兒童功能性消化不良診斷與治療課件.ppt

1、兒童功能性消化不良（FD）診斷與治療,功能性胃腸病Functional Gastrointestinal Disorders,胃腸神經(jīng)官能癥,功能性胃腸病,羅馬III標(biāo)準(zhǔn),羅馬工作小組/工作委員會(huì) 5年，18個(gè)國(guó)家87位代表努力的結(jié)果。 1988年，一個(gè)由臨床研究者組成的國(guó)際工作小組在羅馬制定出一個(gè)有關(guān)胃腸道功能紊亂的分類標(biāo)準(zhǔn)，稱為羅馬標(biāo)準(zhǔn)。,功能性胃腸病,Rome診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展,G.新生兒和嬰幼兒功能性疾?。?） G1.嬰兒反胃 G2.嬰兒反芻綜合征 G3.周期性嘔吐綜合征 G4.嬰兒腹痛 G5.功能性腹瀉 G6.嬰兒排便困難 G7.功能性便秘,H. 兒童和青少年功能性疾病 （10） H1.

2、 嘔吐和吞氣癥 H1a. 青少年反芻綜合征 H1b. 周期性嘔吐綜合征 H1c. 吞氣癥 H2. 功能性胃腸病相關(guān)的腹痛 H2a. 功能性消化不良 H2b. 腸易激綜合征 H2c. 腹型偏頭痛 H2d. 兒童功能性腹痛 H2d1.兒童功能性腹痛綜合征 H3. 便秘和失禁 H3a. 功能性便秘 H3b. 非潴留性糞便失禁,FGIDs新分類 羅馬III 2006,兒童 2類,定義 功能性消化不良 （functional dyspepsia，F(xiàn)D）是一組以反復(fù)發(fā)作的餐后飽脹、早飽、厭食、噯氣、惡心、嘔吐、上腹痛、上腹燒灼感或反酸為主要表現(xiàn)而經(jīng)各項(xiàng)檢查排除器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病的一組常見(jiàn)臨床癥候群

3、。,符合以下一項(xiàng)或多項(xiàng) 餐后飽脹 早飽 上腹痛 上腹部燒灼感,無(wú)可能解釋癥狀的器質(zhì)性疾病證據(jù) 出現(xiàn)至少2個(gè)月，每周至少出現(xiàn)1次，時(shí)發(fā)時(shí)止，癥狀不一。,功能性消化不良,上腹痛, 癥狀位于臍上、胸骨下緣下、兩側(cè)鎖骨中線內(nèi)區(qū)域, 患者常表現(xiàn)為不適感覺(jué), 有些患者感覺(jué)組織器官受損, 有時(shí)患者無(wú)腹痛主訴而表現(xiàn)為特別不適；,上腹部燒灼感, 指癥狀位于臍上、胸骨下緣下、兩側(cè)鎖骨中線內(nèi)區(qū)域, 燒灼感主要指難受的灼熱感；,餐后飽脹, 指食物長(zhǎng)時(shí)間儲(chǔ)留在胃內(nèi)的不適感覺(jué)；,是指來(lái)源于胃十二指腸的癥狀, 并排除可解釋該癥狀的器質(zhì)性、全身性、代謝性疾病。,早飽感, 即進(jìn)食不久患者即感到胃已充盈, 而不能進(jìn)常規(guī)量的飲食,

4、 以往常將這一癥狀描述為早飽, 新標(biāo)準(zhǔn)用早飽感, 用于強(qiáng)調(diào)進(jìn)食過(guò)程中食欲消失。,功能性 消化不良,隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)功能性消化不良的認(rèn)識(shí)得到明顯提高，既往臨床上還稱之為非潰瘍性消化不良，特發(fā)性消化不良或原發(fā)性消化不良。羅馬標(biāo)準(zhǔn)對(duì)FD的診斷較前明確及細(xì)化：指經(jīng)排除器質(zhì)性疾病，反復(fù)發(fā)生的上腹痛、燒灼感、餐后飽脹或早飽達(dá)半年以上，且近2個(gè)月有癥狀。 在我國(guó)此病有逐年上升的趨勢(shì)，以消化不良為主訴的成人患者約占普通內(nèi)科門診的11、占消化?？崎T診的53。美國(guó)為5070。 功能性消化不良是兒童中的常見(jiàn)病，其患病率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重危害青少年的身心健康，已引起兒科臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注。西方國(guó)家的資料顯示，兒童

