縱隔腫瘤護(hù)理查房PPT參考課件.ppt

1、胸外科,縱 隔 腫 瘤,1,查房目標(biāo) 1了解縱膈的解剖 2掌握縱膈腫瘤的臨床表現(xiàn) 3掌握縱膈腫瘤的圍手術(shù)期護(hù)理 4.掌握縱膈腫瘤切除術(shù)后護(hù)理措施及并發(fā)癥的觀察 重點(diǎn)分析內(nèi)容： 1縱膈腫瘤的臨床表現(xiàn) 2縱膈腫瘤術(shù)后護(hù)理措施、并發(fā)癥觀察及處理,護(hù)理查房目標(biāo),2,患者吳英英，女，41歲，因2月10日“發(fā)現(xiàn)右后縱膈陰影2月余” 收住胸外科。2月8日肺CT：后縱膈良性占位，神經(jīng)源性腫瘤可能性大，考慮縱膈腫瘤收住入院。既往體質(zhì)可，無手術(shù)史、疾病史。完善各項(xiàng)檢查后2月11日在全麻VATS下行縱膈腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理：右縱膈膠原纖維組織增生伴小區(qū)梭形纖維母樣細(xì)胞增生，術(shù)后予胸腔閉式引流（外露30cm在位通暢，

2、咳嗽時水柱波動明顯，無氣泡逸出，無液體流出）、心電監(jiān)護(hù)、禁食、留置導(dǎo)尿、氧驅(qū)動吸氧、止痛、抗感染、化痰止咳及補(bǔ)液支持等治療。術(shù)后第二天2.13自主咳嗽咳痰情況好，胸腔閉式引流引流管流出淡血性液體160ml，醫(yī)生予拔除胸管，肛門已排氣，指導(dǎo)患者流質(zhì)飲食，疼痛能耐受，護(hù)士協(xié)助下床活動，生命體征平穩(wěn)，予改二級護(hù)理，停心電監(jiān)護(hù)，改鼻導(dǎo)管吸氧，繼續(xù)抗感染治療。2.16術(shù)后恢復(fù)過程順利，出院。,匯報病史,3,縱隔位于雙側(cè)胸腔之間，胸骨后，脊柱前，上為頸部入口，下達(dá)膈肌。為了便于診斷和治療，人為地將它分為上下縱隔（以胸骨角與第4胸椎下緣），下縱隔又分為前中后縱隔四個區(qū)域。在這個區(qū)域里有心臟及出入心臟的大血管

3、、食管、氣管、胸腺、神經(jīng)及淋巴組織等，所以它是重要生命器官的所在地。,縱隔的解剖,4,縱隔的分區(qū),前縱隔 上方上縱隔，前方胸骨，后方至心包 中縱隔 前縱隔到后縱隔之內(nèi)所有結(jié)構(gòu) 后縱隔 心包后方所有組織,5,什么是縱隔腫瘤,什么是縱膈腫瘤？縱膈丌是器官，而是一個解剖的區(qū)域。 縱膈里的組細(xì)器官多，因而可収生多種多樣的腫瘤，即 使腫瘤很小也會引起循環(huán)、呼吸、消化呾神經(jīng)系統(tǒng)的功能 障礙。兒童縱膈腫瘤的収病率較成人為低，但癌發(fā)機(jī)會多。 約有2/3的病兒早期有咳嗽、低熱、呼吸困難等癥狀，這 是呾兒童胸腔容量小有關(guān)。有些病兒在胸部X線檢查時偶 而収現(xiàn)，如果是惡性腫瘤則有貧血呾消瘦現(xiàn)象。収現(xiàn)上述 癥狀應(yīng)及早就

