小兒呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)

1、.,小兒呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié), 兒童網(wǎng),.,機(jī)械通氣是當(dāng)代急診醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容和ICU的主要任務(wù)之一。 機(jī)械通氣是一項(xiàng)復(fù)雜而有一定危險(xiǎn)性的治療措施，需投入大量人力物力，使用不當(dāng)會(huì)產(chǎn)生各種嚴(yán)重并發(fā)癥. 目前主張?jiān)缬茫悦獍l(fā)生多臟器功能衰竭和心肺驟停，喪失搶救時(shí)機(jī)。,.,.,.,村民自制“山寨呼吸機(jī)” 維系15歲少女生命,.,.,.,.,.,.,.,.,.,完全控制通氣,控制支持,自主呼吸,.,.,機(jī)械通氣參數(shù)的選擇,3N2L原則： 3N: 正常頻率，正常VT，正常I：E比 2L: 低壓力，低氧濃度 維持PaO2 (60mmHg-90mmHg) 兒童的機(jī)械通氣必須估計(jì)小兒的生理特點(diǎn)尤其是新生兒。,.,1

2、.氧濃度（FiO2） 2.容量參數(shù)： 氣體流速（Flow）Lmin或L/秒 潮氣量（Tidal Volume，VT） 每分通氣量（minute ventilation，MV） 3.壓力參數(shù)： 吸氣峰壓（PIP） 吸氣未正壓(PEEP) 平均氣道壓（MAP） 同步觸發(fā)靈敏度 4.時(shí)間參數(shù) ：通氣頻率(Rate) 吸氣時(shí)間（IT） 呼氣時(shí)間 （ET） 5.吸氣溫度,.,氧濃度（FiO2） 長(zhǎng)期吸入高濃度氧對(duì)肺有毒性作用,因此通氣治療目的FIO2應(yīng)盡可能地低 FIO2應(yīng)設(shè)置使PaO2為60-90 mmHg(新生兒) 而嬰幼兒為98mmHg(最高限值)。 PaO2:53-83mmHg對(duì)新生兒是正常的

3、PaO2:98mmHg在早產(chǎn)兒會(huì)引起眼晶體后纖維增生.,.,.,心肺復(fù)蘇100% 30 min 80% 12 h 55% 長(zhǎng)期 無呼吸系統(tǒng)病變40% 呼吸系統(tǒng)病變40%-80%,.,容量參數(shù),氣體流速（Flow）Lmin或L/秒 流速(L/分)60(秒)VT(L)/Ti(秒) 由于氣體損耗：回路內(nèi)壓力上升氣體壓縮, 無套囊導(dǎo)管聲門周圍漏氣，壓力限制通氣時(shí)最佳氣體流速為：PIP波形呈方波，CPAP波動(dòng)不超過0.2kPa。定壓呼吸機(jī)流量實(shí)用值為理論值1倍。,.,潮氣量（Tidal Volume，VT）： 呼出氣潮氣量 兒童 : 6-8 m1/kg 新生兒: 6-8 m1/kg 早產(chǎn)兒: 8-10

4、m1/kg 一般選擇1015m1/kg(考慮機(jī)械死腔或漏氣) VT的1/3進(jìn)入肺內(nèi)不進(jìn)行氣體交換,為解剖死腔氣量,2/3在肺內(nèi)完成氣體交換. 小嬰兒一般不用帶囊的氣道插管,漏氣在所難免. 漏氣大于20%考慮換管,或改為定壓通氣.,.,每分通氣量（minute ventilation，MV） MV=VTR 較單用VT全面 新生兒:150-250ml/分 幼兒:800-1200ml/分 每分肺泡通氣量:一般無此設(shè)定,理論上進(jìn)入和排出的VT和MV是一樣的,.,壓力參數(shù),吸氣峰壓（PIP）： 正常 10-20cmH2O 新生兒 10-15cmH2O（輕） 20-25cmH2O（重） 輕度病變 20-2

