2009版本犬傷暴露處置規(guī)范.ppt

1、狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2009版）,一、內(nèi)容概要,衛(wèi)生部 2009年12月11日發(fā)布，同時(shí)廢止試行版 共30條，1個(gè)附件（知情同意書）； 8部分：定義；分級(jí)；處置；效果評(píng)價(jià)；不良反應(yīng)處理；特殊免疫策略；機(jī)構(gòu)人員；制度。,二、明確處置程序,暴露級(jí)別判斷,傷口處置,知情同意,疫苗接種 被動(dòng)免疫制劑注射,注：未設(shè)犬傷門診單位在對(duì)犬傷暴露者的傷口進(jìn)行處理后，應(yīng)將其轉(zhuǎn)診到犬傷門診做進(jìn)一步處置，并做好轉(zhuǎn)診登記,三、狂犬病暴露定義,狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或不能確定健康的狂犬病宿主動(dòng)物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或破損皮膚處，或者開放性傷口或粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動(dòng)物唾液或組織。,06版為“狂犬病

2、宿主動(dòng)物 ” 修改理由：根據(jù)WHO和美國CDC的判定方法， 應(yīng)首先對(duì)傷人的動(dòng)物進(jìn)行判斷，如確定健康，則無需進(jìn)行暴露后免疫（如犬和貓的觀察期為10天）,06版為“皮膚或粘膜破損”,按照美國CDC對(duì)暴露的定義，此種情況屬于“non-bite”的情形,四、暴露分級(jí),I級(jí) 級(jí) 級(jí),四、暴露分級(jí)：I級(jí),接觸或者喂養(yǎng)動(dòng)物 或者完好的皮膚被舔,有接觸未受傷,四、暴露分級(jí)： 級(jí),裸露的皮膚被輕咬 或者無出血的輕微抓傷、擦傷,受傷了但沒有出血,注：1.肉眼仔細(xì)觀察暴露處皮膚有無破損 2.在難以用肉眼判斷時(shí)，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感為II級(jí)，無疼痛為I級(jí) 3.不能夠肯定時(shí)算II級(jí),四、暴露分級(jí)： 級(jí),單處或

3、者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷 或者破損皮膚被舔， 或者開放性傷口、粘膜被污染,出血的損傷或者粘膜接觸,暴露分級(jí)： 級(jí),1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷： “貫穿性”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血 2.破損皮膚被舔：應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損 3.粘膜被動(dòng)物體液污染：常見情況有與家養(yǎng)動(dòng)物親吻、小孩大便時(shí)肛門被舔以及其它粘膜被動(dòng)物唾液、血液及其它分泌物污染,五、三級(jí)暴露處置措施,I級(jí)暴露：無需進(jìn)行處置 級(jí)暴露：立即處理傷口并接種狂犬病疫苗。確認(rèn)為級(jí)暴露者且免疫功能低下的，或者級(jí)暴露位于頭面部且致傷動(dòng)物不能確定健康時(shí)，按照級(jí)暴露處置。 級(jí)暴露：立即處理傷口

4、并注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗。,六、傷口處置：原則,傷口已結(jié)痂或者愈合則不主張進(jìn)行傷口處理 徹底（交替）沖洗 消毒 盡量避免縫合 控制其他感染 特殊部位處理,六、傷口處置：徹底沖洗,徹底沖洗： 用20%的肥皂水（或者其他弱堿性清潔劑）和一定壓力的流動(dòng)清水交替徹底清洗、沖洗所有咬傷和抓傷處至少15分鐘。 然后用生理鹽水（也可用清水代替）將傷口洗凈，最后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水或者清潔劑。 較深傷口沖洗時(shí)，用注射器或者高壓脈沖器械伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，做到全面徹底。,六、傷口處置：消毒,徹底沖洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦傷口。如傷口

5、碎爛組織較多，應(yīng)當(dāng)首先予以清除。,六、傷口處置：盡量避免縫合,傷口輕微：可不縫合，也可不包扎，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。 傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時(shí)，確需縫合的：在完成清創(chuàng)消毒后，應(yīng)當(dāng)先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中，以中和病毒。數(shù)小時(shí)后（不少于2小時(shí)）再行縫合和包扎；傷口深而大者應(yīng)當(dāng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出。,六、傷口處置：控制其他感染,傷口較深、污染嚴(yán)重者酌情進(jìn)行抗破傷風(fēng)處理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。,六、傷口處置：特殊部位處理,眼部：波及眼內(nèi)的傷口處理時(shí)，要用無菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒

