處方的規(guī)范書寫

1、處方使用知識規(guī)范,銅閘鎮(zhèn)衛(wèi)生院 二0一五年七月,指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。,一、處方的定義,二、正確選擇處方的格式,普通處方的印刷用紙為白色；急診處方的印刷用紙為淡黃色，右上角表注“急診”；兒科處方的印刷用紙為淡綠色，右上角表注“兒科”；麻醉藥品和第一類精神藥品處方為淡紅色、右上角表注“麻、精一”；第二類精神藥品處方為白色、右上角表注“精二”。,三、處方的樣式及顏色舉例,普通處方樣式及顏色 急診處方樣式及顏色 兒科處方樣式及顏色 麻醉藥品、第一類精神藥品處方樣式及顏色

2、 第二類精神藥品處方樣式及顏色,普通處方樣式及顏色 急診處方樣式及顏色 兒科處方樣式及顏色 麻醉藥品、第一類精神藥品處方樣式及顏色 第二類精神藥品處方樣式及顏色,四、開具處方筆的選擇,規(guī)范書寫處方內(nèi)容： 開具處方時(shí)要使用規(guī)定筆，不要用紅筆、鉛筆和易褪色的筆。,五、處方前記如何填寫,姓名準(zhǔn)確、完整、性別準(zhǔn)確、年齡準(zhǔn)確(患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。 處方開具準(zhǔn)確時(shí)間 門診就診號完整 住院病人住院號清楚 費(fèi)別選擇是否清楚、科別清楚、床號（住院病人）、臨床診斷填寫清晰、完整，住院病人與病歷記載相一致( 除特殊情況外)。,六、RP是什么意思？,RP 或R是拉丁文

3、Recipe簡寫 發(fā)音： 英式發(fā)音：resipi美式發(fā)音：rsp 釋義：意為給予下列藥品 或請取的意思。 1. 【醫(yī)】處方(符號R) 2. 烹飪法;食譜;(糕餅等的)制作法 3. 訣竅;方法,處方前記存在的問題,1.沒寫患者具體年齡：年齡一欄，個(gè)別處方只寫“成”。應(yīng)當(dāng)填寫患者實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。2無臨床診斷：臨床診斷是用藥的依據(jù)，且所開藥物應(yīng)與臨床診斷相符，處方中存在漏寫臨床診斷的情況。,處方正文的規(guī)范書寫,1西藥、中成藥、中藥飲片應(yīng)分開開具，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。 2藥品名稱：藥品名稱應(yīng)使用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱

4、和復(fù)方制劑藥品名稱。醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號。,處方正文的規(guī)范書寫,3藥品劑型：容易寫錯(cuò)劑型或漏寫劑型。劑型錯(cuò)誤，容易把“注射用”的藥品錯(cuò)寫成了“注射液”或把藥品的“注射液”錯(cuò)寫成了“注射用”；無劑型，如“安體舒通”，應(yīng)為“安體舒通片”。 4藥品規(guī)格：規(guī)格錯(cuò)誤或無規(guī)格。規(guī)格錯(cuò)誤，如“注射用頭孢唑啉鈉0.5g”錯(cuò)寫成“注射用頭孢唑啉鈉0.5ml”；無規(guī)格，如“地塞米松注射液 1支”，應(yīng)為“地塞米松注射液5mg1支”。一定要寫準(zhǔn)藥品的規(guī)格。,處方正文的規(guī)范書寫,5藥品數(shù)量：麻醉藥品和第一類精神藥品：為門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一

5、類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。,處方正文的規(guī)范書寫,6 為門(急)診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖?次常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量，其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。 7為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。,處方正文的規(guī)范書寫,8.第一類精神藥品：第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制?/p>

6、，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時(shí)，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。,處方正文的規(guī)范書寫,9.第二類精神藥品：第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。,處方正文的規(guī)范書寫,10.需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。,處方正文的規(guī)范書寫,11中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎

7、、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。,處方正文的規(guī)范書寫,12 藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要?jiǎng)┝渴褂脮r(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。,處方正文的規(guī)范書寫,13藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）；中藥飲片以克（g）為單位。 片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。,處

8、方正文的規(guī)范書寫,14處方要求字跡清楚，不得涂改：如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期.,處方正文的規(guī)范書寫,14處方要求字跡清楚，不得涂改：如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期. 15.處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。,處方正文的規(guī)范書寫,16.寫清每日給藥次數(shù)及每日給藥次數(shù)要準(zhǔn)確：根據(jù)藥代動力學(xué)，青霉素類、頭孢菌素類和其它內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。但這些藥易出現(xiàn)1日1次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可1日給藥1次。,處方正文的規(guī)范書寫,17 規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師應(yīng)注明過敏試驗(yàn)

9、及結(jié)果的判定。 18開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師應(yīng)注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定。 19開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。,后記,醫(yī)師簽名（或蓋專用章）、藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥藥師簽名（或蓋專用章）。 一般二人簽字就行。,標(biāo)準(zhǔn)處方格式,Rp：藥品名（劑型） 單位劑量*總量 Sig. 單位劑量 用法 每日次數(shù) 例：Rp：注射用青霉素鈉 80萬U*6支 Sig. 80萬U i.m. B.i.d （皮試 ）,簡易處方格式,Rp：藥品名（劑型） 單位劑量 用法 每日次數(shù)*天數(shù) 例：Rp：注射用青霉素鈉 80萬U i.m. B.i.d*3（皮試）,麻