5、及青少年FD的患病率為2040。,我國(guó)兒科患者中FD的發(fā)病率尚無(wú)規(guī)范統(tǒng)計(jì)，僅有報(bào)道為23.29%，但已經(jīng)成為兒科消化門診常見(jiàn)的就診原因。由于許多兒科臨床醫(yī)生對(duì)FD缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，因而不能及時(shí)做出正確診斷與治療，延緩患兒身心康復(fù)，影響學(xué)習(xí)與生活質(zhì)量。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)消化學(xué)組和中華兒科雜志編輯委員會(huì)制定了我國(guó)兒童FD的專家共識(shí)。 出臺(tái)基于兩點(diǎn)：首先，近年來(lái)兒童功能性消化不良(FD)發(fā)病率攀高；其次，兒科醫(yī)生認(rèn)識(shí)尚不足，無(wú)法提供最佳診治方案。因此，共識(shí)依據(jù)我國(guó)臨床現(xiàn)狀適時(shí)而出。,一、病因及發(fā)病機(jī)制,功能性消化不良的病因不明，其發(fā)病機(jī)制亦不清楚。目前認(rèn)為是多種因素綜合作用的結(jié)果。這些因素包括

6、了飲食和環(huán)境、胃酸分泌、幽門螺旋桿菌感染、消化道運(yùn)動(dòng)功能異常、內(nèi)臟感覺(jué)異常、心理因素以及一些其他胃腸功能紊亂性疾病的參與，如：胃食管反流性疾病GERD，吞氣癥、腸易激綜合征等。,（一）飲食與環(huán)境因素,功能性消化不良病人的癥狀往往與飲食有關(guān)，許多患者常常主訴一些含氣飲料、咖啡、檸檬或其他水果以及油炸類食物會(huì)加重消化不良。雖然雙盲法食物誘發(fā)試驗(yàn)對(duì)食物誘因的意義提出了質(zhì)疑，但許多患兒仍在避免上述食物并平衡了膳食結(jié)構(gòu)后感到癥狀有所減輕。,上腹痛癥狀發(fā)生與異常酸分泌有明確正相關(guān)(*P0.05) 腹脹癥狀也有一定正相關(guān) 但是早飽癥狀與PH呈負(fù)相關(guān)(0.06 P 0.09),（二） FD上腹痛是酸相關(guān)癥狀,

7、（三）慢性胃炎、十二指腸炎,功能性消化不良患者中大約在30%-50%經(jīng)組織學(xué)檢查證實(shí)為胃竇胃炎，歐洲不少國(guó)家將慢性胃炎視為功能性消化不良，認(rèn)為慢性胃炎可能通過(guò)神經(jīng)，體液因素影響胃的運(yùn)動(dòng)功能，也有學(xué)者認(rèn)為非糜爛性十二指腸也屬于功能性消化不良。應(yīng)當(dāng)指出的是，功能性消化不良的癥狀的輕重并不與胃黏膜炎癥病變相互平行。,（四） FD與幽門螺桿菌感染,FD患者幽門螺桿菌檢出率：65%75% 根除Hp可使部分FD患者癥狀得到長(zhǎng)期改善 消化不良癥狀明顯的患者可能 Hp(),（五）FD與胃十二指腸動(dòng)力異常,胃順應(yīng)性受損，近端胃適應(yīng)性舒張功能下降 胃十二指腸運(yùn)動(dòng)失調(diào)與移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)(MMC) 期出現(xiàn)次數(shù)減少，期動(dòng)