6、劑。 口腔：口腔的傷口處理最好在口腔專業(yè)醫(yī)師協(xié)助下完成，沖洗時(shí)注意保持頭低位，以免沖洗液流入咽喉部而造成窒息。 外生殖器或肛門部粘膜：傷口處理、沖洗方法同皮膚，注意沖洗方向應(yīng)當(dāng)向外，避免污染深部粘膜。 以上特殊部位傷口較大時(shí)建議采用一期縫合（在手術(shù)后或者創(chuàng)傷后的允許時(shí)間內(nèi)立即縫合創(chuàng)口），以便功能恢復(fù)。,七、知情同意,狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意書 內(nèi)容：1、狂犬病的危害；2、狂犬病疫苗的作用及免疫球蛋白的作用；3、暴露嚴(yán)重程度分級(jí)及需要采取的相應(yīng)措施；4、提示了風(fēng)險(xiǎn)；5、告知了接種時(shí)間 一式二份,狂犬病疫苗接種卡,*請(qǐng)您按照以上規(guī)定的時(shí)間按時(shí)接種疫苗。,暴露后免疫,

7、疫苗接種 被動(dòng)免疫制劑注射 再次暴露后處置 特殊人群狂犬病免疫策略,七、疫苗接種,接種程序：一般咬傷者于0（注射當(dāng)天）、3、7、14和28天各接種1劑?？袢∫呙绮环煮w重和年齡，每針次均接種1個(gè)劑量。 注射部位：上臂三角肌肌內(nèi)注射。2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射。禁止臀部注射。,06版為“6歲以下” 修改理由：對(duì)于2歲以上嬰幼兒，其上臂三角肌發(fā)育應(yīng)該較完全。,人用狂犬病疫苗（雞胚細(xì)胞）也可實(shí)施“2-1-1”程序：第0、7、21-天接種，首次接種2劑次，后兩次各接種1劑次,七、疫苗接種：特殊情況處理,1、暴露后未能及時(shí)接種：如不能確定暴露的狂犬病宿主動(dòng)物的健康狀況，對(duì)已暴露數(shù)月而一直未接

8、種狂犬病疫苗者也應(yīng)當(dāng)按照接種程序接種疫苗。 2、正在進(jìn)行計(jì)劃免疫接種的兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗。 接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。 3、未按時(shí)接種：當(dāng)某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時(shí)間按延遲后的原免疫程序間隔時(shí)間相應(yīng)順延。,七、疫苗接種：特殊情況處理,4、 應(yīng)當(dāng)盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實(shí)現(xiàn)，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)繼續(xù)按原程序完成全程接種，原則上就診者不得攜帶狂犬病疫苗至異地注射。,06版為“同一廠家同一批號(hào)”,七、疫苗接種：特殊情況處理,5、狂犬病疫苗接種無禁忌癥。 接種后少數(shù)人可能出現(xiàn)局部

9、紅腫、硬結(jié)等，一般不需做特殊處理。 極個(gè)別人的反應(yīng)可能較重，應(yīng)當(dāng)及時(shí)就診。 發(fā)現(xiàn)接種者對(duì)正在使用的狂犬病疫苗有嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，可更換另一種狂犬病疫苗繼續(xù)原有程序。 6、凍干狂犬病疫苗稀釋液應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照說明書要求使用。,八、被動(dòng)免疫制劑：應(yīng)用人群,級(jí)暴露者； 免疫功能低下者的級(jí)暴露者； 級(jí)暴露位于頭面部者，且致傷動(dòng)物不能確定健康時(shí)。,八、被動(dòng)免疫制劑,原則：嚴(yán)格按照體重計(jì)算使用劑量，一次性足量注射 劑量：狂犬病人免疫球蛋白按照每公斤體重20個(gè)國際單位（20IU/kg），抗狂犬病血清按照每公斤體重40個(gè)國際單位（40IU/kg）計(jì)算。如計(jì)算劑量不足以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水將被動(dòng)免疫制劑適當(dāng)

