心絞痛病歷范文冠心病的病例怎樣寫

1、心絞痛病歷范文冠心病的病例怎樣寫 、一般情況 2、主訴 3、現(xiàn)病史 4、既往史 5、體格檢查 6、實(shí)驗(yàn)室檢查 7、中醫(yī)辨病辯證依據(jù) 8、西醫(yī)辨病依據(jù) 9、西醫(yī)鑒別診斷 10、診斷 11、中醫(yī)治法 12、方劑名稱 13、藥物組成 14、西醫(yī)治療原則和方法 檢查、服務(wù)與管理的重要。 沒有范文。 以下供參考， 主要寫一下主要的工作內(nèi)容，如何努力工作，取得的成績(jī)，最后提出一些合理化的建議或者新的努力方向。 工作總結(jié)就是讓上級(jí)知道你有什么貢獻(xiàn)，體現(xiàn)你的工作價(jià)值所在。 所以應(yīng)該寫好幾點(diǎn)： 1、你對(duì)崗位和工作上的認(rèn)識(shí)2、具體你做了什么事 3、你如何用心工作，哪些事情是你動(dòng)腦子去解決的。就算沒什么，也要寫一些

2、有難度的問題，你如何通過(guò)努力解決了 4、以后工作中你還需提高哪些能力或充實(shí)哪些知識(shí) 5、上級(jí)喜歡主動(dòng)工作的人。你分內(nèi)的事情都要有所準(zhǔn)備，即事前準(zhǔn)備工作以下供你參考： 總結(jié)，就是把一個(gè)時(shí)間段的情況進(jìn)行一次全面系統(tǒng)的總評(píng)價(jià)、總分析，分析成績(jī)、不足、經(jīng)驗(yàn)等?？偨Y(jié)是應(yīng)用寫作的一種，是對(duì)已經(jīng)做過(guò)的工作進(jìn)行理性的思考。 總結(jié)的基本要求 1總結(jié)必須有情況的概述和敘述，有的比較簡(jiǎn)單，有的比較詳細(xì)。 2成績(jī)和缺點(diǎn)。這是總結(jié)的主要內(nèi)容?？偨Y(jié)的目的就是要肯定成績(jī)，找出缺點(diǎn)。成績(jī)有哪些，有多大，表現(xiàn)在哪些方面，是怎樣取得的；缺點(diǎn)有多少，表現(xiàn)在哪些方面，是怎樣產(chǎn)生的，都應(yīng)寫清楚。 3經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。為了便于今后工作，必須對(duì)

3、以前的工作經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)進(jìn)行分析、研究、概括，并形成理論知識(shí)。 總結(jié)的注意事項(xiàng)： 1一定要實(shí)事求是，成績(jī)基本不夸大，缺點(diǎn)基本不縮小。這是分析、得出教訓(xùn)的基礎(chǔ)。 2條理要清楚。語(yǔ)句通順，容易理解。 3要詳略適宜。有重要的，有次要的，寫作時(shí)要突出重點(diǎn)。總結(jié)中的問題要有主次、詳略之分。 總結(jié)的基本格式： 1、標(biāo)題 2、正文 開頭：概述情況，總體評(píng)價(jià)；提綱挈領(lǐng)，總括全文。 主體：分析成績(jī)?nèi)焙?，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 結(jié)尾：分析問題，明確方向。 3、落款 署名與日期。 據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，含用硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡和存在冠心病易患因素，除外其它原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷。發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見以R波為主

4、的導(dǎo)聯(lián)中，ST段壓低，T波平坦或倒置（變異型心絞痛者則有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高），發(fā)作過(guò)后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)。心電圖無(wú)改變的病人可考慮作負(fù)荷試驗(yàn)。發(fā)作不典型者，診斷要依靠觀察硝酸甘油的療效和發(fā)作時(shí)心電圖的改變；如仍不能確診，可多次復(fù)查心電圖、心電圖負(fù)荷試驗(yàn)或24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)，如心電圖出現(xiàn)陽(yáng)性變化或負(fù)荷試驗(yàn)誘致心絞痛發(fā)作時(shí)亦可確診。診斷有困難者可作放射性核素檢查或考慮行選擇性冠狀動(dòng)脈造影?？紤]施行外科手術(shù)治療者則必需行選擇性冠狀動(dòng)脈造影。冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲檢查可顯示管壁的病變，對(duì)診斷可能更有幫助。冠狀動(dòng)脈血管鏡檢查也可考慮。 在我國(guó)，病人心絞痛發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)常不典型，因此在判斷胸部不適感或疼痛是否心

