房顫治療策略和手術(shù)流程圖

1、房顫治療策略及手術(shù)流程,議程,房顫機(jī)制 治療策略 手術(shù)流程,房顫的流行病學(xué),臨床最常見的心律失常 正常人群發(fā)病率0.152.3%，成人4%1 2004年流行病學(xué)調(diào)查：中國房顫發(fā)生率0.77% （全國約900多萬）發(fā)達(dá)國家房顫發(fā)生率1.1% 發(fā)病率隨年齡增加而增高2 25-35 歲人群 0.5% 50-59歲人群：0.5% 80-89歲人群：8.8%,According to the Framinghan Heart Study Feinberg WM, Arch Intern Med.1995(155) 469,PSVT 35/10萬（美國威斯康新州）0.035%,房顫是最常見的心律失常,房顫

2、發(fā)生率隨年齡增加,我們將面臨越來越多的房顫患者！,人口增長 人口老齡化,房顫的危害,房顫與血栓栓塞最大的危害，非瓣膜性房顫患者卒中危險(xiǎn)高達(dá)5.3倍 瓣膜性患者年卒中危險(xiǎn)高達(dá)17.6倍1 房顫與心力衰竭房顫能使心功能惡化 房顫與心肌缺血 房顫使冠心病患者缺血程度加重 房顫與心動(dòng)過速性心肌病,According to the Framinghan Heart Study,房顫危害巨大,房顫分類2006 AHA指南,房顫分類（2008專家共識(shí)）,1 持續(xù)時(shí)間 7 d，絕大多數(shù)7 h，或 7 h 但需要復(fù)律,3 在行導(dǎo)管消融的患者中不適用 4.持續(xù)時(shí)間 1 y,房顫機(jī)制：“折返”與“驅(qū)動(dòng)”,20世紀(jì)提

3、出的幾種AF機(jī)制假說示意圖,多發(fā)子波折返假說,局灶快速激動(dòng) 伴顫動(dòng)樣傳導(dǎo)假說,主導(dǎo)折返環(huán)（母環(huán)） 伴顫動(dòng)樣傳導(dǎo)假說,主要內(nèi)容,背景回顧 治療策略 手術(shù)流程,藥物治療,射頻消融治療,起搏治療,針對(duì)病因、誘因治療 節(jié)律控制治療 室率控制治療 抗凝，預(yù)防栓塞并發(fā)癥治療,外科手術(shù)治療,以根治房顫為目的射頻消融術(shù),抗房顫起搏器，預(yù)防房顫發(fā)作,外科Cox 迷宮術(shù) 肺靜脈鉗夾電隔離術(shù),哪個(gè)最好,房顫的治療策略,永久起搏預(yù)防房顫？外科？,2008 ACC/AHA 建議,很少的數(shù)據(jù)支持對(duì)無癥狀心動(dòng)過緩的房顫患者采用心房起搏治療 目前，不建議永久起搏治療預(yù)防房顫！,外科手術(shù)或消融由于有創(chuàng)性和高的并發(fā)癥不被患者廣泛

4、接受 JCE 2003;14:S296,射頻消融 PK 藥物治療,維持竇性成功率 50%-65% 1年后35%復(fù)發(fā) 5年內(nèi)30%以上因副作用停藥,藥物治療,PAF: 1st 70%80%; 10% recur. 2nd 90%; CAF: 1st 60-80% ; 30% recur . 2nd 80-85%,射頻消融,評(píng)價(jià)射頻消融和藥物治療的有效性和安全性的回顧性研究 數(shù)據(jù)庫：EMBASE/MEDLINE; 時(shí)間：1990-2007； RFCA 63個(gè)相關(guān)研究/AAD(胺碘酮、多非力特、索他洛爾、普魯帕酮）34個(gè)研究 成功率：RFCA一次手術(shù)且不用藥物 57%，多次手術(shù)且不用藥物者71%；

5、多次手術(shù)且應(yīng)用藥物或不知是否用藥者 77% AAD組 52% 并發(fā)癥：RFCA 4.9%；藥物組 30% 結(jié)論：射頻消融治療更有效，更安全,射頻消融安全有效,回顧分析所有對(duì)比射頻消融和藥物治療兩者的有效性和安全性的相關(guān)研究 數(shù)據(jù)庫： EMBASE、MEDLINE、PubMed、DARE、多中心注冊(cè)研究、藥理摘要、“科學(xué)”網(wǎng)站、FDA等，截至日期2008年1月，隨機(jī)對(duì)照 6個(gè)隨機(jī)、對(duì)照、大樣本試驗(yàn)研究入選 房顫復(fù)發(fā)率：1年隨訪中出現(xiàn)房顫發(fā)作（短陣30秒3分鐘內(nèi)的不算） RF同AAD相比RR平均值0.33（0.21-0.51）-相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)可以下降67%。 AAD組復(fù)發(fā)率73%，而RF組為24%（P