10、醉處方,要求：診斷（麻醉用藥適應(yīng)癥） 使用標(biāo)準(zhǔn)處方格式 例：診斷：腎結(jié)石、急性腎絞痛 Rp： 哌替啶注射液 50mg * 1 Sig.25mg i.m. st.,普通處方,（除特殊要求之外，不須注明診斷） 例：Rp： 復(fù)方甘草合劑 200ml * 1 Sig. 10ml p.o.T.i.d （搖勻） 阿昔洛韋片 0.1*24片*1盒 Sig.0.2 p.o. T.i.d,中草藥處方,Rp： 川貝 10g 炒杏仁 15g 百部 10g 甘草 6g 桔梗 10g 金銀花（后下） 15g 生石膏（先煎）30g 朱砂（沖服）0.5g,8味 * 3 付 用法 水煎服 每日一付,1.使用商品名：如“補(bǔ)達(dá)秀

11、”應(yīng)寫為“氯化鉀緩釋片”、“賀普丁”應(yīng)寫為“拉米夫定片”、“彌可?！睉?yīng)寫為“甲鈷胺片或甲鈷胺注射液” 、“來比林”應(yīng)寫為“注射用賴氨匹林”等。,處方正文存在的問題,藥品名稱存在的問題,2無通用名和通用名不準(zhǔn)確：如“先鋒號、先鋒霉素”應(yīng)寫為“注射用頭孢唑啉鈉”、“安痛定”應(yīng)寫為“復(fù)方氨林巴比妥注射液”、“病毒靈”應(yīng)寫為“鹽酸嗎啉胍片”、“棕色合劑”應(yīng)寫為“復(fù)方甘草合劑”、“消心痛”應(yīng)寫為“硝酸異山梨酯片”、“霸靈化痰口服液”應(yīng)寫為“羧甲司坦口服液”、“能量合劑”應(yīng)寫為“注射用三磷酸腺苷輔酶胰島素”等。,處方正文存在的問題,藥品名稱存在的問題,3藥名用縮寫：如“T.A.T”應(yīng)寫為“精制破傷風(fēng)抗毒素

12、注射液” ;“ATP” 應(yīng)寫為 “三磷酸腺苷注射液”等。,處方正文存在的問題,藥品名稱存在的問題,1.無劑型：如“低分子肝素鈣”應(yīng)寫為“低分子肝素鈣注射液”、“鹽酸貝那普利”應(yīng)寫為“鹽酸貝那普利片”等。,處方正文存在的問題,藥品劑型存在的問題,2.注射劑用“針”表示：如“氨曲南針”應(yīng)寫為“注射用氨曲南”、“阿昔洛韋粉針劑”應(yīng)寫為“注射用阿昔洛韋”等。3.劑型不準(zhǔn)確：如“注射用七葉皂甙注射液”應(yīng)寫為“注射用七葉皂甙鈉”、“注射用重組人白細(xì)胞介素2注射液”應(yīng)寫為“注射用重組人白細(xì)胞介素2”等。,處方正文存在的問題,藥品劑型存在的問題,1.無規(guī)格：如“地西泮片18片”應(yīng)寫為“地西泮片2.5mg18片

13、”，要寫清藥品的規(guī)格，多少g、 mg、ml、iu、u等。2規(guī)格錯(cuò)誤：藥品規(guī)格要準(zhǔn)確。,處方正文存在的問題,藥品規(guī)格存在的問題,處方藥量超過規(guī)定天數(shù)用藥量,但未沒注明理由。處方管理辦法規(guī)定處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；,處方正文存在的問題,藥品藥量存在的問題,對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。如“長春胺緩釋膠囊30mg10粒5盒” 藥量超過7日用量，但未注明理由。,處方正文存在的問題,藥品藥量存在的問題,如“開塞露20ml1支用法：肛塞” 應(yīng)寫為“開塞露20ml1支 用法：20ml肛塞 qd”；“利多卡因注射液5ml2支 用法：局

14、封” 應(yīng)寫為“利多卡因注射液5ml2支 用法：5ml 局封 st（或qd）”；,處方正文存在的問題,藥品用法存在的問題,“玻璃酸鈉注射液2ml3支 Sig：關(guān)節(jié)腔注射 ”應(yīng)寫為“玻璃酸鈉注射液2ml3支 Sig：2ml關(guān)節(jié)腔注射 qd ”；有漏寫用法，用法中缺劑量和每日給藥次數(shù)。,處方正文存在的問題,藥品用法存在的問題,應(yīng)該“i.v.gtt（靜滴5% 葡萄糖注射液 500ml * 1瓶 青霉素注射劑 400萬U * 2 Sig. 5% 葡萄糖注射液 500ml i.v. drip 青霉素注射劑 400萬U 40 gtt/min ）” 錯(cuò)寫為 “i.v.（靜脈注射）”給藥。,處方正文存在的問題,

15、藥品給藥途徑存在的問題,處方正文存在的問題,1修改處方未簽名：藥品、規(guī)格、數(shù)量及用法用量有修改而未簽名。2.藥品超過5種：處方管理辦法規(guī)定，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。,藥品使用其他存在的問題,處方正文存在的問題,3.無斜線：開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。4. 處方應(yīng)用錯(cuò)誤：如兒童（14歲以下）沒使用淡綠色兒科專用處方，而使用普通處方。,藥品使用其他存在的問題,處方正文存在的問題,1. 臨床診斷與所開藥物不相符：如臨床診斷為高血壓，而處方所開藥物為抗菌藥物。2.處方中藥品間存在理化性配伍禁忌、不良相互作用和重復(fù)給藥等。,藥品合理使用存在的問題,處方正文存在的問題,3靜脈給藥溶媒選擇不合理，溶媒量選擇不合理。如青霉素選葡萄糖注射液作溶媒, 應(yīng)選擇0.9%氯化鈉注射液作溶媒。