垂體腺瘤課件

1、垂 體 腺 瘤,鄭大五附院神經(jīng)外科 主講人：史麗霞,一、概述,垂體腺瘤是最常見(jiàn)的良性腫瘤,其發(fā)病率為1/10萬(wàn)。占顱內(nèi)腫瘤的10%。好發(fā)年齡為青壯年。,一、概述,垂體腺瘤對(duì)人體的危害主要有： 1、代謝紊亂和臟器損害； 2、部分垂體激素低下引起相應(yīng)靶腺功能低下。 3、壓迫蝶鞍區(qū)結(jié)構(gòu)導(dǎo)致相應(yīng)功能?chē)?yán)重障礙。,二、解剖及生理,垂體位于蝶鞍內(nèi)。呈卵圓形，約1.21.00. 5cm大小，平均重量為750mg。 分為腺垂體（前葉）和神經(jīng)垂體（后葉）。,腺垂體分泌激素有：,生長(zhǎng)激素（GH） 催乳素（PRL） 促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH） 卵泡刺激素（FSH） 黃體生成素（LH） 促甲狀腺素（TSH）,神經(jīng)垂體

2、,神經(jīng)垂體由神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞及神經(jīng)纖維組成 無(wú)分泌功能 儲(chǔ)存抗利尿激素（ADH） 加壓素（Vasopresin） 催產(chǎn)素（Oxytocin）,垂體的毗鄰關(guān)系,前界：鞍結(jié)節(jié) 后界：鞍背 上方：三腦室、視交叉、視神經(jīng) 下方：蝶竇,三、垂體腺瘤的分類(lèi),按大體形態(tài)分： 微腺瘤（直徑1.0cm） 大腺瘤（直徑1.0cm） 巨大腺瘤（直徑3.0cm）,按形態(tài)和功能相結(jié)合的垂體腺瘤分：,泌乳素細(xì)胞腺瘤 生長(zhǎng)激素細(xì)胞腺瘤 促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞腺瘤 促甲狀腺素細(xì)胞腺瘤 促性腺激素腺瘤 多分泌功能細(xì)胞腺瘤 無(wú)內(nèi)分泌功能細(xì)胞腺瘤 惡性垂體腺瘤,1、泌乳素細(xì)胞腺瘤,占垂體腺瘤的40%60% 臨床表現(xiàn)女性為閉經(jīng)-溢乳，男性

3、為陽(yáng)痿，性功能減退等。 血漿中PRL升高,2、生長(zhǎng)激素細(xì)胞腺瘤,占分泌性腺瘤的20%30% 臨床表現(xiàn)為肢端肥大癥或巨人癥 血漿中GH水平升高,3、促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞腺瘤,占垂體腺瘤的5%15% 臨床表現(xiàn)為皮質(zhì)醇增多癥，可引起全身脂肪、蛋白質(zhì)代謝和電解質(zhì)紊亂。,4、促甲狀腺素細(xì)胞腺瘤,罕見(jiàn)，不足1% 血漿中TSH升高 臨床表現(xiàn)為甲亢或甲低,5、促性腺激素腺瘤,很罕見(jiàn) 血液中性激素升高 性功能失調(diào)：如陽(yáng)痿、性欲減退 很少單獨(dú)存在,6、多分泌功能細(xì)胞腺瘤,含2種或2種以上的分泌激素細(xì)胞 有多種內(nèi)分泌功能失調(diào)癥狀的混合征候,7、無(wú)內(nèi)分泌功能細(xì)胞腺瘤,多見(jiàn)中年男性和絕經(jīng)后女性 占垂體腺瘤的20%35%