4、醫(yī)，醫(yī)生可由胸部X攝片來確定腫瘤部位大小，通過超聲波檢查得知腫瘤的性質(zhì),6,縱隔腫瘤的好發(fā)部位,7,8,檢查 X線、CT等影像學(xué)檢查有助診斷。 診斷 1、胸悶、胸痛、咳嗽、氣短是最常見的癥狀。 2、體檢可有胸骨隆起，頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大，局限姓哮鳴音，或出現(xiàn)上腔靜脈綜合征。 3、X線檢查可見縱膈腫塊陰影或囊性陰影。 4、CT和核共振檢查可見縱膈占位病變。 5、縱膈腫塊穿刺活檢，細(xì)胞學(xué)檢查以明確診斷。 治療 縱隔腫瘤的治療，一般需要手術(shù)治療。惡性腫瘤在手術(shù)后，還要進(jìn)行必要的放療和化療。,9,常見癥狀如下： 1、呼吸道癥狀 2、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 3、感染癥狀 4、壓迫癥狀 5、特殊癥狀,縱隔腫瘤的臨

5、床表現(xiàn),10,胸悶、胸痛一般發(fā)生于胸骨后或病側(cè)胸部。大多數(shù)惡性腫瘤侵入骨骼或神經(jīng)時，則疼痛劇烈?？人猿闅夤芑蚍谓M織受壓所致，咯血較少見。,1、呼吸道癥狀,11,由于腫瘤壓迫或侵蝕神經(jīng)產(chǎn)生各種癥狀： 如腫瘤侵及膈神經(jīng)可引起呃逆及膈肌運(yùn)動麻痹；如腫瘤侵犯喉返神經(jīng)，可引起聲音嘶啞；如交感神經(jīng)受累，可產(chǎn)生霍納氏綜合癥；肋間神經(jīng)侵蝕時，可產(chǎn)生胸痛或感覺異常。如壓迫脊神經(jīng)引起肢體癱瘓。 霍納氏綜合癥：由于交感神經(jīng)中樞至眼部的通路上受到任何壓迫和破壞，引起瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、上瞼下垂及患側(cè)面部無汗的綜合征。,2、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,12,如囊腫破潰或腫瘤感染影響到支氣管或肺組織時，則出現(xiàn)一系列感染癥狀。,3、感

6、染癥狀：,13,上腔靜脈受壓，常見于上縱隔腫瘤，多見于惡性胸腺瘤及淋巴性惡性腫瘤。食管，氣管受壓，可出現(xiàn)氣急或下咽梗阻等癥狀。,4、壓迫癥狀,14,畸胎瘤破入支氣管，患者咳出皮脂物及毛發(fā)。支氣管囊腫破裂與支氣管相通，表現(xiàn)有支氣管胸膜瘺癥狀。極少數(shù)胸內(nèi)甲狀腺腫瘤的病人，有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥狀。胸腺瘤的病人，有時伴有重癥肌無力癥狀。,5、特殊癥狀,15,1：認(rèn)真接待病人，使盡早熟悉病房環(huán)境。 2：做好入院宣教，介紹其他病友的治愈率，使恐懼心理減少。 3：給予安靜的休息環(huán)境，必要時鎮(zhèn)靜藥物助睡眠。 4:術(shù)前一周進(jìn)行呼吸功能鍛煉，以改善肺功能指導(dǎo)并鼓勵病人有效咳嗽、咳痰。 對于痰液較多病人應(yīng)予抗感染或霧

7、化治療。 5：做好口腔護(hù)理 6：術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、含豐富維生素飲食。 7：協(xié)助完善術(shù)前檢查,術(shù)前準(zhǔn)備工作,16,1.體位半臥位，予心電監(jiān)護(hù)使用，監(jiān)測各項(xiàng)生命體征，術(shù)后24小時尤其關(guān)注血壓情況，若血壓持續(xù)性下降，應(yīng)考慮是否為出血或循環(huán)血量不足。2.保持呼吸道通暢，監(jiān)測血氧飽和度，予氧驅(qū)動霧化吸氧，指導(dǎo)有效咳嗽咳痰、予定時叩肺，必要時霧化藥物化痰。3.胸腔閉式引流管護(hù)理：保持胸腔閉式引流管通暢，定時擠壓引流管，防止引流管受壓、扭曲、打折，保持引流裝置的密閉性。觀察引流液的量、性狀和色，當(dāng)引流液每小時100-200時（排除術(shù)后第一次體位改變），結(jié)合生命體征情況來判斷是否有活動性出血

