呼出氣一氧化氮測

1、呼出氣一氧化氮測定與氣道炎癥,氣道炎癥的檢測,氣道炎癥性疾病在臨床十分常見，通常表現(xiàn)為發(fā)燒、咳嗽和氣喘等；其特點(diǎn)多呈慢性、反復(fù)、不易治愈 氣道炎癥指標(biāo)對其早期診斷和 指導(dǎo)用藥有重要參考價(jià)值 長期以來，一直缺乏理想的氣道炎癥常規(guī)檢測指標(biāo)。,氣道炎癥的監(jiān)測方法,有創(chuàng)技術(shù)： 1、支纖鏡鏡下粘膜活檢 2、支氣管肺泡灌洗(BALF) 無創(chuàng)技術(shù)： 1、支氣管激發(fā)試驗(yàn)-氣道高反應(yīng)性測定(BHR) 2、誘導(dǎo)痰檢測(SI) 3、呼出氣冷凝物檢測(EBC) 4、呼出氣一氧化氮測定,氣道炎癥的監(jiān)測方法,有創(chuàng)技術(shù)： 1、支纖鏡鏡下粘膜活檢 2、支氣管肺泡灌洗(BALF) 優(yōu)點(diǎn)： 可直接檢測氣道炎癥, 是氣道 炎癥的“

2、金標(biāo)準(zhǔn)” 缺點(diǎn)： 屬于侵入性檢測,可引起氣道高反應(yīng)。 結(jié)論： 可作為研究工具，但不可能作為臨床常規(guī)技術(shù)開展,氣道炎癥的監(jiān)測方法,無創(chuàng)技術(shù)： 1、支氣管激發(fā)試驗(yàn) - 氣道高反應(yīng)性測定(BHR) 優(yōu)點(diǎn)： a.目前診斷氣道炎癥性疾病的依據(jù)之一； b.氣道炎癥疾病藥物療效的評價(jià)指標(biāo)； c.長期隨訪與預(yù)后判斷的理想指標(biāo)。 缺點(diǎn)： a.不能直接反映氣道炎癥； b.對設(shè)備要求較高，操作復(fù)雜、費(fèi)時(shí)； c.有一定的危險(xiǎn)性； d.不適于肺功能較差以及急性發(fā)作的患者； e.敏感性高而特異性相對較低，具有滯后性。 -臨床技術(shù)操作規(guī)范- 呼吸病學(xué)分冊, p62-67, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著, 人民軍醫(yī)出版社, 2008年。,

3、氣道炎癥的監(jiān)測方法,無創(chuàng)技術(shù)： 2、誘導(dǎo)痰檢測(SI)* 慢性咳嗽診斷常規(guī)測定項(xiàng)目# a. 影響因素較多； b. 個(gè)體差異大； c. 會(huì)出現(xiàn)一定副作用； d. 約40%患者誘導(dǎo)不出痰。 3、呼出氣冷凝物檢測(EBC) 無統(tǒng)一方法和標(biāo)準(zhǔn)、無法質(zhì)量控制；僅在極少數(shù)單位開展，尚處于研究階段。 * 臨床技術(shù)操作規(guī)范 -呼吸病學(xué)分冊, p22-29, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著, 人民 軍醫(yī)出版社, 2008年。 # 咳嗽診斷與治療指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)，2007年7月。,呼出氣一氧化氮（FENO）- 直接、客觀、精確、量化氣道炎癥,NO是通過一氧化氮合酶(NOS) 作用于底物L(fēng)-精氨酸產(chǎn)生 至少有3 種不同的同

4、工酶: 神經(jīng)性NOS ( nNOS) 、內(nèi)皮細(xì)胞NOS(eNOS) 、誘導(dǎo)型NOS (iNOS) 誘導(dǎo)型NOS (iNOS)活性較高，不受鈣離子濃度的影響，可在呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)特異表達(dá)，在哮喘患者其表達(dá)顯著增高,FENO的流速依賴性,呼氣流速較低，F(xiàn)eNO主要源于支氣管,呼氣流速較高，F(xiàn)eNO主要源于肺泡,Tsoukias N.M., George S.C. J Appl Physiol. 1998, 85(2): 653666,呼出氣一氧化氮（FENO）- 直接、客觀、精確、量化氣道炎癥,是國際上首個(gè)、同時(shí)也是目前唯一用于臨床常規(guī)的直接檢測氣道炎癥的生物學(xué)指標(biāo) 符合ATS(美國胸科學(xué)會(huì))/E