4、 臨床表現(xiàn)上無(wú)明顯內(nèi)分泌失調(diào)癥狀 瘤體較大時(shí)，可出現(xiàn)視交叉壓迫和顱內(nèi)壓增高癥狀或伴垂體功能低下的癥狀,8、惡性垂體腺瘤,很罕見(jiàn) 尚無(wú)一致看法,四、垂體腺瘤的臨床表現(xiàn),除上述癥狀外還有 頭痛：早期約2/3病人有頭痛，主要位于眶后、前額和雙顳部，程度輕，間歇發(fā)作 視力視野障礙：典型者多為雙顳側(cè)偏盲 其他神經(jīng)和腦損害,五、檢查與診斷,診斷： 1.激素測(cè)定 2.影像學(xué)檢查(CT、MRI)腫瘤直徑5mm者，CT較難發(fā)現(xiàn)。正常垂體高27mm，女性如7mm，男性5mm即有腫瘤可能。,實(shí)驗(yàn)室檢查：,1.內(nèi)分泌功能檢查： (1)垂體前葉功能檢查：垂體前葉主要分泌7種促激素：生長(zhǎng)激素(GH)、催乳素(PRL)、促

5、腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、促甲狀腺激素(TSH)、促性腺激素卵泡刺激素(FSH)和促黃體生成素(LH)。應(yīng)做7種激素的放免測(cè)定和必要時(shí)作抑制或刺激試驗(yàn)以了解腫瘤有無(wú)功能，垂體前葉受累的情況，,(2)相應(yīng)靶腺激素測(cè)定：在懷疑垂體腫瘤時(shí)，不管有無(wú)分泌功能都要做相應(yīng)靶腺激素的測(cè)定，以明確促激素影響到靶腺功能情況和受損的程度，如有腎上腺皮質(zhì)激素(PTF)或甲狀腺激素(T3、T4)減低，術(shù)前應(yīng)給予補(bǔ)充。,(3)其他內(nèi)分泌功能檢查：應(yīng)注意檢查血糖，GH瘤或ACTH瘤可有血糖增高和糖尿病。在垂體明顯受壓，導(dǎo)致垂體前葉功能減退時(shí)則出現(xiàn)低血糖。若鞍上區(qū)腫瘤或鞍內(nèi)的大腫瘤，要注意檢查神經(jīng)垂體的功能。還應(yīng)注意有無(wú)

6、甲狀旁腺增生或腺瘤，胃腸道和胰腺腫瘤及相應(yīng)激素的變化，以除外多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤的可能。,2.視力、視野檢查,早期發(fā)現(xiàn)視力、視野損害有助于確立鞍區(qū)或鞍上區(qū)病變的診斷，晚期可幫助估價(jià)腫瘤侵襲的范圍。視力、視野損害是鞍上區(qū)腫瘤的早期表現(xiàn)，典型表現(xiàn)為視力下降、雙顳側(cè)偏盲。顱咽管瘤有1/3病人可有原發(fā)性視神經(jīng)萎縮，視盤(pán)水腫多是晚期表現(xiàn)，但雙顳側(cè)視野缺損也非垂體瘤特異的表現(xiàn)，須注意除外鞍旁腫瘤、血管異常、蛛網(wǎng)膜炎等。,其他輔助檢查：,1.頭顱X線片頭顱側(cè)位X線片可見(jiàn)蝶鞍擴(kuò)大、變形，呈球形，鞍底和鞍背骨質(zhì)受壓變薄，有破壞，可有雙鞍底。垂體腺瘤出血、壞死后可以鈣化，但較少見(jiàn)。蝶鞍及第三腦室處有鈣斑是顱咽管瘤的X

7、線特征，垂體微腺瘤在頭顱X線上常無(wú)任何表現(xiàn)。,2.頭顱CT正常垂體在冠狀面上呈橢圓形，高度為28.4mm，寬度為721mm，按上緣形態(tài)分為3型：平坦型、凹陷型和隆起型，前兩者多見(jiàn)，而隆起型常見(jiàn)于妊娠、月經(jīng)期的青春期女性。平掃垂體密度均勻一致和腦組織相等或稍高，增強(qiáng)后可均勻增高。,(1)垂體大腺瘤：大多數(shù)垂體腺瘤與周?chē)４贵w組織對(duì)比是低密度影，極少數(shù)呈高密度影，垂體上緣成凸形，增強(qiáng)后腫瘤明顯增高，腫瘤中有壞死和囊性變?cè)谠鰪?qiáng)后更清楚。腫瘤較大時(shí)，冠狀位可顯示其向上侵入鞍上池，壓迫或侵襲視交叉，自下壓迫鞍底或破入蝶竇，向一或兩側(cè)侵及海綿竇。急性垂體卒中，CT可見(jiàn)瘤內(nèi)高密度影。,(2)垂體微腺瘤：頭