6、0.001） 結(jié)論：射頻消融治療后患者1年的房顫復(fù)發(fā)明顯低于藥物治療者,(J Cardiovasc Electrophysiol, 2009Vol. pp. 1-7),射頻消融復(fù)發(fā)率低,CPVA術(shù)式優(yōu)勢明顯,Circulation. 2008;118: 2498-2505,明顯改善生活質(zhì)量,A4 STUDY得出的結(jié)論,射頻消融治療陣發(fā)性房顫成功率高 射頻消融在提高患者生活質(zhì)量、改善癥狀體征、提高承擔(dān)社會(huì)角色能力等方面都有顯著優(yōu)勢 年輕人從中獲益更大，建議對(duì)患有癥狀性陣發(fā)性房顫的年輕患者盡早采取射頻消融治療！,Circulation. 2008;118: 2498-2505,大型、隨機(jī)、多中心研

7、究（入選全球19個(gè)中心的167位患者 ） 比較藥物治療無效患者接受NAVISTARTHERMCOOL RFCA同藥物治療對(duì)照研究 成功率: 62.7% (CA) vs. 17.2%(AAD) (p0.0001) 減少房顫復(fù)發(fā)率: 75% (CA) vs 21% (AAD) 副作用發(fā)生率：早期 18.4% (CA) vs 35.1% (AAD)； 晚期 10.7% (CA) vs 15.8% (AAD) CA組無臨床嚴(yán)重肺靜脈狹窄（直徑丟失70以上） 結(jié)論：對(duì)于藥物治療無效的PAF患者，應(yīng)用 NAVISTARTHERMCOOL 治療在成功率、減少房顫復(fù)發(fā)、安全性及改善患者生活質(zhì)量方面均優(yōu)于藥物治

8、療組。,Late-Breaking Clinical trail-HRS 2009,19中心167患者（PAF, 至少1種藥物無效，過去6月至少3次房顫發(fā)作） 分組：106CA; 61 AAD 成功率： 9個(gè)月隨訪中，CA組 66%；AAD組16% （未發(fā)生治療失敗事件） 不良事件發(fā)生率: 30天不良事件觀察中，CA組 4.9%; AAD組8.8% CA組病人生活質(zhì)量明顯優(yōu)于AAD組（3月隨訪中，且始終保持） 結(jié)論：對(duì)于藥物治療無效的PAF患者，應(yīng)用 CA治療在成功率、減少房顫復(fù)發(fā)、安全性及改善患者生活質(zhì)量方面均優(yōu)于藥物治療組。,藥物治療,射頻消融治療,起搏治療,外科手術(shù)治療,眾多研究提示CA

9、優(yōu)于AAD 有效、安全、有益,ACC/AHA不建議,不接受,CA最好,房顫的治療策略,有效性不盡人意 竇性心律十分重要,房顫導(dǎo)管消融治療適應(yīng)證選擇的現(xiàn)實(shí)建議2009專家共識(shí),陣發(fā)性房顫: 癥狀明顯，尤為年輕導(dǎo)管消融作為一線治療 以改善癥狀、提高生活質(zhì)量和社會(huì)活動(dòng)能力 持續(xù)性房顫：時(shí)間3年（尤為1年）；對(duì)抗心律失常藥物治療無效或無法耐受；發(fā)作頻繁的癥狀性房顫；無器質(zhì)性心臟病導(dǎo)管消融作為首選治療 病史長，合并器質(zhì)性心臟?。òń?jīng)過嚴(yán)格選擇的癥狀性心衰患者）及高齡房顫患者導(dǎo)管消融可以作為維持竇律，預(yù)防復(fù)發(fā)的措施之一 左房內(nèi)徑50mm 左房/左心耳血栓是絕對(duì)禁忌癥，術(shù)前TEE不可或缺,射頻消融是房顫治

10、療的趨勢,主要內(nèi)容,背景回顧 治療策略 手術(shù)流程,術(shù)前準(zhǔn)備,病例選擇 年齡不限 ？最好 70歲； 房顫持續(xù)時(shí)間、無嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病、心功能不低于二級(jí)（NYHA分級(jí)） 近半年內(nèi)無腦卒中和其他血栓栓塞史 TEE示無LAA血栓,術(shù)前準(zhǔn)備,病史 實(shí)驗(yàn)室檢查 三大常規(guī)檢查 肝腎功能、電解質(zhì) 凝血指標(biāo)：INR、 PT、APTT、 TT、Fib 乙肝表面抗原 Anti-HIV,術(shù)前準(zhǔn)備,影像學(xué)檢查 經(jīng)食道超聲檢查；普通心內(nèi)超聲（LVEF, LA size） 常規(guī)胸片檢查 多排螺旋CT（16排以上）或MRI（1.5 T 以上）掃描 ，并提供DICOM3格式原始數(shù)據(jù)光盤 心電圖 ECG Holter,術(shù)前準(zhǔn)備,