5、RS（歐洲呼吸學(xué)會(huì)）指南標(biāo)準(zhǔn) FENO水平增高與哮喘控制水平降低相關(guān)（反比關(guān)系）; 抗炎治療后FENO水平以劑量依賴方式降低; FENO與支氣管激發(fā)試驗(yàn)有良好的相關(guān)性、支氣管粘膜活檢有良好的相關(guān)性 FENO測定較誘導(dǎo)痰更易操作、重復(fù)性更好，患者接受程度更高,一氧化氮化氮測定(FENO)已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化,歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)先后于1997年和2001年、美國胸科學(xué)會(huì)(ATS)于1999首次制訂了FENO測定的程序標(biāo)準(zhǔn)及指南，ATS于2005年又聯(lián)合ERS對程序和指南進(jìn)行了修訂,FENO基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用報(bào)道,截至2007年12月，在國際權(quán)威雜志上發(fā)表的相關(guān)基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用報(bào)道達(dá)1700余篇,FeN

6、O在呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用,支氣管哮喘 COPD 慢性咳嗽 支氣管擴(kuò)張 非囊性纖維化（CF） 原發(fā)性纖毛功能障礙（PCD） 鼻炎 間質(zhì)性肺疾?。合到y(tǒng)性硬化癥、 IPF、結(jié)節(jié)病 肺癌 急性呼吸窘迫綜合征 （ARDS） BPB 大氣污染,慢性咳嗽,臨床上通常將咳嗽時(shí)間超過8周、以咳嗽為主要表現(xiàn)、胸部X線檢查無明顯病變者稱為不明原因慢性咳嗽，簡稱慢性咳嗽； 不明原因慢性咳嗽是呼吸內(nèi)科門診最常見的病癥， 由于涉及呼吸和消化等多個(gè)系統(tǒng)，癥狀體征少，臨床上存在著大量誤診誤治現(xiàn)象 。,慢性咳嗽的病因,明確慢性咳嗽的病因，是有效治療的關(guān)鍵所在* 明確區(qū)分對激素敏感的嗜酸細(xì)胞性氣道疾病引起的咳嗽和對激素不敏感的非嗜

7、酸細(xì)胞性咳嗽對臨床治療十分重要* 在中國，慢性咳嗽的前四個(gè)病因依次是： 1、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎； 2、鼻后滴流綜合征； 3、咳嗽變異型哮喘； 4、胃食管反流性咳嗽。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)咳嗽的診斷與治療指南 已將誘導(dǎo)痰列為常 規(guī)檢查項(xiàng)目。 * Pavord ID, et al. Lancet 2008; 371(9621):1375-1384. # 馬洪明,朱禮星，賴克方等.不明原因慢性咳嗽的診斷探討。中華結(jié)核和呼吸雜志. 2003; 26 (11):675-678.,慢性咳嗽與FENO大量基礎(chǔ)研究和臨床觀察證實(shí)：一氧化氮呼氣測定試驗(yàn)(FENO)可以替代誘導(dǎo)痰檢查。,慢性咳嗽最常見的四大病因 FENO

8、測定 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎 鼻后滴流綜合征 正常 咳嗽變異型哮喘 胃食管反流性咳嗽 正常,FENO在測試中注意事項(xiàng),合適的測定環(huán)境 1、環(huán)境溫度：1630 2、環(huán)境濕度：20 60%RH（非冷凝狀態(tài)） 3、請遠(yuǎn)離手機(jī)或其它無線信號等干擾源 4、請保持環(huán)境的清潔，遠(yuǎn)離塵埃和花粉處 5、建議在安裝傳感器2小時(shí)后，再開始測試 吸入氣中的周圍NO以及鼻旁竇、鼻腔產(chǎn)生的NO的影響 飲食因素（咖啡、巧克力等） 上、下呼吸道病毒感染 酒精、消毒劑、空氣清新劑和其它有機(jī)揮發(fā)性氣體會(huì)干擾測定,FENO在測試中注意事項(xiàng),正常人氣道中的一氧化氮(NO)濃度很低(低于25ppb，即10億分之25單位) ，而NO又極不