8、。4注意輸液速度，預(yù)防肺水腫，不可輸液過快。一般在24h內(nèi)輸液量不可超過15002000ml。5.腸蠕動恢復(fù)后，即可開始進(jìn)食清淡易消化流汁、半流汁，飲食為高蛋白、高熱量、豐富維生素以保證營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，促進(jìn)切口愈合。,術(shù)后護(hù)理措施,17,6. 鼓勵病人早期活動，早期活動可預(yù)防墜積性肺炎及靜脈血栓形成，常規(guī)術(shù)后第一天開始，生命體征平穩(wěn)，扶患者床邊活動，或體力好的，可病室外活動3-5分鐘，觀察病人病情如出現(xiàn)頭暈、氣促、心動過速、心悸和大量出汗等癥狀，應(yīng)立即停止活動。術(shù)后第二天，病室外活動5-10分鐘左右，以后根據(jù)病人情況逐漸增加活動量。7.做好疼痛護(hù)理，護(hù)士用手輕按手術(shù)切口，鼓勵病人克服疼痛

9、，一次盡量堅持把痰咳干凈，必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥物。8.做好功能鍛煉：（1）繼續(xù)進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練（2）患側(cè)肢體及肩部關(guān)節(jié)運(yùn)動，預(yù)防術(shù)后術(shù)側(cè)胸壁肌肉粘連、肩關(guān)節(jié)強(qiáng)直及失用性萎縮，病人麻醉清醒后，可指導(dǎo)病人進(jìn)行臂部輕度活動，每4小時1次，術(shù)后第一日開始作肩部運(yùn)動。9 .傷口護(hù)理：檢查敷料是否干燥，有無滲血情況10 .做好心理護(hù)理：給予情感支持，關(guān)心、同情、體貼病人，動員家屬多關(guān)注病人，平常，耐心地回答病人所提出的所有問題，以減輕焦慮。,18,1.疼痛 與手術(shù)有關(guān) 2.營養(yǎng)失調(diào) 與術(shù)后禁食有關(guān) 3.清理呼吸道無效 與手術(shù)、麻醉、可隨時胸部切口疼痛有關(guān) 4.部分自理受限 與術(shù)后限制臥床、管道、疼痛有關(guān)

10、 5.焦慮與恐懼 與對疾病和手術(shù)的恐懼，擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 6.并發(fā)癥：1胸腔內(nèi)活動性出血2肺部感染3重癥肌無力4肺不張5心律失常6急性肺水腫7肺栓塞等,術(shù)后護(hù)理問題,19,并發(fā)癥護(hù)理,20,立即通知醫(yī)生并配合搶救。(1)保持呼吸道通暢，正確及時清理呼吸道分泌物，給予有效的氧療和正壓通氣，必要時，及時給予氣管插管或氣管切開行呼吸機(jī)輔助呼吸，保持SaO2持續(xù)在95%以上。(2)遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確使用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物，酌情使用激素藥物。糾正低氧血癥和低血容量，提高血漿膠體滲透壓。,復(fù)張性肺水腫處理,21,并發(fā)癥的護(hù)理,2 、重癥肌無力危象 15%25%的胸腺瘤患者合并重癥肌無力危象，而重癥肌無力危象患

11、者30%50%有胸腺瘤。重癥肌無力危象主要表現(xiàn)為呼吸困難、煩躁不安、發(fā)紺、氣管內(nèi)分泌物增多而無力排出致嚴(yán)重低氧，重者引起急性呼吸衰竭。,22,護(hù)理要點(diǎn)：(1)護(hù)理要點(diǎn)：慎用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物(2)按醫(yī)囑正確使用抗膽堿酯酶類藥物，慎用腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，帶氣管插管時可經(jīng)胃管給予吡啶斯的明60mg口服，68h 1次，對心率慢、分泌物多者適當(dāng)使用阿托品。(3)保證呼吸道通暢，及時有效地吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。同時給予痰細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏選用合理抗生素，病情均得到明顯緩解，為自主呼吸恢復(fù)奠定了良好基礎(chǔ)。(4)對機(jī)械輔助通氣超過35天者可考慮及早氣管切開，防止喉頭水腫，同時也便于呼吸道吸痰。