8、力減弱相關(guān) 胃排空延緩，可能與胃電節(jié)律紊亂有關(guān) 在功能性消化不良患者中，近71%的患者存在胃動(dòng)力異常。,胃腸運(yùn)動(dòng),神經(jīng)調(diào)控,肌肉效應(yīng),神經(jīng)遞質(zhì)、胃腸激素,Cajal 細(xì)胞,中樞神經(jīng) 自主神經(jīng) 肌間神經(jīng),（六）內(nèi)臟感覺(jué)異常-高敏機(jī)制,FGID患者內(nèi)臟高敏表現(xiàn)為對(duì)生理刺激出現(xiàn)的不適感，對(duì)傷害性刺激呈現(xiàn)強(qiáng)烈的反應(yīng) 胃腸道壁內(nèi)在性初級(jí)感覺(jué)神經(jīng)元接受來(lái)自于腔內(nèi)各種刺激，通過(guò)外在性初級(jí)感覺(jué)神經(jīng)元將刺激上傳中樞神經(jīng)系統(tǒng)；傷害性刺激傳入至中樞，經(jīng)過(guò)整合傳出神經(jīng)沖動(dòng)，引起異常的動(dòng)力活動(dòng) 脊髓后角是內(nèi)臟和軀體感覺(jué)產(chǎn)生的關(guān)鍵部位，致敏后可激活已靜止的傷害性神經(jīng)元 臨床研究表明，功能性消化不良患者感知閾明顯低于正常人

9、，表明患者感覺(jué)過(guò)敏。 40%FD患者對(duì)胃球囊擴(kuò)張存在高敏性,2020/10/10,21,可編輯,（七）心理社會(huì)因素,心理學(xué)因素是否與功能性消化不良的發(fā)病有關(guān)一直存在著爭(zhēng)議。 隨著近年來(lái)生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的確立和對(duì)功能性胃腸疾病( FGID) 病因機(jī)制的深入研究，諸多學(xué)者對(duì)成人的FD 與精神心理因素之間的關(guān)系探討, 發(fā)現(xiàn)FD 病人的人格改變、精神因素的各項(xiàng)精神心理測(cè)量指數(shù)均顯著異常，也有研究表明FD 的病因與胃腸功能障礙、內(nèi)臟敏感性增加、胃腸粘膜輕微炎癥及心理障礙有關(guān),其中關(guān)鍵的啟動(dòng)因素可能是心理障礙。,二、臨床表現(xiàn)及分型,臨床癥狀主要包括上腹痛、腹脹、早飽、噯氣、厭食、燒心、泛酸、惡心和嘔吐

10、。癥狀可反復(fù)發(fā)作，也可在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)無(wú)癥狀；可以某一癥狀為主，也可多個(gè)癥狀疊加。癥狀的評(píng)估為是否進(jìn)行相關(guān)檢查以及后續(xù)治療的選擇提供重要依據(jù)。 對(duì)于消化不良患兒，需詳細(xì)詢問(wèn)病史和全面體格檢查。要了解癥狀的嚴(yán)重程度與出現(xiàn)頻率，其與進(jìn)餐、排便的關(guān)系，尤其注意有否消化不良的報(bào)警癥狀：消瘦、貧血、夜間痛醒、持續(xù)嘔吐、不明原因的體重減輕等。對(duì)有報(bào)警癥狀者要及時(shí) 行相關(guān)檢查以排除器質(zhì)性疾病。,分型,對(duì)于主訴表達(dá)清楚的年長(zhǎng)兒童(4歲)，可以參考羅馬標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)主要癥狀的不同將FD分為兩個(gè)亞型： 1.餐后不適綜合征（ Postprandial Distress Syndrome ）：表現(xiàn)為餐后飽脹或早飽。 2