5、絞痛時(shí)，需謹(jǐn)慎從事。近年國(guó)外學(xué)者也強(qiáng)調(diào)心絞痛是一詞不完全代表痛，病人對(duì)心肌缺血缺氧的感覺可能是痛以外的另一些感覺，因而可能否認(rèn)感覺疼痛。下列幾方面有助于臨床上判別心絞痛。 （一）性質(zhì) 心絞痛應(yīng)是壓榨緊縮、壓迫窒息、沉重悶脹性疼痛，而非刀割樣尖銳痛或抓痛、短促的針刺樣或觸電樣痛、或晝夜不停的胸悶感覺。其實(shí)也并非“絞痛”。在少數(shù)病人可為燒灼感、緊張感或呼吸短促伴有咽喉或氣管上方緊榨感。疼痛或不適感開始時(shí)較輕，逐漸增劇，然后逐漸消失，很少為體位改變或深呼吸所影響。 （二）部位 疼痛或不適外常位于胸骨或其鄰近，也可發(fā)生在上腹至咽部之間的任何水平處，但極少在咽部以上。有時(shí)可位于左肩或左臂，偶爾也可伴于右

6、臂、下頜、下頸椎、上胸椎、左肩胛骨間或肩胛骨上區(qū)，然而位于左腋下或左胸下者很少。對(duì)于疼痛或不適感分布的范圍，病人常需用整個(gè)手掌或拳頭來(lái)批示僅用一手指的指端來(lái)指示者極少。 （三）時(shí)限 115分鐘，多數(shù)35分鐘，偶有達(dá)30分鐘的（中間綜合征除外），疼痛持續(xù)僅數(shù)秒鐘或不適感（多為悶感）持續(xù)整天或數(shù)天者均不似心絞痛。 （四）誘發(fā)因素 以體力勞累為主，其次為情緒激動(dòng)。登樓、平地快步走、飽餐后步行、逆風(fēng)行走，甚至用力大便或?qū)⒈叟e過(guò)頭部的輕微動(dòng)作，暴露于寒冷環(huán)境、進(jìn)冷飲、身體其他部位的疼痛，以及恐怖、緊張、發(fā)怒、煩惱等情緒變化，都可誘發(fā)。晨間痛閾低，輕微勞力如刷牙、剃須、步行即可引起發(fā)作；上午及下午痛閾提高

7、，則較重的勞力亦可不誘發(fā)。在體力活動(dòng)后而不是在體力活動(dòng)的當(dāng)時(shí)發(fā)生的不適感，不似心絞痛。體力活動(dòng)再加情緒活動(dòng)，則更易誘發(fā)。自發(fā)性心絞痛可在無(wú)任何明顯誘因下發(fā)生。 （五）硝酸甘油的效應(yīng) 舌下含有硝酸甘油片如有效，心絞痛應(yīng)于12分鐘內(nèi)緩解（也有需5分鐘的，要考慮到病人可能對(duì)時(shí)間的估計(jì)不夠準(zhǔn)確）。對(duì)臥位型心絞痛，硝酸甘油可能無(wú)效。在評(píng)定硝酸甘油的效應(yīng)時(shí)，還要注意病人所用的藥物是否已經(jīng)失效或接近失效。 本段鑒別診斷 （一）心臟神經(jīng)官能癥 本病病人常訴胸痛，但為短暫（幾秒鐘）的刺痛或較持久（幾小時(shí)）的隱痛，病人常喜歡不時(shí)地深吸一大口氣或作嘆息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或經(jīng)常變動(dòng)。癥狀多在疲

8、勞之后出現(xiàn)，而不在疲勞的當(dāng)時(shí)，作輕度活動(dòng)反覺舒適，有時(shí)可耐受較重的體力活動(dòng)而不發(fā)生胸痛或胸悶。含用硝酸甘油無(wú)效或在10多分鐘后才“見效”，常伴有心悸、疲乏及其他神經(jīng)衰竭的癥狀。 （二）急性心肌梗塞 本病疼痛部位與心絞痛相仿，但性質(zhì)更劇烈，持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有發(fā)熱，含用硝酸甘油多不能使之緩解。心電圖中面向梗塞部位的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，并有異常Q波。實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血清學(xué)檢查示肌酸磷酸激酶、門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、肌紅蛋白、肌凝蛋白輕鏈等增高，紅細(xì)胞沉降率增快。 （三）X綜合征（syndrome X） 本病為小冠狀動(dòng)脈舒縮功能障礙所致，以反復(fù)發(fā)作勞累性心