9、穩(wěn)定，一旦接觸氧氣(O2)，立 即生成NO2, 所以對測定呼出氣NO(FENO)的技術(shù)和設(shè)備要求極高，不但非常靈敏，還要精確度高、重復(fù)性好。所以測定過程中必須要徹底過濾除去外源性的NO，才能確保測 定結(jié)果的精確度和重復(fù)性 由于FENO具有流速依賴性，ATS/ERS規(guī)定在測定過程中呼氣的流速應(yīng)維持在50ml/sec 運(yùn)動(dòng)、使用支氣管擴(kuò)張劑及肺活量計(jì)檢測中用力呼氣的動(dòng)作均會(huì)改變氣道口徑，提高FENO水平 身高、體重、性別,哮喘的定義,一種慢性氣道炎癥性疾患 涉及多種細(xì)胞及細(xì)胞組分 反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽和呼吸困難 廣泛的、不一致的、且常常是可逆的氣流受限 氣道高反應(yīng)性,哮喘的發(fā)病機(jī)理,環(huán)境因素 遺傳

10、易感個(gè)體 炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子 神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡，上皮細(xì)胞及炎癥介質(zhì)相互作用 及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常 氣道炎癥氣道高反應(yīng)性 環(huán)境激發(fā)因子 癥狀性哮喘,哮喘患者呼出氣一氧化氮(FENO)含量顯著升高，并與氣道炎癥嚴(yán)重程度呈高度正相關(guān),哮喘時(shí)氣道炎癥細(xì)胞產(chǎn)生大量NO(高出正常人2-10倍),正常人氣道上皮細(xì)胞產(chǎn)生少量NO(一般低于25ppb),哮喘氣道炎癥的標(biāo)志物出現(xiàn)順序FENO癥狀肺功能檢查氣道激發(fā)試驗(yàn),年,月,日,周,呼出一氧化氮升高(FENO),肺功能異常(氣道阻塞),出現(xiàn)癥狀,氣道高反應(yīng)性陽性(支氣管激發(fā)試驗(yàn)),(Piacentini et. al. JACI 1999),FENO在哮喘中的應(yīng)

11、用價(jià)值,作為哮喘篩選、早期診斷和鑒別診斷的工具 作為哮喘抗炎治療反應(yīng)早期客觀量化指標(biāo) 評估哮喘控制水平 評估治療效果 評估治療依從性 發(fā)現(xiàn)激素抵抗性哮喘,FENO在哮喘中的應(yīng)用價(jià)值,協(xié)助診斷 1、懷疑為哮喘的初診患者； 2、初步診斷為哮喘但肺功能正常者； 3、需做支氣管激發(fā)試驗(yàn)但無法開展者 4、慢性咳嗽 指導(dǎo)治療： 1、首次使用激素前，測定FENO升高，提示對激素敏感，F(xiàn)ENO不高，提示可能對激素不敏感； 2、使用激素治療后4-5周測定FENO，下降說明治療有效，不降甚至升高說明治療無效，提示對 激素不敏感、或用量不夠，或用藥技術(shù)不佳； 3、作為量化指標(biāo)，在激素治療調(diào)整劑量前(特別是經(jīng)過治療雖

