外科病人的液體治療.ppt

1、重慶醫(yī)科大學附一院 普外科 張才全,外科病人的液體治療,The Fluid Therapy for Surgical Patients,液體治療的歷史,直腸補液 皮下補液 腹腔補液 靜脈補液 動脈補液,液體治療觀念的改變 傳統(tǒng)的休克復蘇原則是盡早快速大量補液 提升血壓 延遲復蘇原則,背景 在出血得以控制前快速大量補液可引起額外出血，甚至加重休克。,Pepe PE.Ediforial:Shock in polytrauma. Br Med J,2003,327:1119,研究表明 剪斷鼠尾造成小鼠失血性休克的動物模型 液體復蘇，糾正休克 低血壓組小鼠成活率高于正常血壓組和高血壓組,機理 未控制出

2、血情況下，升壓會使痙攣的血管擴張， 加重出血 大量補液可稀釋或分解凝血因子，加重出血 升壓后會破壞或移動賴以止血的凝血塊,The effeet of vigoroccs fluid resuscitation In uncontrolled hemorrrhagic shock after massire Splenic injury.Crit Care Med, 2000,28:749,容量過負荷休克 嚴重多發(fā)傷所致休克時，單位時間內補充過多液體，會加重(或引起)休克醫(yī)源性休克，稱為“容量過負荷/時間休克” Volumetric Overload/Time ( VO/T ) shock (

3、VO/T S ),在 VO / T 休克中，其休克嚴重程度與輸液量呈正比，與時間呈反比。 若對任何休克不加區(qū)別地擴容，勢必會造成VO / T 休克。,多發(fā)傷后的低血容量休克的低血壓與 VO/T 休克的低血壓間的細微變化過程目前還認識不足,目前存在的問題,創(chuàng)傷性休克的特征 1、急性失血、失液階段 一般8h 2、全身毛細血管通透性增加，大量液體進入組織 間，全身（或創(chuàng)傷部位）水腫，1-3 d 最明顯 3、血管再充盈階段，組織間液血管內。,出血未得到控制的創(chuàng)傷性休克或失血性休克，先給予少量的平衡鹽溶液維持機體的基本需要，（不主張大量給平衡液或高滲鹽液），使其血壓控制在低于正常血壓的水平。,低壓延遲液

4、體復蘇,Bickel報告598例創(chuàng)傷休克患者液體復蘇的臨床研究結果，低壓延遲復蘇的死亡率和并發(fā)癥低于對照組。,目 的 糾正組織缺氧和氧債，保護重要臟器功能，避免發(fā)生MODS（或MODF）,問 題： BP Time,？,問 題 液體復蘇的液體類型,？,美國每年有手術2400萬余例， 手術死亡約占1.5%， 80%死亡原因與不恰當的血容量的處理有關， 早期無創(chuàng)監(jiān)測 膠體溶液治療,圍手術期的液體治療,Departments of Anesthesiology and Surgery University of Southern California William C. Shoemaker,高危手術

5、患者 高年 急癥（創(chuàng)作性休克、嚴重感染等） 心血管、肺等臟器伴發(fā)病 大手術(體循、器官移植) 手術時間長,高危手術患者中，CVP、 DO2（氧供)、VO2 (氧耗）、CI（心臟指數）高于正常者，生存率高。 手術死亡病例中，以上指標都低于或接近正常,臨床研究表明,監(jiān) 測 CVP、CI、DO2 、VO2 使其達到理想值,中分子羥正基淀粉(賀斯，HES 200/0.5)與其他膠體溶液和乳酸林格氏溶相比，可快速和較長時間提高DO2和VO2，以改善組織灌注。 早期無創(chuàng)監(jiān)測 羥乙基淀粉改善血液動力學和組織灌注。,毛細血管滲漏綜合征（CLS） 毛細血內皮細胞損傷導致血管通透性增加，引起組織水腫，如肺泡、肺間