5、5cmH2O 中度病變 25-30cmH2O 嚴(yán)重病變 30cmH2O 通過觀察胸廓起伏幅度來判斷,.,基線壓(baseline pressure): 在呼氣相時(shí)的最低氣道壓力水平,無PEEP時(shí)等于大氣壓,有PEE時(shí)高于大氣壓. 平臺(tái)壓或停頓壓(plateau pressure,pause pressure): 指在吸氣相后半期,壓力達(dá)到最后維持的一段時(shí)間,使管道壓等于或低于PIP.,.,肺過度膨張的后果是容積傷,在嬰、幼兒的機(jī)械通氣中壓力限制尤為重要。根據(jù)年齡和肺部疾病 PIP不應(yīng)超過20-25cmH2O 更改吸氣壓力應(yīng)以2 cmH2O 為一個(gè)臺(tái)階. 壓力波型的調(diào)節(jié):方波,正旋波,矩型波,

6、既要使肺泡打開,由要減少大流速氣流對(duì)肺強(qiáng)烈沖擊,.,吸氣未正壓(PEEP),無呼吸系統(tǒng)病變 2-3 cmH20 呼吸系統(tǒng)病變 4-6 cmH20,PEEP就是基線壓大于大氣壓的壓力水平,PEEP不是指整個(gè)呼氣相壓力均維持在該水平,而是在呼吸末那一時(shí)點(diǎn)的壓力水平.,.,更改PEEP每次以1-2 cmH2O為宜。 拔管前PEEP推薦最低為2 cmH2O, 新生兒一般不主張使用高PEEP(6-10 cmH2O) 有心肌損害的病兒不能接受並導(dǎo)致肺的過度膨張和肺血流灌注的減少。,.,最佳PEEP,對(duì)循環(huán)無不良影響 最大的肺順應(yīng)性,最小的肺內(nèi)分流 最高的氧運(yùn)輸 最低的FIO2時(shí)的最小PEEP,.,平均氣道

7、壓（MAP） 此代表在整個(gè)呼吸周期中影響肺的平均壓力. 平均氣道壓是決定氧合作用的因素。平均氣道壓由呼吸機(jī)參數(shù)如吸氣流速,吸氣峰壓,I/E比和PEEP所決定。 MAP約在5-10 cmH2O之間. MAP應(yīng)盡可能地低以減少氣壓傷的危險(xiǎn)。 MAP PIPTi 十 PEEPTe Ti 十 Te ,.,平均氣道壓過高 5cmH20 健康兒 20cmH20 嚴(yán)重肺疾病 15cmH20時(shí)可致肺損傷和心臟壓迫 一般應(yīng)保持在 15cmH20， 如需更高M(jìn)AP則應(yīng)插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管 行心輸出量監(jiān)測(cè),.,同步觸發(fā)靈敏度 觸發(fā)壓:020 cmH2O 1-2cmH2O 流量觸發(fā):1-10LPM 2LPM 間隔0.5LP

8、M,.,時(shí)間參數(shù),通氣頻率(Rate)：每分鐘機(jī)械通氣的次數(shù), 應(yīng)接近正常呼吸頻率 一般新生兒 30-40次/分 嬰兒及小兒 20-30次/分 年長(zhǎng)兒 16-20次/分 更改頻率以3-5次/分為一臺(tái)階. 呼吸周期:一次機(jī)械通氣所需時(shí)間 呼吸周期=1/頻率60秒,.,自主呼吸頻率的正常值與限值,.,新生兒,幼兒和兒童的呼吸生理值,.,吸氣時(shí)間（IT）： 一般：新生兒 0.5-0.6秒 嬰幼兒 0.7-0.8秒 年長(zhǎng)兒 1.0-1.2秒 吸/ 呼時(shí)間比是指一次自主呼吸或機(jī)械通氣時(shí),吸氣和呼氣時(shí)間比.呼吸機(jī)一般只調(diào)節(jié)吸氣時(shí)間（ET） 吸/ 呼時(shí)間比：通常1 : 1.5-1 : 2左右,.,吸氣時(shí)間在

