月一次的醫(yī)患溝通座談會與病人溝通，護士長指定人員做好現(xiàn)場記錄(記錄于工休會議記錄本)，并解答病人提出的問題，如不能現(xiàn)場解答的，應(yīng)請示科主任或主管院領(lǐng)導后，給予答復(fù)。7、科室醫(yī)患溝通工作領(lǐng)導小組定期集中，對家長反映的問題及時處理、整改、反饋，總結(jié)經(jīng)驗。醫(yī)院感染控制管理是確保醫(yī)療安全的一個重要環(huán)節(jié)，根據(jù)相關(guān)感染控制規(guī)章制度制訂口腔科感染控制業(yè)務(wù)學習制度如下：1、組織全科職工有計劃自學相關(guān)條例、規(guī)范、制度，科內(nèi)定期檢查，醫(yī)務(wù)人員掌握基本消毒隔離知識。2、組織學習醫(yī)院下發(fā)的有關(guān)感染控制知識，

9、消毒隔離制度和操作知識，并由科主任負責考核3、定期組織科內(nèi)感染控制知識、制度學習4、每年選派感染控制員外出參加學習，學習國內(nèi)外口腔感染控制的先進方法。1.對醫(yī)院感染專業(yè)人員加強在職教育，提高醫(yī)院感染專職人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，每月科內(nèi)組織業(yè)務(wù)學習一次，每季專題講座一次，每年外出學習一次。2.對醫(yī)院感染監(jiān)控員的培訓。由各臨床科室挑選有實際工作經(jīng)驗、有威信的醫(yī)師和護師擔任醫(yī)院感染監(jiān)控員，由醫(yī)院感染科對他們進行定期業(yè)務(wù)培訓。3.做好全員醫(yī)院感染知識再教育，每年對全院醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染知識普及教育，強化醫(yī)院感染預(yù)防意識。培訓方式可采用學習醫(yī)院感染管理的文件、書刊或講義，觀看醫(yī)院感染控制教學錄像片，請專家作專

10、題講座，舉辦學術(shù)報告，醫(yī)院感染知識考試等。4.新分配來院的醫(yī)護人員在崗前教育課程中應(yīng)接受醫(yī)院感染知識培訓，未經(jīng)培訓不得上崗。5.有針對性的開展各種專業(yè)培訓班，對其他人員進行培訓。如醫(yī)生抗生素學習班、護士消毒滅菌學習班、行政人員醫(yī)院感染管理學習班、清潔工的保潔培訓班等。1. 患者知情同意即是患者對病情、診療方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。2. 履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。3. 由患者本人或其監(jiān)護人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對不能完全具備

11、自主行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。4. 醫(yī)院需要列出對患者執(zhí)行書面“知情同意”的目錄，并對臨床醫(yī)師進行相關(guān)培訓，由主管醫(yī)師用以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。5. 對急診、危重患者，需實施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內(nèi)到達，病情可能危及患者生命安全時，應(yīng)緊急請示報告科主任、醫(yī)務(wù)處，院總值班批準。6. 臨床醫(yī)師在對病人初步診斷后要向病人進行告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對于特殊檢查、特殊治療應(yīng)在取得病人的理解同意后，方可實施。7. 如果病人

12、對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)在病程錄中作詳細記錄，向病人做出進一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應(yīng)在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。8. 如果病人執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實行，但應(yīng)告知可能產(chǎn)生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。9. 手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)告知病人擬施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由病人或家屬簽署同意手術(shù)、麻醉的意見。1、經(jīng)常保持室內(nèi)整潔，每做完一項處置，要隨時清理。每天紫外線消毒一次，除工作人員及治療患者外，其它人不得入內(nèi)。2、各種藥品分類放置，標簽明顯，字跡清楚。3、器械物品放在固定位置，及