11、藥物治療 抗凝治療 持續(xù)、慢性房顫：院外口服華法令（INR 2-2.5）3-4周，入院在術(shù)前三天停用，改為皮下注射低分子肝素每日2次，術(shù)前 12小時(shí)停用 陣發(fā)性房顫：術(shù)前三天皮下注射低分子肝素，術(shù)前 12小時(shí)停用 其它藥物：術(shù)前3-4周口服胺碘酮（CAF）；ACEI/ARB等,術(shù)前6-8小時(shí)禁食禁水 術(shù)前30分鐘留置導(dǎo)尿，碘過敏試驗(yàn) 術(shù)前去除患者隨身攜帶的一切金屬物品 充分溝通手術(shù)成功率（3個(gè)月后結(jié)果為準(zhǔn)）、并發(fā)癥、預(yù)后,術(shù)前準(zhǔn)備,8F Swartz SL1或R0房間隔穿刺鞘各1根，房間隔穿刺針1根 十極Lasso電極導(dǎo)管和相應(yīng)尾線 6F或7F動(dòng)靜脈短鞘管1根，1根十極冠狀靜脈竇電極導(dǎo)管和相應(yīng)

12、尾線 Carto大頭（D或F彎），Carto背部參考電極 微量輸液泵1個(gè)和50mL注射器 芬太尼（1支0.5mg）、咪唑安定（3支10mg或6支5mg）、氟馬西尼 （2支0.5mg） 非碘離子造影劑100150mL 500mL生理鹽水中加入肝素500U，4瓶,術(shù)前準(zhǔn)備,房顫CARTO手術(shù)流程,背部參考電極定位；X線及磁場對(duì)位,患者生命征監(jiān)測；留置導(dǎo)尿；麻醉,多導(dǎo)儀設(shè)置；保證起搏,病人資料錄入；通道設(shè)置；協(xié)助設(shè)置多導(dǎo)儀,消毒、鋪巾、穿刺 右頸內(nèi)靜脈/左股靜脈-CS,房間隔穿刺；肺靜脈造影,CARTO MERGE資料重建,泵管連接；背參磁場對(duì)位,標(biāo)測（左房重建）；肺靜脈定口；CARTO MERGE

13、,消融（肺靜脈電學(xué)隔離及經(jīng)驗(yàn)性線性隔離）,術(shù)中心動(dòng)過速處理,肺靜脈口的確定,進(jìn)行左右肺靜脈選擇性造影（LAO/RAO） 根據(jù)造影確定肺靜脈開口 導(dǎo)管到開口處采點(diǎn)做標(biāo)記 消融線沿著標(biāo)記點(diǎn)外進(jìn)行,房顫術(shù)中CARTO的設(shè)置,選用解剖圖 重點(diǎn)標(biāo)記出： 肺靜脈口部 二尖瓣環(huán) 心耳基底部 左房后壁,標(biāo) 測,通道設(shè)置,標(biāo)測1-構(gòu)建MV,標(biāo)測2-構(gòu)建后外底部,標(biāo)測3-構(gòu)建間隔,標(biāo)測4-構(gòu)建RPV,標(biāo)測4-構(gòu)建RPV,標(biāo)測5-構(gòu)建LPV,消融,消融,食道,AF導(dǎo)管消融技術(shù),PV隔離（PV isolation） 節(jié)段性/PV口隔離(segmental/ostial PV isolation) 環(huán)PV消融(circ

14、umferential PV ablation) 環(huán)PV/PV前庭隔離(circumferential/antral PV isolation) CAFEs消融 (CAFEs ablation) 線性消融 (Linear lesions) 頂部、二尖瓣峽部、LA前壁、間隔、底部及心耳等部位 自主神經(jīng)節(jié)叢消融 (Autonomic ganglionated plexi ablation) 分步消融/個(gè)體化策略 (Stepwise/tailored approach),抗 凝,完成房間隔穿刺后給予普通肝素5000U-8000U 追加給予普通肝素1000U/小時(shí) 灌注導(dǎo)管使用的灌注鹽水以(鹽水：肝素）1:1比例配置,術(shù)后的觀察和處理,監(jiān)護(hù)生命體征 術(shù)后復(fù)查心臟超聲 術(shù)后4-6h后鼓勵(lì)床上活動(dòng)，防止DVT 術(shù)后6-