12、(5)做好患者的心理護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理，增強(qiáng)早日康復(fù)的信心，盡早腸內(nèi)營養(yǎng)，補(bǔ)充必要的營養(yǎng)要素，同時適時補(bǔ)充血漿和人血白蛋白。,并發(fā)癥護(hù)理（重癥肌無力危象）,23,并發(fā)癥護(hù)理,24,4 、心功能不全 縱隔巨大腫瘤會長期壓迫心臟大血管，切除腫瘤后，由于心臟突然解除外在壓迫以及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)(常見于胸腺瘤)的功能失衡，極易誘發(fā)心臟停搏或心功能衰竭。 護(hù)理要點(diǎn)：(1)術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的生命體征，尤其注意心率、血壓的變化，必要時行有創(chuàng)血壓動態(tài)監(jiān)測，記錄出入量，糾正低血容量，維持血壓在90/60mmHg以上，中心靜脈壓1012cmH2O。(2)保持胸腔閉式引流管的有效引流，密切觀察并詳細(xì)記錄引流液的色、量、質(zhì)

13、，如胸腔閉式引流量100ml/h，且顏色鮮紅，提示有出血的可能，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。,并發(fā)癥護(hù)理,25,5、上腔靜脈綜合征 因腫瘤壓迫引起上腔靜脈綜合征，術(shù)后均消除或緩解。 護(hù)理要點(diǎn)：(1)體位。麻醉清醒后取半臥位，抬高床頭3045，這樣有利于上腔靜脈回流，防止血栓形成，也使膈肌下降，增加肺通氣量。(2)觀察尿量和頭頸、雙上肢水腫情況?？刂蒲a(bǔ)液總量及輸液速度，適當(dāng)使用白蛋白和利尿劑。宜采用下肢靜脈穿刺輸液為主，以免加重上腔靜脈回流障礙。(3)監(jiān)測中心靜脈壓和動脈壓，根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液、輸血的速度。,并發(fā)癥護(hù)理,26,縱膈腫瘤為什么會引起重癥肌無力 胸腺瘤與重癥肌無力之間的關(guān)系非常密切，故胸

14、腺切除后癥狀大多能得到改善或緩解，這與切除胸腺組織減少了胸腺素的分泌有關(guān)，70%重癥肌無力病人有胸腺異常，最常見的是伴明顯生發(fā)中心的增生性反應(yīng)。然而，約10%(主要為老年男性)伴發(fā)淋巴上皮細(xì)胞性胸腺瘤。其相伴的胸腺瘤可能因侵犯其鄰近的生命結(jié)構(gòu)而致麻痹。河北省胸科醫(yī)院胸外科齊科雷安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心胸外科沙紀(jì)名,循證問題,27,切口應(yīng)選擇暴露好，創(chuàng)傷少，兼顧應(yīng)急措施的需要。有些提倡小切口，雖有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快之利，但不利暴露常帶來眾多不便，影響腫瘤廣泛完整切除，有時因病變粘連，術(shù)中出血等處理困難。 1、前胸切口：主要應(yīng)用于前縱隔腫瘤，若需要時延長切口橫斷胸骨。 2、胸后外側(cè)切口：應(yīng)用較多，暴露好，最適合縱隔腫瘤。 3、前胸橫切口：根據(jù)病變，多取第24肋間切口。往往應(yīng)用前縱隔較大病變波及雙側(cè)胸腔。 4、胸骨正中切口：正中鋸開胸骨，充分暴露前縱隔，由適合前上縱隔腫瘤或雙側(cè)前縱隔腫瘤。 5、頸切口：多為橫切口，多應(yīng)用于胸骨后甲狀腺腫瘤，若暴露與手術(shù)有難度，而后補(bǔ)加胸骨正中劈開或部分劈開，此切口也可用于較小的胸腺瘤。 常采用胸骨正中切口胸腺摘除及縱膈脂肪清除術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是視野較大，易于摘除胸腺(包括異位胸腺)。傳統(tǒng)手術(shù)多采用正中切口，此術(shù)式缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大、康復(fù)慢，優(yōu)點(diǎn)是術(shù)中顯露好，故目前只用于部分III期病人