12、癥狀消 失或改善，但肺功能檢查正 常者)，此時(shí)測定FENO有重要參考價(jià)值； 4、需確定患者對激素治療的依從性者； 5、指導(dǎo)難治性哮喘的治療管理。,采用FENO監(jiān)測氣道炎癥指導(dǎo)哮喘治療,1、可減少激素用藥量40%*； 2、可減少哮喘發(fā)作率46%*； 3、和傳統(tǒng)的肺功能檢查和激發(fā) 試驗(yàn)比較，患者所花總費(fèi)用 (門診檢查費(fèi)+治療費(fèi)+ 住 院費(fèi))降低#，患者治療依從 性增加。 * Smith et al. NEJM, 2005 # Heishow et al.Respiratory Medicine, 2008,哮喘患者用激素治療后FENO快速下降,FENO是一項(xiàng)對激素治療 極為敏感的即刻反應(yīng)指標(biāo) 激素

13、霧化治療后6 小時(shí)或 于吸入激素治療后2-3 天，F(xiàn)ENO即明顯降低， 2-4 周達(dá)最大效果,(Baraldi et al, J Paed 1997),哮喘患者用激素治療后監(jiān)測指標(biāo)出現(xiàn)順序,Bates AC. Exhaled netric oxide in asthma: from bench to bedside. J Allergy Clin Immunol, 2003, 111: 256-262.,Bates AC. Exhaled netric oxide in asthma: from bench to bedside. J Allergy Clin Immunol, 2003, 1

14、11: 256-262.,FENO 癥狀 肺功能檢查 氣道激發(fā)試驗(yàn),部分國際及國家有關(guān)哮喘一氧化氮呼氣測定試驗(yàn)使用指南,GINA Guidelines：全球哮喘防治創(chuàng)議(2005年修訂版) NAEPP Guidelines：美國國立心肺和血液研究所專家報(bào)告(2007年) BTS Guideline on the Management of Asthma：英國胸科學(xué)會(huì) 哮喘管理指南(2008年修訂版) Finnish Asthma Guidelines：芬蘭醫(yī)學(xué)會(huì)哮喘指南(2006年修訂版) National Spanish Asthma Guidelines (NSAG) ：西班牙國家哮喘指南

15、 Dutch Guidelines：德國兒科醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)兒童哮喘治療指南(2003年版) Swedish Guidelines：瑞典哮喘防治指南(2007年版) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì) ：支氣管哮喘防治指南(2008年修訂版),一氧化氮呼氣測定試驗(yàn)* (FENO) 指標(biāo),【權(quán)威論述】,鐘南山 院士 中華醫(yī)學(xué)會(huì) 會(huì)長 前中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì) 主任委員 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì) 名譽(yù)主任委員 2001年：“臨床醫(yī)生常提出的問題是，對已控制癥狀的哮喘病人用藥時(shí)間需持續(xù)多久？劑量要多大？哮喘的本質(zhì)是慢性氣道炎癥，尋 找無創(chuàng)傷、易獲得、操作簡便并具有特異性的，反映哮喘氣道炎癥存在及嚴(yán)重性的指標(biāo)(marker)，將

16、對哮喘早期治療、使用劑量及療程方面具有重要指導(dǎo)作用。目前已進(jìn)行了不少有益的嘗試(呼出氣一氧化氮、白三烯. .)”(鐘南山：“未來十年哮喘防治展望”，實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志2001年第6期)。 2005年：“呼出氣一氧化氮測定對于哮喘診斷、嚴(yán)重性評估和吸入糖皮質(zhì)激素治療的指導(dǎo)等均有較大參考價(jià)值，并有較好重復(fù)性”(鐘南山：“我國支氣管哮喘防治研究重點(diǎn)及努力方向”中華結(jié)核和呼吸雜志2005年第12期)。,【權(quán)威論述】,王辰 教授 首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽醫(yī)院 院長 北京呼吸病研究所 副所長 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì) 副主任委員 “哮喘的病理基礎(chǔ)是慢性氣道炎癥。呼出氣中一氧化氮濃度 (Fractional Exhale