13、時清領(lǐng)、上報損耗，嚴格交接手續(xù)。4、毒、麻、限劇、貴重藥品應(yīng)加鎖保管，嚴格交接班。5、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，進入治療室必須穿工作服，戴口罩、帽子。6、無菌持物鉗干燥保存，每四小時更換一次。7、已用過的注射用具要隨手清理、毀形、浸泡、消毒，每日同供應(yīng)室對換。8、無菌物品須注明滅菌日期或失效期、責任者，超過一周應(yīng)重新滅菌。9、清潔、消毒物品與污染物品嚴格分開放置。治療室醫(yī)務(wù)人員必須穿戴工作衣帽及口罩，操作前應(yīng)洗手，必要時戴手套；嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。執(zhí)行醫(yī)囑時要做到“三查”，“七對”。治療室要保持整潔安靜，每天濕式清掃及通風，物體表面保持潔凈，堅持空氣清毒；治療用品、污物處理等應(yīng)按消毒管理辦法執(zhí)行

14、。室內(nèi)分清潔區(qū)、污染區(qū)；無菌與有菌物品、清潔物品與凡需做過敏試驗的藥物，使用前必須詢問過敏史，做過敏試驗和治療時，要配備急救藥品，密切觀察反應(yīng)并做好應(yīng)急準備。治療室應(yīng)配備藥物配伍禁忌表，聯(lián)合用藥時，應(yīng)科學合理，注意配伍禁忌。1、進入治療室必須穿工作服，戴工作帽及口罩。嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。2、保持室內(nèi)清潔，每做完一項處置，要隨時清理。每天消毒一次，除工作人員及治療病人外，不許在室內(nèi)逗留。3、器械物品放在固定位置，及時請領(lǐng)，上報損耗，嚴格交接手續(xù)。4、各種藥品分類放置，標簽明顯，字跡清楚。5、劇毒藥品與貴重藥品應(yīng)加鎖專人保管，嚴格交接班。6、各類器械用具，每周大消毒一次，無菌持物鉗浸泡液每周更換

15、二次，接觸病人粘膜的各種導管需高壓消毒。7、已用過的注射用具要隨手清理，進行初步消毒后，再同供應(yīng)室對換。8、無菌物品須注明滅菌日期，超過1周重新滅菌。9、室內(nèi)每天消毒，每月采樣做空氣培養(yǎng)，結(jié)果要有記錄。10、清潔用具應(yīng)專用。11、該制度與上級文件有矛盾時，以上級文件為準。1、認真學習掌握本診所的消毒隔離制度并嚴格遵守，避免醫(yī)源性交叉感染。2、接診每一個患者時首先要說：“您請坐”引導患者在椅位上就坐，患者坐到椅位上后要問：“您怎么不好?”、“您哪里的牙不好?”或者“您有什么需要?”，患者在敘述病史時要看著患者耐心傾聽，并通過提問交流掌握患者的整個病程、患者的心理需求以及患者的期望。3、醫(yī)生在檢查

16、、治療的過程中必須戴手套和口罩，檢查患者之前讓患者漱口(如果患者主訴冷水刺激痛需用溫水漱口)，檢查時最好交給患者一面小鏡子然后先檢查主訴牙齒，并告訴患者牙齒的病情，檢查完主訴區(qū)后要進行全面的檢查并告知患者其它牙齒的疾患。檢查的動作要輕柔，口鏡避免壓迫牙齦附著齦區(qū)引起患者不適。4、治療前要向患者介紹2-3種治療方案，并耐心介紹各種方案的治療的時間、次數(shù)、優(yōu)缺點以及大致的價格，在征得患者同意后再開始治療。(阻生齒拔除、小手術(shù)需要簽同意書)，必要時可以用收費手冊、模型和醫(yī)患交流系統(tǒng)詳細介紹該治療方案。5、治療中在進行每一步操作之前必須向患者事先提醒，在進針、磨牙、探診、叩診、沖洗、放藥等步驟之前都必

17、須向患者提醒可能的癥狀和感覺，治療必須嚴格按照各項治療的操作標 準和程序進行。6、治療中如果暫時離開椅位需要向患者說明情況，并注意關(guān)掉椅位的照明燈。7、治療的過程中必須要向患者介紹該疾病的一般常識并進行口腔衛(wèi)生保健知識的宣教。8、治療后必須清潔患者的口腔周圍血跡、唾液以及印模材料，用小鏡子介紹今天治療的效果，叮囑治療后的注意事項以及可能有的癥狀和處理辦法，作好預(yù)約并提醒患者留下電話一邊通知預(yù)約和取消預(yù)約，調(diào)整椅位使患者離開椅位。9、本診所診治的每一名患者必須填寫診所的病歷記錄，絕對不允許不寫病歷以及病歷記錄潦草、過于簡單。10、患者復(fù)診時要仔細詢問治療后的反應(yīng)并耐心的解釋相關(guān)的癥狀，說明下一步