9、絞痛為主要表現(xiàn)，疼痛亦可在休息時(shí)發(fā)生。發(fā)作時(shí)或負(fù)荷后心電圖可示心肌缺血、核素心肌灌注可示缺損、超聲心動(dòng)圖可示節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。但本病多見于女性，冠心病的易患因素不明顯，疼痛癥狀不甚典型，冠狀動(dòng)脈造影陰性，左心室無(wú)肥厚表現(xiàn)，麥角新堿試驗(yàn)陰性，治療反應(yīng)不穩(wěn)定而預(yù)后良好，則與冠心病心絞痛不同。 （四）其他疾病引起的心絞痛 包括嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、風(fēng)濕熱或其它原因引起的冠狀動(dòng)脈炎、梅毒性主動(dòng)脈炎引起冠狀動(dòng)脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病、先天性冠狀動(dòng)脈畸形等均引起心絞痛，要根據(jù)其它臨床表現(xiàn)來(lái)進(jìn)行鑒別。 （五）肋間神經(jīng)痛 本病疼痛常累及12個(gè)肋間，但并不一定局限在前胸，為刺痛或灼痛，多為持續(xù)性而

10、非發(fā)作性，咳嗽、用力呼吸和身體轉(zhuǎn)動(dòng)可使疼痛加劇，沿神經(jīng)行徑處有壓痛，手臂上舉活動(dòng)時(shí)局部有牽拉疼痛，故與心絞痛不同。 此外，不典型的心絞痛還需與食管病變、膈疝、潰瘍病、腸道疾病、頸椎病等所引起的胸、腹疼痛相鑒別。 美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）1928年心功能分級(jí)： 級(jí)： 患者患有心臟病但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。 級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。 級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯限制，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。 級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體

11、力活動(dòng)后加重。 您符合第3級(jí) 冠心病的診斷方法如下： 1.缺血性胸痛，胸骨后，手掌大小，陣發(fā)性（115分鐘次），鈍悶痛，勞動(dòng)可誘發(fā)，休息或舌下含服硝酸甘油可緩解，有時(shí)伴隨咽喉、牙及頭痛，或左上肢麻木及疼痛。 2.心電圖動(dòng)態(tài)改變，尤其心絞痛發(fā)作時(shí)ST段水平或下斜型降低0.1mV，但陽(yáng)性率不高，大約只有3040在心絞痛發(fā)作時(shí)才有心電圖相應(yīng)的缺血性改變。心絞痛緩解后心電圖可以恢復(fù)正常。有時(shí)也可出現(xiàn)無(wú)痛性心肌缺血改變。所以，這一主觀癥狀與心電圖缺血性ST段下降并非總是同時(shí)出現(xiàn)。對(duì)于那些長(zhǎng)期心電圖無(wú)動(dòng)態(tài)改變的STT改變，大多數(shù)不是由冠脈血管性缺血引起，而是可能由于高血壓、心肌病等心肌細(xì)胞肥厚的細(xì)胞性缺血所致。 3.若靜息心電圖無(wú)缺血證據(jù)，可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（12導(dǎo)聯(lián)Holter）無(wú)痛性或有痛性缺血，也可用激發(fā)試驗(yàn)誘發(fā)，包括平板或踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，多巴酚丁胺或潘生丁激發(fā)試驗(yàn)，核素心肌掃描等等。這些運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的診斷準(zhǔn)確性約80左右，存在1020的假陽(yáng)性或假陰性率。但切記不穩(wěn)定心絞痛不宜做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，此時(shí)冠造更安全些。 4.最直觀的診斷屬冠脈造影，約99的準(zhǔn)確性，可使200m直徑的冠脈顯影。但對(duì)于痙攣性或微血管性缺血（X綜合征）不能獲取直接證據(jù)。 5.在形態(tài)與功能上綜合判定冠脈狹窄情況的檢查，近年來(lái)冠脈內(nèi)超聲的應(yīng)用漸多，可以準(zhǔn)確判定不