11、.上腹痛綜合征（ Epigastric Pain Syndrome ）：表現(xiàn)為上腹痛或燒灼感。 PDS和EPS用于研究時(shí)應(yīng)以因子分析和專家意見(jiàn)為基礎(chǔ),標(biāo)準(zhǔn): 就診前至少6個(gè)月中癥狀至少持續(xù)3月,ROME III,餐后不適綜合征 (PDS) 的診斷標(biāo)準(zhǔn) 必須包括以下之一,餐后飽脹不適 進(jìn)食普通餐量后 一周至少發(fā)作數(shù)次,或,過(guò)早飽足 影響正常進(jìn)餐量 一周至少發(fā)作數(shù)次,上腹痛綜合征(EPS)診斷標(biāo)準(zhǔn),必須包括以下條件： 疼痛或燒灼 間斷性 上腹部，至少中等程度，至少一周1次 并且無(wú)：,泛發(fā)性的或位于其他腹部或胸部等區(qū)域,排便或排氣后可緩解,符合膽結(jié)石或Oddi括約肌功能紊亂的標(biāo)準(zhǔn),必須滿足至少在6個(gè)

12、月中近3個(gè)月癥狀持續(xù)的診斷標(biāo)準(zhǔn),ROME ,三、輔助檢查,對(duì)初診的消化不良患兒應(yīng)在采集病史與體檢基礎(chǔ)上有針對(duì)性選擇輔助檢查：血常規(guī)；糞便隱血試驗(yàn)；上消化道內(nèi)鏡、胃腸鋇餐檢查；肝膽胰腺B超；肝腎功能；空腹血糖；甲狀腺功能；胸部x線檢查。 其中為第一線檢查，為可選擇性檢查。 多數(shù)根據(jù)第一線檢查即可基本確定FD的診斷。對(duì)經(jīng)驗(yàn)治療或常規(guī)治療無(wú)效的FD患兒可行幽門螺桿菌(Hp)等檢查。,胃功能檢查,對(duì)癥狀嚴(yán)重或常規(guī)治療效果不佳的FD患兒，可進(jìn)行胃電圖、胃排空、胃腸道壓力檢測(cè)等胃腸功能性檢查，對(duì)其胃動(dòng)力及感知功能進(jìn)行評(píng)估，指導(dǎo)調(diào)整治療方案。,兒童FD診斷標(biāo)準(zhǔn),有消化不良癥狀至少2個(gè)月，每周至少出現(xiàn)1次，并

13、符合以下3項(xiàng)條件： (1)持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的上腹部(臍上)疼痛或不適、 早飽、噯氣、惡心、嘔吐、反酸； (2)癥狀在排便后不能緩解，或癥狀發(fā)作與排便頻率或糞便性狀的改變無(wú)關(guān)(即除外腸易激綜征)； (3)無(wú)炎癥性、解剖學(xué)、代謝性或腫瘤性疾病的證據(jù)可以解釋患兒的癥狀。,（四）鑒別診斷,1.胃食管反流性疾病 功能性消化不良中的亞型與其鑒別困難，胃食管反流性疾病具有典型或不典型反流癥狀，內(nèi)鏡證實(shí)有不同程度的食管炎癥改變，24小時(shí)食管PH監(jiān)測(cè)有酸反應(yīng)，無(wú)內(nèi)鏡下食管炎表現(xiàn)的患者屬于反流樣消化不良或食管反流性疾病不易確定，但兩者在治療上是相同的。 2.具有潰瘍樣癥狀的器質(zhì)性消化不良 十二指腸潰瘍，十二指腸炎，

14、幽門管潰瘍，幽門前區(qū)潰瘍，糜爛性胃竇炎。,3.胃輕癱 許多全身性的或消化道疾病均可引起胃排空功能的障礙，造成胃輕癱。較常見(jiàn)的原因有糖尿病、尿毒癥、結(jié)締組織病。在診斷功能性消化不良時(shí)應(yīng)仔細(xì)排除其他原因所致的胃輕癱。 4.腸易激綜合征 最主要的臨床表現(xiàn)是腹痛與排便習(xí)慣和糞便性狀的改變,治 療,流行 病學(xué),治療,FD的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為是多因素綜合作用的結(jié)果。對(duì)于臨床表現(xiàn)各不相同的FD患兒，依據(jù)其可能存在的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行整體治療，選擇個(gè)體化方案，旨在迅速緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。 1一般治療：幫助患兒的家長(zhǎng)認(rèn)識(shí)、理解病病情，指導(dǎo)其改善患兒生活方式，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣，去除與癥狀相關(guān)的可能發(fā)病因素