18、的治療方案。11、鼓勵對治療的患者進行隨訪(電話、郵件)。12、絕對不允許和患者發(fā)生爭吵。13、醫(yī)生必須遵守和患者約定的時間，絕對不允許預(yù)約的時間醫(yī)生不在位，如有特殊情況必須提前和患者取消預(yù)約。14、嚴格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員職責和醫(yī)療工作制度，執(zhí)行醫(yī)療工作常規(guī)，嚴格防止發(fā)生醫(yī)療事故和差錯。15、加強業(yè)務(wù)學習，努力提高診療水平。16、樹立服務(wù)觀念，增強服務(wù)意識，提高服務(wù)技巧和水平。17、同事之間密切協(xié)作，互相學習，互相幫助共同提高，絕對不允許發(fā)生醫(yī)務(wù)人員之間的爭吵。18、執(zhí)行診室器械、藥品等管理規(guī)定，所有物品使用后必須放在固定位置。19、嚴格按照收費標準收費，不得隨意更改和減免收費20、不得以任何理由私

19、自向其它單位介紹和轉(zhuǎn)診病人。1、認真學習消毒隔離制度，避免交叉感染。2、 提前10分鐘上崗，穿戴好工作服、帽子3、開窗通風，開燈、開閘，保持診室內(nèi)整潔、安靜、空氣流通和光線充足，保持治療室整潔，打掃診室衛(wèi)生，整理臺面、桌面，候診雜志、期刊管理、清點。4、做好開診前的準備工作：(1) 消毒液擦洗臺面、桌面以及拖地(2) 用75%酒精擦拭調(diào)藥臺，并更換玻璃板。(3) 取出消毒的口鏡、玻璃板，擦干備用。(4) 檢查補充各診桌上藥品(含氧化鋅、干尸、根管糊劑等)、消毒液、敷料等。 (5) 按時更換消毒液，及時補充藥品、棉球等。5、提前整理當天預(yù)約患者的資料，必要時打電話提醒和確定預(yù)約的時間。6、衣帽整

20、齊、佩戴胸卡、精神飽滿、堅守崗位、熱情接待每一位患者，指導其舒適就座，調(diào)好椅位、燈光、系好胸巾、準備漱口杯及檢查器械。7、聽從治療醫(yī)生指揮，與其保持行動一致，密切配合醫(yī)生的治療工作，主動看閱病歷，問病情，準備所需的物品和器械，及時遞送調(diào)好的材料和藥品。8、患者就診完畢，幫助取下胸巾，撤走漱口杯及檢查器械。9、維護診室就診秩序：安排陪同人員舒適就坐和閱讀報紙書刊。10、及時補充診室各種消耗物品，經(jīng)常整理醫(yī)生診桌、調(diào)藥臺、治療臺上物品，保持干凈、整齊，各物品歸位。11、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，凡口腔用物均應(yīng)消毒，避免交叉感染，在進行各種配合前均應(yīng)洗手、戴手套。12、揉搓銀汞時用絲布，嚴禁直接用手捻，

21、銀汞槍每次用前須酒精消毒， 汞應(yīng)擠入高鹽水瓶內(nèi)。13、負責診椅、痰盂的衛(wèi)生及保養(yǎng)，每一個患者治療完畢后刷洗痰盂，診椅每半天門診結(jié)束后清潔。14、熟練掌握本科常用器械、藥物、材料的作用、用法及常見病的診斷、治療和護理。15、每日清點并登記器械，每周檢查、保養(yǎng)器械，及時補充和報損。16、登記治療中需要購買的材料、器械，保管好藥品和其它物品，定期查對藥品及器械。17、負責下班時關(guān)好水、電、窗、鎖。18、配合醫(yī)生做好收費工作?？谇辉\所護士其它職責：1、學習口腔醫(yī)學知識，耐心、專業(yè)地解答患者提出的各種問題，做到不推、不頂、不冷、不硬，使用文明語言，如：您、請、對不起等。2、了解本診所各級醫(yī)師的特長和出診