6、皮水腫，氣體交換受限，組織缺氧又加重毛細血管損傷，造成惡性循環(huán)。,CLS可見于嚴重創(chuàng)傷、休克、敗血癥、大面積燒傷、ARDS、體循手術及再灌注損傷。嚴重時可發(fā)生MODS。,羥乙基淀粉（HES）可改善毛細管的滲漏，預防或治療CLS 13萬D20萬D的羥乙基淀粉具有合適的大小與形狀，“堵塞漏孔”。 抑制炎癥介質的表達，減少白細胞與內皮細胞間的相互作用。,嚴重創(chuàng)傷、感染可引發(fā)全身炎癥反應綜合征(Systemic inflammatory response sysdrome , SIRS )，各種炎癥介質導致毛細血管內皮細胞損害，毛細血管通透性增高，血管內液漏入組織間隙和某些體腔中，導致這部分細胞外液不

7、發(fā)揮生理功能第三間隙效應（ space effect）,水可以自由從各間隙進出 電解質可以在細胞外液自由出入，但不能在細胞內、外自由交流 正常情況下，白蛋白大部分保留在血管內,ISF 11 L,3 L,液體治療是臨床上最常見的一種治療手段，其輸注種類、量和速度皆因患者的身體狀況、所患疾病以及體內水、電解質的平衡狀態(tài)而不同 根據給藥途經分為腸外和腸內給藥,液 體 治 療,補充有效循環(huán)血容量 確保血流動力學平穩(wěn) 快速重建體、微循環(huán)，防止組織缺氧和器官衰竭 提高膠體滲透壓，減輕組織水腫 維持水、電解質和酸堿平衡 特殊用藥的給予（能量、氮源、維生素、微量元素等）,腸外液體治療目的,手術勢必給病人帶來體

8、液分布或容量的改變 手術后病人不都需要營養(yǎng)的治療，但一定需要液體治療,液體治療對術后病人的意義,晶體溶液 5%GS 生理鹽水 乳酸林格液 其它電解質溶液,天然膠體 全血(濃縮RBC) 新鮮凍干血漿 人白蛋白溶液,人工膠體 明膠 右旋糖酐 羥乙基淀粉 (706代血漿；賀斯),晶體溶液 5%GS 生理鹽水 乳酸林格液 其它電解質溶液,可能用于維持循環(huán)容量的溶液,病人體重70 kg，如果失血500 ml，需要補充血容量。如果分別用5%葡萄糖溶液、RL液和膠體溶液補充，各需要多少液體量？ 計算公式 補充液體量,問 題,當葡萄糖液注入血管內時，其中的葡萄糖參與了機體的新陳代謝，只剩下自由水的成分。當這些

9、自由水進入到血管內時，它們將按照細胞內液與細胞外液之間的比例關系重新分配，最終達到一個新的平衡。,組織間液,血漿,細胞內液,用5%GS補充,5%GS用量,其中 expected PV increment = 0.5 L Distribution volume = 總體液量 = 42 L Nomal PV = 3 L,5%GS用量 = 0.5 42 3 = 7 L,5%GS補充時的用量,RL液在細胞外液自由出入。因此輸注RL液后均勻分布在細胞外液，其分布容積為14L。,靜脈輸注RL后,RL用量,其中 expected PV increment = 0.5 L Distribution volum

10、e = 細胞外液 = 14 L Nomal PV = 3 L,RL用量 = 0.5 14 3 = 2.3 L,RL的用量,血漿液體增加 血管外液體增加,細胞內液 組織間液 血漿,白蛋白 羥乙基淀粉,膠體液,膠體液用量,其中 expected PV increment = 0.5 L Distribution volume = 血漿 = 3L Nomal PV = 3 L,膠體液用量 = 0.5 3 3 = 0.5 L,膠體液的用量,5%GS需要輸注7.0 L RL液需要輸注2.3 L 膠體液需要輸注0.5 L 晶體液擴容需要的液體量 明顯超過膠體溶液量,結 果,積蓄組織間隙的液體，返回血漿 容

11、量最主要階段是術后第三天 （術后72小時） 如果心臟和腎臟功能不能代償， 將會發(fā)生高血容量和肺水腫,Bck JC et al. Ann Surg 1998: 210:395-405,輸注晶體液注意事項,大量輸注晶體液導致組織水腫,Arieff報道圍手術期13例致命性肺水腫的病例，并估計美國每年發(fā)生8,000 - 74,000例肺水腫的病例。,Frankel HL, J Trauma, 1996,大量輸注晶體液導致肺水腫,Arieff AI: Fatal postoperative pulmonary edema. Chest 1999; 115: 1371-1377,T0,T1,T2,T3,T

