伊膚泉微針美塑治療知情同意書_第1頁
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文檔簡介

1、江蘇施爾美整形美容醫(yī)院 編號：微針美塑治療知情同意書就診日期： 病歷卡號： 姓名： 性別： 年齡： 通訊地址： 電話： 疾病名稱： 疾病部位： 治療名稱： 即往本病治療史： 您需要了解微針美塑技術(shù)本身具有不同的特點，每個人對微針美塑治療的敏感性方面可能存在種類和程度上的個體差異，在接受治療前請認(rèn)真閱讀一下以下內(nèi)容：1 微針美塑治療系統(tǒng)一般適合全身大部分部位的治療。2 一般需連續(xù)進(jìn)行56次的治療，也可根據(jù)不同的膚質(zhì)視情況而定，每次按醫(yī)師交待的間隔時間及時來院進(jìn)行治療。3 治療時可能有不同程度的疼痛。為了減輕疼痛，可采用麻藥，極少數(shù)人可能出現(xiàn)皮膚刺激或過敏。4 治療前應(yīng)排除一下禁忌癥，包括：a.

2、孕婦b. 嚴(yán)重心臟病，甲亢c. 特殊過敏體質(zhì)及特殊家族遺傳疾病者d. 白癜風(fēng)患者及懷疑有皮膚癌者e. 治療區(qū)有嚴(yán)重的皮膚感染者f. 癲癇病、糖尿病，疤痕體質(zhì)及有出血傾向凝血機(jī)制差者g. 對治療效果存有不現(xiàn)實期望者 5.治療時有輕微痛感，治療后可能有紅腫、皮下出血、淤青等癥狀，通常時間短暫，不需要治療可自行消退。6.極少數(shù)人在治療后可能出現(xiàn)紫癜、水腫或色素改變，如有發(fā)生，請配合醫(yī)生做相應(yīng)治療。7.治療后24小時皮膚不沾水，一周宜用低溫水柔和清潔皮膚，建議平時使用保濕防曬護(hù)膚品，或按照醫(yī)生建議使用合適的或針對性的面霜。治療期間避免用過熱水沖涼，嚴(yán)禁洗桑拿及游泳，謹(jǐn)防感染。8.治療一周內(nèi)，治療區(qū)域不做皮膚護(hù)理或使用刺激性化妝品。9.治療期間請主要防曬（應(yīng)避免陽光直曬及涂用防曬品）。10.由于存在個體差異，因此治療效果因皮膚敏感性而不同。11.治療前后請配合照相，以對比治療效果，照片屬圖片類病歷，供存檔用，醫(yī)院將保護(hù)患者隱私，如果院方選作學(xué)術(shù)交流或刊用時必須征得患者本人同意。12.補充內(nèi)容：本治療同意書就醫(yī)者（親屬/監(jiān)護(hù)人）雙方簽字后生效。作為就醫(yī)者（親屬/監(jiān)護(hù)人）我已仔細(xì)閱讀，并理解上述的各項告知內(nèi)容，醫(yī)師亦向我作了充分的說明和解釋，對貴院擬定的治療方案，我已充分知情，本人同意接受微針美塑治療，并愿意承擔(dān)由此而產(chǎn)生的全部合理的治療風(fēng)險。 就醫(yī)者（簽字）

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