8、顱CT有時(shí)診斷困難，主要是依靠臨床表現(xiàn)和激素測(cè)定。增強(qiáng)的CT征象可能有幫助：增強(qiáng)的垂體腺中有局限性低密度區(qū)，有時(shí)也可見(jiàn)小環(huán)狀增強(qiáng)結(jié)節(jié)影；其他征象還有垂體上緣隆凸，局部或偏側(cè)隆凸更有意義；垂體高度增加，常8mm；垂體柄偏移，鞍底局部骨質(zhì)變薄、破壞或鞍底傾斜等。在冠狀面圖像上，腫瘤底部緊貼鞍底或鞍底骨質(zhì)異常，多為垂體腺瘤。,六、鑒別診斷,在臨床上，垂體瘤的發(fā)病主要是發(fā)生在垂體上的良性腫瘤，同時(shí)又稱為垂體腺瘤，是常見(jiàn)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤之一，占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的10%15%。絕大多數(shù)的垂體腺瘤都是良性腫瘤。,1.腫瘤,（1）顱咽管瘤多發(fā)生在幼兒及年輕人，病理變化緩慢，除視力和視野障礙外，還有發(fā)育停止，性

9、器官不發(fā)育，肥胖和尿崩等垂體功能減低和丘腦下部受累的臨床表現(xiàn)，體積大的腫瘤呈現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀。臨床影像學(xué)多數(shù)病例腫瘤有囊變，鈣化。腫瘤多位于鞍上，垂體組織在鞍內(nèi)底部。 （2）鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤多發(fā)生在中年人，病情進(jìn)展緩慢，初發(fā)癥狀為進(jìn)行性視力減退伴有不規(guī)矩的視野缺損，頭痛，內(nèi)分泌癥狀不太明顯。 臨床影像學(xué)表現(xiàn)為腫瘤形態(tài)規(guī)矩，加強(qiáng)綜合治療療效明顯，腫瘤位于鞍上，垂體組織在鞍內(nèi)底。,（3）拉氏囊腫發(fā)病者年輕，病理變化多無(wú)明顯表現(xiàn)，少部分呈現(xiàn)內(nèi)分泌混亂和視力減退。臨床影像學(xué)可見(jiàn)，體積小的囊腫位于垂體前后葉之間，類(lèi)似三明治。大型囊腫垂體組織被推擠到囊腫的下、前、上方。該病最易誤診為垂體瘤。 （4）生殖細(xì)胞瘤

10、又稱異位松果體瘤，多發(fā)生在幼兒，病情發(fā)展快，多飲多尿，性早熟，消瘦，臨床癥狀明顯。臨床影像學(xué)病理變化多位于鞍上，加強(qiáng)綜合治療療效明顯。,（5）視交叉膠質(zhì)瘤多發(fā)生在幼兒及年輕人，以頭痛，視力減退為主要臨床表現(xiàn)，臨床影像學(xué)病理變化多位于鞍上，病理變化邊界不清，為混雜危險(xiǎn)信號(hào)，加強(qiáng)綜合治療療效不太明顯。 （6）上皮樣囊腫青年人多見(jiàn)，病理變化緩慢，臨床表現(xiàn)為視力障礙，臨床影像學(xué)表現(xiàn)為低危險(xiǎn)信號(hào)病理變化。,2.炎癥,（1）垂體膿腫重復(fù)發(fā)生轉(zhuǎn)移熱，頭痛，視力減退明顯，同時(shí)可伴有其他顱神經(jīng)受損，通常病情發(fā)展迅速。臨床影像學(xué)病理變化體積通常不大，與臨床癥狀不相符。蝶鞍周邊軟組織結(jié)構(gòu)強(qiáng)化明顯。 （2）嗜酸性肉芽