12、4,-80,-60,-40,-20,0,20,40,60,80,100,120,+,+,+,Difference from baseline %,140,組織灌注的不同,Anesth Analg, 2001,93: 405,賀斯與晶體-腹部外科手術的研究,HES 2930360 ml n=21,RL 11740 2630 ml n=21,組織氧分壓/PtiO2不同,改善微循環(huán) 改善內皮細胞腫脹和組織水腫,Anesth Analg, 2001,93: 405,賀斯與晶體-腹部外科手術的研究,血液（血漿/濃縮RBC/全血） 人血白蛋白 羥乙基淀粉（706代血漿；賀斯）,臨床常用的膠體溶液, 我國乙

13、肝病毒感染人數達1.1億，占總人口的9%； 90%丙肝由輸血傳播，輸血后丙肝發(fā)病率高達10%-20%。特殊人群中丙肝病毒（HCV）攜帶者達70%。 我國HIV感染者估計已超過60萬,實際為其5-10倍. 我國年用血量大，2002年全國總用血量1600噸，不必要輸血占50%。 1998年10月1日國家輸血法正式施行，臨床用血的 開源節(jié)流已成為當務之急。,臨床輸血面臨的現狀,背景與方法： 收入ICU 72小時內，測Hb濃度均低于9g/dl，經最初治療恢復血容量，隨即分為兩組 限制性輸血組：Hb7g/dl輸RBC N=418 開放性輸血組：Hb10g/dl輸RBC N=420 觀察指標：30天內死亡

14、率 結果： 兩組死亡率相近 APACHE II 20患者限制組死亡率顯著低于開放組 年齡55歲限制組死亡率顯著低于開放組 結論：危重患者采取限制性輸血至少與開放性輸血同樣有效，甚至優(yōu)于后者,重癥監(jiān)護病人輸血需求 多中心、隨機、對照臨床研究,Hebert PC, New Engl J Med, 1999,Hebert PC, New Engl J Med, 1999,重癥監(jiān)護病人輸血需求 多中心、隨機、對照臨床研究,擴容效果不理想： 全血的血漿生理功能僅76% 血液動力學改善并不理想(Ahnefeld 1965) 全血輸入：血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注,并發(fā)危險性大： 病原體傳播：HCV

15、,HBV,HIV 免疫抑制,血液制品不可單純用于擴充血容量,Hb 100g/L 不必輸血 Hb 30%血容量，可輸入全血 凍干血漿（ FFP） 用于出血量2500ml以上患者，目的補充凝血因子,衛(wèi)生部輸血指南（2000年）手術及創(chuàng)傷,Vogt N, et al : Comparison of human albumin 5% and 6% HES200/0.5 as exclusive colloid component major surgery. Anasth. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzth. 1994, 5: 150-156,Berne 容量治療計

16、劃,手術出血/失血主要成份恢復時間 紅細胞：48周恢復 白蛋白：710天 術中補充的膠體，逐步水解代謝 有效循環(huán)容量不足，組織灌注不足 膠體滲透壓降低，組織水腫 其他丟失導致有效循環(huán)容量不足 術后滲出和引流,為什么術后還需要補充膠體液,輸入量少 組織水腫少 快速充分地恢復全身循環(huán)和微循環(huán)的 血流動力學，更好地改善組織氧合,使用膠體液的益處,5%白蛋白19.2 10%右旋糖苷191.3 10%羥乙基淀粉 200/0.582.2 6%HES 200/0.537 5.5% 明膠 25-29,膠體滲透壓COP (mmHg),G,G,A,A,70,70,200,200,明膠,白蛋白,低右,賀斯,30KD

