338.腱鞘囊腫臨床路徑

1、精選文庫(kù)腱鞘囊腫臨床路徑（2016年版）一、腱鞘囊腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腱鞘囊腫（ICD10：M67.401）行腱鞘囊腫切除術(shù)（ICD9CM-3：83.312）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)手外科學(xué)（第三版，2011年，王澍寰編著，人民衛(wèi)生出版社）、手外科手術(shù)學(xué)（第二版，2010年，復(fù)旦大學(xué)出版社）、格林手外科手術(shù)學(xué)（第6版，北京積水潭醫(yī)院譯，人民軍醫(yī)出版社）。1.病史：腕部或手指的腫物，可伴有疼痛；2.體格檢查：多發(fā)生于關(guān)節(jié)附近和腱鞘囊性腫物，最常見(jiàn)部位為：腕背橈側(cè)、腕掌部橈側(cè)、掌指關(guān)節(jié)及手指近節(jié)掌側(cè)的屈肌腱腱鞘上；一般邊界清楚，表面光滑。發(fā)生于腕部的囊腫多有活動(dòng)度，質(zhì)軟或韌

2、，大小不等；發(fā)生于掌指關(guān)節(jié)或手指掌側(cè)的囊腫多呈米粒大小，質(zhì)硬。多數(shù)囊腫局部有壓痛，亦可引起腕部力量減弱或壓迫神經(jīng)導(dǎo)致感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙。3.輔助檢查：彩超檢查、MRI有助于明確診斷。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)手外科學(xué)（第三版，2011年，王澍寰編著，人民衛(wèi)生出版社）、手外科手術(shù)學(xué)（第二版，2010年，復(fù)旦大學(xué)出版社）、格林手外科手術(shù)學(xué)（第6版，北京積水潭醫(yī)院譯，人民軍醫(yī)出版社）。1.腕及手部的腱鞘囊腫；2.觀(guān)察或保守治療無(wú)效，或引起疼痛、無(wú)力、麻木等癥狀者行手術(shù)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10：M67.401腱鞘囊腫疾病編碼； 2.位于腕

3、背、腕掌側(cè)或手指部位的腱鞘囊腫，但除外粘液囊腫；3.除外多次復(fù)發(fā)、局部瘢痕嚴(yán)重的囊腫；4.除外病變范圍廣泛，引起嚴(yán)重畸形、或肢體功能障礙，或切除后影響可能導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙者；5.除外對(duì)手術(shù)治療有較大影響的疾病 (如心腦血管疾病、糖尿病等) ；6.需要進(jìn)行手術(shù)治療，且患者及家屬同意手術(shù)治療。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1-3天，所必須的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、肝腎功能，血糖、凝血功能檢查、感染性疾病篩查；2.胸部X光片、心電圖；3.囊腫彩超檢查；必要時(shí)行MRI檢查；4.其他根據(jù)患者情況需要而定：如超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電圖等；5.有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診。（七） 預(yù)防性抗菌藥物選擇

4、與使用時(shí)機(jī)。1.按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)201543號(hào)）選擇用藥；2.預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘；3.手術(shù)超時(shí)3小時(shí)加用一次；4.術(shù)后3天內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物，可根據(jù)患者切口、體溫等情況適當(dāng)延長(zhǎng)使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第 3-4天。1.麻醉方式：局部麻醉、臂叢阻滯麻醉或全麻；2.手術(shù)方式：囊腫切除術(shù)；3.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥；4.術(shù)后病理：所切除腫瘤組織送病理科做病理檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)56 天。1.必須復(fù)查的項(xiàng)目：無(wú)；2.必要時(shí)復(fù)查的項(xiàng)目：彩超，血常規(guī)，肝腎功能，血糖、凝血功能檢查等；3.術(shù)后用藥：（1） 抗菌藥物：按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)201543

5、號(hào)）執(zhí)行；（2） 其他對(duì)癥藥物：止血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、消腫、止痛等。4.保護(hù)下手部功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù)一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1.體溫正常、常規(guī)化驗(yàn)無(wú)明顯異常；2.切口無(wú)異常；3.無(wú)與本病相關(guān)的其他并發(fā)癥；4.病理回報(bào)符合腱鞘囊腫診斷。（十一）有無(wú)變異及原因分析。1.并發(fā)癥：盡管?chē)?yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn)，但仍有一些患者因腫瘤累及范圍超過(guò)預(yù)期，手術(shù)后出現(xiàn)一些并發(fā)癥而延期治療，如局部神經(jīng)血管損傷、關(guān)節(jié)囊或韌帶損傷、感染、皮膚壞死等情況；2.合并癥：如患者自身有及較多合并癥，如糖尿病、心腦血管疾病等，手術(shù)后這些疾病可能加重，需同時(shí)治療，或需延期治療；3.病理情況：若病理回報(bào)結(jié)果與腱