11、腫癥狀近似垂體膿腫，而且發(fā)展更快，除頭痛，視力減退外，經(jīng)常有多組顱神經(jīng)受損，多伴有垂體功能低下。病理變化累及范疇廣泛，例如鞍內(nèi)，蝶竇內(nèi)，鞍上，前中后顱等部位。臨床影像學(xué)病理變化周邊硬膜強(qiáng)化明顯。,（3）淋巴細(xì)胞性垂體炎尿崩為主要臨床表現(xiàn)。部分伴有垂體功能低下。臨床影像學(xué)表現(xiàn)為垂體柄明顯增粗，垂體組織不同程度地增大。 （4）霉菌性炎癥癥狀近似垂體膿腫，多有長(zhǎng)期應(yīng)用激素和抗生素史。部分病例其他顱神經(jīng)受損。 （5）結(jié)核性腦膜炎青年或幼兒發(fā)病，頭痛，發(fā)熱，有腦膜炎史，臨床影像學(xué)顯示有粘連性腦積水。,七、治療,手術(shù)治療 （1）經(jīng)顱垂體瘤切除術(shù) 經(jīng)額葉入路：適于較晚期較大的垂體瘤向鞍上發(fā)展，有視功能障礙者

12、 經(jīng)顳葉入路：現(xiàn)很少采用 經(jīng)蝶骨翼入路 （2）經(jīng)蝶垂體腺瘤切除術(shù),2、放射治療 3、藥物治療：溴隱亭、賽庚啶等。,八、預(yù)后,根據(jù)患者的不同需求，制定出個(gè)性化的治療方案。最終使患者的腫瘤得以切除，在終身隨診中，避免腫瘤的復(fù)發(fā)，盡量保全患者的垂體功能，使升高的分泌激素降至正常范圍，使降低的垂體激素替代至與年齡相匹配的正常范圍，提高患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的壽命。,九、護(hù)理,術(shù)前護(hù)理重點(diǎn) 心理護(hù)理 飲食護(hù)理 呼吸道準(zhǔn)備 檢查準(zhǔn)備 術(shù)前準(zhǔn)備,心理護(hù)理,對(duì)待病人熱情、真誠(chéng)。 讓病人了解相關(guān)的疾病知識(shí)。 得到病人家屬的支持。,飲食護(hù)理,營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化食物 對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、貧血、低蛋白血癥等情況的患者，遵醫(yī)囑術(shù)前適當(dāng)補(bǔ)液、輸血，為患者提供良好的手術(shù)條件。,呼吸道準(zhǔn)備,對(duì)吸煙者勸其戒煙，減少對(duì)呼吸道的刺激。,檢查準(zhǔn)備,手術(shù)前做好各項(xiàng)檢查 血、尿常規(guī) 生化檢查 心肺功能檢查 CT、MRI,術(shù)前準(zhǔn)備,護(hù)士指導(dǎo)病人床上使用大小便器。 特殊手術(shù)準(zhǔn)備 術(shù)前一日準(zhǔn)備 ：備血、皮試、備皮、禁食水、當(dāng)晚必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑 術(shù)晨準(zhǔn)備：測(cè)生命體征、術(shù)前用藥、留置尿管、觀察有無(wú)異常情況、更換手術(shù)衣、準(zhǔn)備病歷,術(shù)后麻醉期護(hù)理護(hù)理重點(diǎn) 病情觀察 呼吸道管理 傷口護(hù)理 尿量觀察 基礎(chǔ)護(hù)理,術(shù)后護(hù)理重點(diǎn) 臥位 呼吸道管理 觀察生命體征 飲食護(hù)理 尿量 術(shù)后并發(fā)癥,術(shù)后