17、d Nitricoxide,FENO)測定是一種無創(chuàng) 性的、可重復(fù)的快速檢測方法,可以直接檢測并立即得出結(jié)果?？捎糜谙\斷,在病情惡化時(shí)FENO可升高,并與類固醇治療前的嗜酸粒細(xì)胞性炎癥和氣道高反應(yīng)相關(guān)?？寡字委熀?它會(huì)迅速降低,提示治療有反應(yīng),并可用于監(jiān)測治療方案。最初的基礎(chǔ)研究費(fèi)用昂貴;FENO測定增加了哮喘的檢測手段,已被采納到全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)哮喘管理方案中”。 （王雯 王辰：“呼出氣體中的一氧化氮與支氣管哮喘及其應(yīng)用前景”，國際呼吸雜志2007年第23期）,林江濤 教授 衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院呼吸科 主任 全國哮喘聯(lián)盟 主席 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì) 副主任委員 “臨床用于支氣管

18、哮喘診斷與治療監(jiān)測主要是根據(jù)臨床癥狀、肺功能檢測、支氣管激發(fā)試驗(yàn)等，它們不能直接反應(yīng)氣道炎癥；誘導(dǎo)痰分析雖能直接反映氣道炎癥,但較難在臨床得到廣泛應(yīng)用。目前很多研究發(fā)現(xiàn)呼出氣一氧化氮與氣道炎癥、氣道高反應(yīng)性具有顯著相關(guān)性,臨床研究發(fā)現(xiàn)呼出氣一氧化氮對于支氣管哮喘診斷與治療具有重要意義?！保▌I(xiàn)勇 林江濤 舒峻 張嵐：“呼出氣一氧化氮在支氣管哮喘中的應(yīng)用”中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志2007年第8期）,【權(quán)威論述】,【權(quán)威論述】,陳育智 教授 首都兒研所附屬兒童醫(yī)院哮喘防治中心 前主任 國際著名哮喘權(quán)威 GINA國際委員 “呼出一氧化氮(FENO) 易于測定, 重復(fù)性好, 并且與支氣管組織活檢、誘導(dǎo)痰嗜酸性

19、粒細(xì)胞以及氣道高反應(yīng)性水平高度相關(guān), 所以, 在某些情況下可替代這些檢查。對初診哮喘患者有診斷意義與Ach激發(fā)試驗(yàn)、AMP激發(fā)試驗(yàn)以及運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)接近。有助于鑒別診斷慢性咳嗽患者是哮喘還是非哮喘?！薄凹词刮氲蛣┝考に匾材苎杆亠@著抑制FENO 水平, 水平下降早于癥狀、氣道阻塞和氣道高反應(yīng)性改善。”“可幫助確定控制哮喘發(fā)作, 達(dá)到完全抗炎目的的吸入激素劑量性?？捎糜陬A(yù)測哮喘發(fā)作?！薄芭袛嗷颊咭缽男? 哮喘患者依從治療使用抗炎藥物后,FENO 水平下降, 在停用或減量后迅速上升, 故FENO 水平可反映哮喘患者使用吸入藥物的情況?！保▌骱?李碩 陳育智：“支氣管哮喘的無創(chuàng)性檢查及其臨床意義”，

20、實(shí)用診斷與治療雜志2005年第9期）,【權(quán)威論述】,萬歡英 教授 上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院呼吸科 主任 上海肺病學(xué)會(huì) 秘書、哮喘組 組長 上?？祻?fù)醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸康復(fù)專業(yè) 副主委 “哮喘是一個(gè)棘手的疾病，患者常感到疾病沒有有效的控制，很多患者經(jīng)常由于呼吸道癥狀限制活動(dòng)，對生活質(zhì)量不滿意，哮喘急性發(fā)作可導(dǎo)致死亡，慢性持續(xù)性哮喘導(dǎo)致肺功能惡化。對哮喘嚴(yán)重度分級，階梯治療是合理的。只有當(dāng)患者確診為重度哮喘才使用大劑量吸入激素。國家哮喘治療指南通過推薦哮喘嚴(yán)重度分級指導(dǎo)治療，當(dāng)前最關(guān)注的哮喘嚴(yán)重度分級的內(nèi)在缺陷，是沒有包括氣道炎癥，沒有評估氣道炎癥，導(dǎo)致當(dāng)前推薦的抗炎治療存在體制上的抗炎治療不足，導(dǎo)致后來哮喘的長期惡化?！?“當(dāng)前，糖皮質(zhì)激素是治療哮喘炎癥最