6、鞘囊腫不符合，則需要退出臨床路徑。二、腱鞘囊腫臨床路徑表 適用對(duì)象：第一診斷為腱鞘囊腫患者 ICD-10: M67.401患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：710日日期住院第1天住院第2天住院第3天(手術(shù)日前1天)主要診療工作 詢(xún)問(wèn)病史與體格檢查 完成首次病程記錄 完成大病歷 開(kāi)具常規(guī)檢查、化驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)師查房 確定診斷 上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估 確定手術(shù)方案和麻醉方式 根據(jù)化驗(yàn)及相關(guān)檢查結(jié)果對(duì)患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，必要者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 簽

7、署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū) 向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 手外科常規(guī)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病飲食）臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型 尿常規(guī) 凝血功能 肝腎功能血糖離子 感染性疾病篩查 胸部X光檢查 心電圖 彩超檢查（必要時(shí)） MRI（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 手外科常規(guī)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病飲食）臨時(shí)醫(yī)囑： 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑： 手外科常規(guī)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病飲食）臨時(shí)醫(yī)囑： 明日在局麻、臂叢麻醉或全麻下行腱鞘囊腫切除術(shù) 術(shù)晨禁食水 術(shù)區(qū)備皮 抗菌素皮試（必要時(shí)）主要護(hù)理工作 介紹病區(qū)環(huán)境、設(shè)施 介紹患

8、者主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士 入院常規(guī)宣教 講解疾病相關(guān)知識(shí) 告知輔檢的注意事項(xiàng) 護(hù)理等級(jí)評(píng)定 藥物過(guò)敏史 既往病史 在陪檢護(hù)士指導(dǎo)下完成輔檢 評(píng)估關(guān)節(jié)功能 做好晨晚間護(hù)理 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備（腕帶、對(duì)接單） 術(shù)區(qū)備皮 術(shù)前宣教 心理護(hù)理病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.特殊醫(yī)囑護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期 住院第4天（手術(shù)日）住院第5天（術(shù)后第1天）住院第6-8天（出院前1天）主要診療工作 實(shí)施手術(shù) 切除腫物送檢病理 完成術(shù)后病程記錄 24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄 上級(jí)醫(yī)師查房 向患者及家屬交代手術(shù)過(guò)程概況及術(shù)后注意事項(xiàng) 檢查有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥及相應(yīng)處理 注意創(chuàng)口有無(wú)活動(dòng)性出血

9、查看患者 上級(jí)醫(yī)師查房 完成術(shù)后病程記錄 向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項(xiàng) 換藥，觀(guān)察切口情況，拔除引流（根據(jù)情況） 注意血運(yùn)及腫脹情況 注意有無(wú)發(fā)熱 復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)） 指導(dǎo)患肢功能鍛煉 上級(jí)醫(yī)師查房 收回病理報(bào)告單，根據(jù)病理結(jié)果向患者及家屬進(jìn)一步交待病情 切口換藥，進(jìn)行傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院記錄，病案首頁(yè)，出院診斷書(shū)，病程記錄等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間，地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 術(shù)后常規(guī)護(hù)理 特殊疾病護(hù)理 普食/流食/糖尿病飲食（術(shù)后6小時(shí)后） 心電監(jiān)護(hù)或生命體征監(jiān)測(cè) 吸氧 留置導(dǎo)尿（必要時(shí)）

10、術(shù)后抗生素（根據(jù)情況） 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物應(yīng)用（必要時(shí)） 中頻理療（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 補(bǔ)液（必要時(shí)） 術(shù)后止血藥物（必要時(shí)） 術(shù)后止痛藥物（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病飲食） 術(shù)后抗生素（根據(jù)情況） 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物應(yīng)用（必要時(shí)） 術(shù)后改善循環(huán)藥物應(yīng)用（必要時(shí)） 中頻理療（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 補(bǔ)液（必要時(shí)） 術(shù)后止痛藥物（必要時(shí)） 復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病飲食） 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物應(yīng)用（必要時(shí)） 術(shù)后改善循環(huán)藥物應(yīng)用（必要時(shí)） 中頻理療（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)后止痛藥物（必要時(shí)）主要護(hù)理工作 體位護(hù)理：患肢抬高，減輕腫脹。全麻（小兒）患者去枕平臥頭偏一側(cè)。 病情觀(guān)察：觀(guān)察切口滲血情況，保持敷料干燥清潔。 加強(qiáng)巡視：滿(mǎn)足患者需要。 飲食指導(dǎo)：營(yíng)養(yǎng)搭配合理，禁煙酒，忌生冷辛辣刺激性食物。 功能鍛煉：進(jìn)行適當(dāng)功能鍛煉。 疼痛護(hù)理：視術(shù)后疼痛情況遵醫(yī)囑合理使用止痛藥。 心理護(hù)理 飲食指導(dǎo)：營(yíng)養(yǎng)搭配合理，禁煙酒，忌生冷辛辣刺激性食物。 功能鍛煉：進(jìn)行適當(dāng)功能鍛煉。 疼痛護(hù)理：視術(shù)后疼痛情況遵醫(yī)囑合理使用止痛藥。 心理護(hù)理病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.特殊