15、，提高緩解癥狀的能力。,2藥物治療：根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)及其與進(jìn)餐的關(guān)系，可選用促動(dòng)力藥、抗酸藥和抑酸藥，一般療程24周。具體選藥原則詳見(jiàn)兒童FD的診治流程(圖1)。治療無(wú)效者可適當(dāng)延長(zhǎng)療程，并可進(jìn)一步檢查，明確診斷后再進(jìn)行治療。有Hp感染者，需行Hp的根除治療。,(1)促動(dòng)力藥：FD以促動(dòng)力藥應(yīng)用較多， 如多潘立酮、莫沙必利等，但多為成人用藥。目前常用促進(jìn)胃排空的藥物主要有： 多巴胺受體拮抗劑：甲氧氯普胺，具有較強(qiáng)中樞止吐作用，可增強(qiáng)胃動(dòng)力。但因其可導(dǎo)致椎體外系反應(yīng)，故不宜用于嬰幼兒和長(zhǎng)期大劑量使用。 5羥色胺4(5-HT4)受體激動(dòng)劑：枸櫞酸莫沙必利，可明顯改善FD患者早飽、腹脹。其可通過(guò)促

16、進(jìn)乙酰膽堿釋放，刺激胃腸道而發(fā)揮促動(dòng)力作用，無(wú)錐體外系征和心血管不良反應(yīng)，是一種作用明確、安全的促胃腸動(dòng)力藥。莫沙必利無(wú)兒童劑型。,選擇性外周多巴胺D2受體拮抗劑：多潘立酮，不易透過(guò)血腦屏障，無(wú)椎體外系不良反應(yīng)，能增加胃竇和十二指腸動(dòng)力，促進(jìn)胃排空，明顯改善FD患兒餐后飽脹、早飽等癥狀。 其混懸液是目前唯一獲FDA批準(zhǔn)的兒童促動(dòng)力藥其優(yōu)勢(shì)為口味好，而且液體易被吸收，服用20 min后便達(dá)到藥物濃度高峰，可迅速緩解癥狀?；純阂捉邮?。 一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)將多潘立酮混懸液用于幼鼠，并檢測(cè)其胃腸動(dòng)力，試驗(yàn)證明這種藥物具有促動(dòng)力、促排空的作用。通過(guò)B超也可觀察到，對(duì)各個(gè)年齡段的兒童，均能有效促進(jìn)胃排空，因此所有兒童均適用。 需要注意的是，多潘立酮應(yīng)于餐前服用，規(guī)范療程為24周。但長(zhǎng)期使用極少見(jiàn)可引起血泌乳素升高，個(gè)別患者出現(xiàn)乳房脹痛或泌乳現(xiàn)象。停藥后癥狀會(huì)消失，如需長(zhǎng)期應(yīng)用可停藥兩周后繼續(xù)服用。,(2)抗酸及抑酸藥：已廣泛應(yīng)用于消化不良的治療。目前臨床上常用的3類 抗酸劑有鋁碳酸鎂、復(fù)方氫氧化鋁、碳酸鈣口服混懸液等，可以緩解癥狀。 抑酸藥包括H2受體拮抗劑(H2RA)，如：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等； 質(zhì)子泵抑制劑(PPI)，如：奧美拉唑。這類藥對(duì)于緩解腹痛、反酸、燒心等癥狀有較明顯的作用,(3)根除Hp感染：雖然Hp與FD的發(fā)病和癥狀間的關(guān)系尚不確定