22、時間。3、醫(yī)生因故推遲就診患者(前一個患者還沒有治療完畢)，要向后面的患者做好解釋工作，“醫(yī)生會馬上給您治療”，4、配合醫(yī)生進行預(yù)約和改約工作。5、工作時間不談與工作無關(guān)事，不看與工作無關(guān)書報，如因工作需要離開分診臺時須請他人替崗。6、根據(jù)本診所特色做好疾病防治和口腔衛(wèi)生保健知識的宣傳。7、認真聽取患者和家屬的意見和要求，給予恰當?shù)奶幚怼?、負責管理診所調(diào)查表9、負責修復(fù)技加工的聯(lián)系、接收以及登記管理。10、一次物品用畢進行分揀，回收處理。11、仔細清洗各種污染器械，并及時高壓或浸泡消毒。12、每日按時消毒物品，并清點登記、注明消毒日期，保證門診所需的器械、敷料、手術(shù)包門診護士長工作職責：1.

23、在護理部主任和科主任領(lǐng)導下進行工作。負責門診護理行政管理、制定工作計劃及護理人員的分工與排班。2.巡視檢查護理人員崗位職責完成情況。深人各科門診，貫徹“以病人為中心”的整體護理，改善就診環(huán)境。檢查護理質(zhì)量，改進服務(wù)態(tài)度。復(fù)雜的技術(shù)應(yīng)親自執(zhí)行或指導護士操作，做好傳、幫、帶，不斷提高技術(shù)水平，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。3.督促護理人員遵守職業(yè)道德規(guī)范，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度、護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，嚴防差錯事故。4.檢查指導護理人員做好開診前準備工作、健康宣教工作，巡視候診患者的病情變化，及時處理應(yīng)急情況。5.組織安排護理人員的業(yè)務(wù)學習，指導落實進修、實習護士的工作。開展護理科研，及時總結(jié)經(jīng)驗病歷書寫的一

24、般要求：病歷記錄一律用鋼筆或圓珠筆書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學術(shù)語，不得使用俗語。病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫 、簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。日期和時間寫作舉例SX或5pm.病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)

25、生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。門診病歷書寫要求：要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。重要檢查化驗結(jié)果應(yīng)記入病歷。每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上”或“同前兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃，以便復(fù)診時參考病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，

26、不準寫“成”字。根據(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。急診病歷書寫要求：原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點：應(yīng)記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負責制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容對需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。住院病歷書寫要求：住院病歷由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)

27、師或無處方權(quán)的進修醫(yī)師書寫。對新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫詳細的病程記錄，術(shù)后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。實習醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導下進行。住院病歷必須由5年以上上

28、級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫。入院記錄書寫要求：入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點突出，簡明扼要。入院記錄由住院醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫，一般應(yīng)在病人入院后24個時內(nèi)完成。、對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權(quán)的進修醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄

29、。因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。書寫再次入院記錄時，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略。但如有新情況，應(yīng)加以補充。病人再次入院后，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。表格式病歷的書寫要求與格式：表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記

30、錄的內(nèi)容。病歷中其它記錄的書寫要求：病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應(yīng)包括病情變化、上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每 l2天記錄一次。慢性患者可3天記錄一次。重危病人或病情突然惡化者應(yīng)隨時記錄。手術(shù)患者的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)及時、詳細地填入

31、病程記錄或另附手術(shù)記錄單。凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄在病程記錄內(nèi)。凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長批準。院記錄和死亡記錄應(yīng)在當日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因。由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應(yīng)有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一個月內(nèi)完成并有記錄。中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。1、對就診病人全部實行電腦管理，每位病人一個ID號，認真記錄病史，安順序就診。2、工作人員進入治療室必須穿工作服、戴口罩，無關(guān)人員不得進入治療室。3、對所有用于口腔內(nèi)或接觸患部的器械(包括牙鉆、機頭、托盤等)均嚴格消毒。4、進行各項口腔治療手術(shù)前，應(yīng)用肥皂、流水洗手或用%過氧乙酸等消毒液浸泡1-2 分鐘55，必要時加戴無菌手套或指套。手術(shù)時必須戴無菌手套。6、進行各項治療操作時，必須思想集中，嚴肅認真，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程。7、治