10、稀釋到足夠體積再進(jìn)行浸潤注射。,八、被動(dòng)免疫制劑,部位：注射部位如解剖學(xué)結(jié)構(gòu)可行，應(yīng)當(dāng)按照計(jì)算劑量將被動(dòng)免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍，所有傷口無論大小均應(yīng)當(dāng)進(jìn)行浸潤注射。不得把被動(dòng)免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被動(dòng)免疫制劑。 對(duì)于粘膜暴露者，應(yīng)當(dāng)將被動(dòng)免疫制劑滴/涂在粘膜上。如果解剖學(xué)結(jié)構(gòu)允許，也可進(jìn)行局部浸潤注射。 當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤注射后尚有剩余被動(dòng)免疫制劑時(shí)，應(yīng)當(dāng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的肌肉。,剩余被動(dòng)免疫制劑注射部位,暴露位于頭面部、上肢及胸部以上軀干：注射在暴露部位同側(cè)背部肌肉群（如斜方?。?，狂犬病疫苗接種于對(duì)側(cè)。 暴露位于下肢及胸部以下軀

11、干：注射在暴露部位同側(cè)大腿外側(cè)肌群。,八、被動(dòng)免疫制劑,時(shí)間：如未能在接種狂犬病疫苗的當(dāng)天使用被動(dòng)免疫制劑，接種首針狂犬病疫苗7天內(nèi)（含7天）仍可注射被動(dòng)免疫制劑。 注射抗狂犬病血清前必須嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書進(jìn)行過敏試驗(yàn)。,九、再次暴露后處置,傷口處理：任何一次暴露后均應(yīng)當(dāng)首先、及時(shí)、徹底地進(jìn) 行傷口處理。 疫苗接種：一般情況下，全程接種狂犬病疫苗后體內(nèi)抗體 水平可維持至少1年。 如再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中，則繼續(xù)按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量； 全程免疫后半年內(nèi)： 一般不需要再次免疫； 全程免疫后半年到1年內(nèi)：應(yīng)當(dāng)于0和3天各接種1劑疫苗； 全程免疫后在1-3年內(nèi)： 應(yīng)于0、3、7

12、天各接種1劑疫苗； 全程免疫后超過3年： 應(yīng)當(dāng)全程接種疫苗。 被動(dòng)免疫制劑注射：按暴露前（后）程序完成了全程接種狂犬病疫苗（細(xì)胞培養(yǎng)疫苗）者，不再需要使用被動(dòng)免疫制劑。,十、暴露前免疫,對(duì)象：從事狂犬病研究的實(shí)驗(yàn)室工作人員、接觸狂犬病病人的人員、獸醫(yī)等 ； 暴露前基礎(chǔ)免疫程序：為0、7、21（或28）天各接種1劑量狂犬病疫苗。持續(xù)暴露于狂犬病風(fēng)險(xiǎn)者，全程完成暴露前基礎(chǔ)免疫后，在沒有動(dòng)物致傷的情況下，1年后加強(qiáng)1針次，以后每隔3-5年加強(qiáng)1針次。 特殊人群：對(duì)妊娠婦女、患急性發(fā)熱性疾病、過敏性體質(zhì)、使用類固醇和免疫抑制劑者可酌情推遲暴露前免疫。免疫缺陷病人不建議暴露前免疫，如處在高暴露風(fēng)險(xiǎn)中，亦

13、可進(jìn)行暴露前免疫，但完成免疫接種程序后需進(jìn)行中和抗體檢測(cè)。對(duì)一種疫苗過敏者，可更換另一種疫苗繼續(xù)原有程序。,十一、狂犬病疫苗免疫效果評(píng)價(jià)及不良反應(yīng)處理,狂犬病疫苗免疫效果評(píng)價(jià) 合格的、正規(guī)途徑獲得的疫苗全程免疫后，一般情況下無需對(duì)免疫效果進(jìn)行評(píng)價(jià) 如需評(píng)價(jià)抗體水平，應(yīng)采取中和抗體試驗(yàn)進(jìn)行檢測(cè) 狂犬病疫苗不良反應(yīng)處理 參照預(yù)防接種工作規(guī)范（衛(wèi)疾控發(fā)2005373號(hào)）進(jìn)行,十二、狂犬病暴露后處置機(jī)構(gòu)和人員規(guī)定（新增）,縣級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門應(yīng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)狂犬病暴露預(yù)防處置門診進(jìn)行合理布局 對(duì)狂犬病暴露預(yù)防處置門診的要求 具備必要的傷口沖洗、冷鏈等設(shè)備和應(yīng)急搶救藥品 建立健全相應(yīng)的管理制度 對(duì)狂犬病暴露預(yù)防處置醫(yī)生的要求 須經(jīng)縣級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門培訓(xùn)考核合格后，方可