17、,60KD,腎臟閾值: 30 - 40 kDFrster 1998,不同液體的擴容效力,晶體的容量效力在輸入后快速降低 明膠分子小，很快從腎臟排泄，擴容效力只能維持1-2小時，不能維持有效膠滲壓 白蛋白（5%）有效擴容（70%）2小時 賀斯有效擴容（70%）時間為6-8小時，可以穩(wěn)定維持有效膠滲壓,各種液體的擴容和維持膠滲壓效力,明膠 右旋糖酐 白蛋白羥乙基淀粉,19911992年，法國49家醫(yī)院， 前瞻性多中心研究，19,593例,明膠：組胺釋放,右旋糖酐：抗原抗體反應,羥乙基淀粉：尚未報道,白蛋白:抗IgA抗體或 XII因子碎片激活激肽系統(tǒng),各種膠體過敏樣反應發(fā)生率,白蛋白的使用分析,白蛋

18、白,水,血管內,血管間的間質,血管間的間質,白蛋白是滲透分子，對血漿膠滲壓的貢獻是 25 mm Hg 白蛋白所形成的滲透壓占血漿膠滲壓的 70 - 80 % 1gm白蛋白可保有18ml水,白蛋白的主要功能 膠體滲透壓,結果：每一百例患者可增加6例死亡 結論：建議盡快重新考慮人血白蛋白在ICU的使用問題,白蛋白療效的薈萃分析,Br Med J 317: 235-240, 1998,Br Med J 317: 235-240, 1998,多位評論員質疑白蛋白的輸注 甚至有評論建議放棄白蛋白的使用，除非用于臨床研究 白蛋白與其它膠體相比沒有顯示特殊優(yōu)勢 費用昂貴（每挽救1個生命，白蛋白都要比林格氏液

19、多花33倍的費用）,Cochrane白蛋白薈萃分析的評論,Br Med J 317: 235-240, 1998,薈萃分析發(fā)表后對英國醫(yī)務屆的影響,膠體滲透壓維持效力,6%賀斯與5白蛋白同樣有效,N.Vogt et al (1994),賀斯與白蛋白比較,研究對象:28 外科SEPSIS的危重病人 14 接受 20% 人血白蛋白 (HA) 14 接受10% HES 結論: HA 與 HES 治療效果無差異，在組織灌注方面低 于HES 鑒于HES的容量擴充作用，對于重癥病人而言值得推薦，且無任何危害,Boldt J et al : Anesth. Analg 1996; 83: 254 (USA)

20、,賀斯與白蛋白比較,敗血癥患者的臨床研究,敗血癥患者的臨床研究,賀斯與白蛋白比較,心輸出量 組織氧供 氧消耗 外周血管阻力 賀斯組均優(yōu)于白蛋白組,敗血癥病人臟器灌注HES優(yōu)于HA,Boldt J et al: Anesth. Analg 83: 254 (1996),賀斯與白蛋白比較,pHi,賀斯,白蛋白,7.0,7.1,7.2,7.3,7.4,7.5,7.6,7.7,賀斯與白蛋白比較,創(chuàng)傷病人臟器灌注HES與HA相當,6,7,8,300 ml HA 20%,500 ml 6% HES,control,before CPB,15 min after CPB,45 min after CPB,5

21、 h after CPB,infusion,*,血管外肺水量 EVLW (ml/kg ),體外循環(huán),不適用于補充容量和維持膠體滲透壓,為了營養(yǎng)不夠恰當！為什么？ 半衰期20天；只能以氨基酸的形式加以利用； 為了擴容不劃算！為什么？ 半衰期3小時；賀斯有效擴容8小時，但價格是賀斯 的5倍以上 補充膠體滲透壓-不一定，為什么？ 可以使用人工膠體維持膠體滲透壓，除非低蛋白血癥,關于白蛋白的使用目的,毛細血管滲漏綜合征,CLS (Capillary Leak Syndrome) 毛細血管內皮細胞損傷，血管通透性增高，造成間質水腫（如肺泡水腫，氣體交換受限），組織缺氧加重毛細血管內皮細胞損傷，形成惡性循環(huán)，引起器官功能障礙 主要表現： 全身性水腫、血液濃縮、低蛋白血癥、單克隆IgG蛋白病 見于： 嚴重創(chuàng)傷、敗血癥、ARDS、燒傷、體循環(huán)手術、再灌注損傷等,電鏡下拍攝的毛細血管漏,血管活性和炎性介質釋放 局部血管擴張，毛細血管通透性增加 水腫，影響吻合口愈合,組織損傷導致毛細管滲漏,組織細胞,組織間隙,毛