9、0.4-1.0秒之間,在此基礎(chǔ)上增加吸氣時(shí)間會(huì)發(fā)生高氣壓傷的機(jī)會(huì) 為避免意外的“氣體阻滯”(內(nèi)源性PEEP),此是呼氣不完全的結(jié)果,最小的呼氣時(shí)間不應(yīng)小于0.25秒。 如吸呼時(shí)間叫反比通氣,兒科病兒很少應(yīng)用,.,吸氣溫度,室溫： 20 C 濕度： 60% 在供氣管道末端和濕化罐有溫度探頭: 濕化罐: 35 C 供氣管道末端:37 C 吸氣溫度：30-35 C （呼吸機(jī)濕化器）,.,嘆氣功能（Sigh）,嘆息（Sigh）在IPPV期間, 每隔一定的IPPV 或時(shí)間， 供給一個(gè)1.5-2倍的潮氣量。 目的 在于預(yù)防長(zhǎng)期IPPV時(shí)肺胞不張。實(shí)際上是 模仿人體在正常安靜呼吸一段時(shí)間后有1-3 次深吸氣

10、設(shè)計(jì)的。 兒童由于避免肺容量傷，故嘆氣功能常不 需要。,.,設(shè)定報(bào)警參數(shù),壓力報(bào)警參數(shù)： 1.壓力限制(Pressure control) 壓力超過,形成壓力平臺(tái),多余氣體漏出,但不從吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換 小于25cmH20 2.壓力報(bào)警線(upper pressure limit) 壓力超過, 立刻吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換 定壓型呼吸機(jī)：PIP士3-5cmH20 PEEP+1-2cmH20 定容性呼吸機(jī)：PIP10cmH2O,.,3.安全減壓閥（POP-OFF） 第二道安全防線，一般可定在80-100cmH2O。 壓力超過, 多余氣體漏出,但不從吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換,.,低潮氣量，低/高分鐘通氣量，低/高呼吸頻率

11、報(bào)警,這些參數(shù)的設(shè)置沒有預(yù)定的水平，當(dāng)設(shè)置報(bào)警值來表明病人情況的變化時(shí)，操作者必須運(yùn)用他們的判斷。報(bào)警不能設(shè)置的太敏感以至于它們被連續(xù)觸發(fā),建議如下： 低呼氣潮氣量低于設(shè)置潮氣量的10%-15%。 低分鐘分鐘通氣量：低于平均分鐘通氣量的10%-15%。 氧濃度：低于或高于設(shè)置氧濃度的5-10%。,.,窒息報(bào)警（APNEA）：,窒息報(bào)警用來監(jiān)控強(qiáng)制性和或自主呼吸。呼吸機(jī)停機(jī)或病人無呼吸時(shí)報(bào)警，窒息報(bào)警（APNEA）多設(shè)定大于15秒,在許多情形下，窒息報(bào)警設(shè)置,病人不會(huì)漏掉兩次連續(xù)的機(jī)械通氣,當(dāng)窒息發(fā)生時(shí)，窒息設(shè)置為病人提供了完全的通氣支持,.,電源:220V,插頭插坐應(yīng)是三眼扁型 呼吸機(jī)保險(xiǎn)絲小

12、于3安培 氧氣源壓力：0.35mPa（3.5kgcm2或50psi） 空氣源壓力：0.35mPa（3.5kg/cm2或50psi）,.,鋼瓶?jī)?nèi)壓:15mPa 減壓閥:25mPa 減壓閥工作壓:0.35mPa 空壓機(jī)壓力表:指針指示綠色。,.,氧電極的保護(hù),在呼吸機(jī)使用完畢前,要用21%空氣通氣5-10分鐘 表現(xiàn)高濃度氧指示報(bào)警扁低, 通常6-12個(gè)月更換,.,呼吸機(jī)設(shè)置的最后注意事項(xiàng),呼吸機(jī)用來使用時(shí)必須進(jìn)行最終檢查，主要包括以下幾步： 檢查呼吸機(jī)及通路功能，以保證它們能正常工作，而沒有漏氣。 濕化器加滿蒸餾水，設(shè)置濕化的溫度以保證到達(dá)氣道的氣體溫度大約在31-35間，或者在循環(huán)中放置HME。

13、 檢查氧氣和空氣源 檢查報(bào)警值 保證心電監(jiān)護(hù)已連接 檢查和固定好氣管插管，以防病人氣道移動(dòng)或損傷 提供吸痰裝置,.,幼兒的基本通氣設(shè)置(流速恆定呼吸機(jī)) *吸氣時(shí)間TI: 0.6-0.8 sec *呼氣時(shí)間TE: 1.0-1.2 sec *呼吸頻率RR: 30-40次/分 *吸/呼比 : 1:1 - 1:2 *吸氣流速 : 5-10升/分(=3MV) *吸氣壓力限值: 20 cmH2O *PEEP : 3 cmH2O FIO2 : 50%(或高至PaO2在正常范圍以內(nèi)),幼兒的呼吸機(jī)起始設(shè)置(如5KgBW),.,大多數(shù)兒童呼吸機(jī)基本設(shè)置 *呼吸頻率: 20-25次/分(嬰兒) 10-20次/分

14、(兒童) *潮氣量 : 10-15 ml/KgBW *I/E比 : 1:2 *PEEP : 3-5 cmH2O *壓力限值:20 cmH2O *FiO2 : 50%(或高至PaO2在正常范圍以內(nèi)),兒童的起始設(shè)置,.,機(jī)械通氣的基本步驟流程圖,.,呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整1、動(dòng)脈血和靜脈PaCO2只差6mmHg,所以靜脈和毛細(xì)血管血PaCO2可以做動(dòng)脈血PaCO2參考。2、動(dòng)脈血和靜脈血PaO2,SaO2相差很大，動(dòng)脈血和靜脈血PaO2相差50mmHg, 所以靜脈和毛細(xì)血管血PaO2,SaO2不可以做動(dòng)脈血參考。3、經(jīng)皮血氧飽和度（TcSo2,），在末梢循環(huán)正常，沒有涂抹染指情況下，TcSo2,幾乎和

15、SaO2數(shù)值一致。4、絕不能用機(jī)械通氣糾正代謝性酸鹼失衡,.,aO2 = 大氣壓(FiO2氧耗量(ml)/ 肺泡通氣量(ml) aCO2 = 0.863(CO2產(chǎn)生量(ml/分)/ 肺泡通氣量(ml/分),.,每分通氣量(MV)=潮氣量R 潮氣量(定壓型):PIP,流量,T I,.,PaCO2增高的處理,已有CO2潴留， MV不夠 糾正高碳酸血癥：分鐘通氣量MV = VTRR 增加每分鐘通氣量便可降低PaCO2。 增加通氣頻率（用較低頻率時(shí)） 增加潮氣量（定容型呼吸機(jī)使用較高頻率時(shí)） 增加PIP（定壓型呼吸機(jī)）,.,PaCO2低的處理, 原理：降低分鐘通氣量糾正低碳酸血癥 降低通氣頻率:同步/外控通氣時(shí)病兒無呼吸用較高頻率時(shí)，逐漸降低設(shè)定的外控頻率，直致病人呼吸出現(xiàn)，如PaCO2仍低，則可用鎮(zhèn)靜劑降低呼吸中樞興奮性。 降低VT(定容型呼吸機(jī)用較大潮氣量時(shí)) 降低PIP（定壓型呼吸機(jī)） 慢性:電解質(zhì)失衡,心律紊亂,肝腎功受損 絕不能用機(jī)械通氣糾正代謝性酸鹼失衡,.,PaO2降低的處理, 維持正常HGB：血紅蛋白是決定CTO2 的最重要因素，血氧99%由HGB運(yùn)輸， 輸RBC或全血。 提高FiO2：PaO260mmHg時(shí)