食管癌精確放療靶區(qū)勾畫探討

1、.,食管癌精確放療靶區(qū)勾畫探討,河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院放療科 王 軍 祝淑釵 韓 春 ,.,研究現(xiàn)狀,中國食管癌發(fā)病占全球的50%以上 放射治療是中晚期食管癌的主要治療手段，但食管癌三維適形 放療和調(diào)強放射治療國內(nèi)外也無成熟經(jīng)驗 食管癌在GTV靶區(qū)勾畫和CTV靶區(qū)確定方面尚無統(tǒng)一標(biāo)準,.,第一部分 GTV的確定,.,GTV（gross tumor volume）,指用一般的臨床和影像學(xué)手段(包括CT和MRI)能夠檢查 出的、可見的、具有一定形狀和大小的惡性病變的范圍。 食管癌GTV包括 食管原發(fā)腫瘤(GTV primary) 腫大淋巴結(jié)(GTV nodal) 其他轉(zhuǎn)移病變（GTV M）,(ICR

2、U 62),.,GTV定義的影像學(xué)檢查,食管鋇餐造影 內(nèi)窺鏡檢查（食管鏡、支氣管鏡） CT掃描 PET49:507-522. Elkon D.et al. Lnt J Radiat Oncol Biol phys 1978;4:615-620. Herskovic A et al. N Engl J Med 1992;326:1593-1598. Cooper JS et al. JAMA. 1999;281:1623-1627. Minsky BD et al. J Clin Oncol. 2002;20:1167-1174.,.,結(jié)果顯示結(jié)合不同的誘導(dǎo)化療兩組患者中，治療相關(guān)死亡率仍較高，

3、分別達到3%和6%，需引起臨床醫(yī)生注意。,比較兩種誘導(dǎo)化療序貫放化療方案治療局限期食管癌的療效和毒副作用,.,我院相關(guān)研究,食管癌病理特點對放療靶區(qū)的影響 史鴻云 祝淑釵 翟福山 蘇景偉 李任 韓春,中華放射腫瘤學(xué)雜志.2006,15:280-284,.,研究目的 探討病理大切片上食管鱗狀細胞癌的特點，為放療臨床靶區(qū)的勾畫提供參考標(biāo)準,52例食管鱗狀細胞癌行根治性手術(shù)切除 手術(shù)標(biāo)本制成病理大切片 采用等比回縮法將顯微鏡下長度換算成術(shù)中實際長度 觀察大切片上食管病變所顯示的病理特征如多中心起 源、重度不典型增生、壁內(nèi)浸潤并進行統(tǒng)計學(xué)分析,.,研究結(jié)論,肉眼可見病變上端需外擴5 cm，下端需外擴7

4、.5cm， 才能包括95%的亞臨床病灶 肉眼可見病變上端外擴4.5cm，下端外擴5.0cm， 才能包括90%的 亞臨床病灶,.,我院相關(guān)研究,Pathological Analysis Of Clinical Target Volume MarginFor Radiotherapy In Patients With Esophageal AndGastroesophageal Junction Carcinoma,分析食管鱗癌34例和胃食管接合部腺癌32例手術(shù)標(biāo)本,GXS-IJROBP-2007,67:389-396,.,食管鱗癌: 近端：10.5 13.5mm 遠端：10.6 8.1mm 胃

5、-食管結(jié)合部腺癌： 近端：10.3 7.2mm 遠端：18.3 16.3mm,研究結(jié)論,94within30mm,94%within50mm,.,我院相關(guān)研究,1162例食管癌病理標(biāo)本亞臨床 病灶范圍的研究 王軍 祝淑釵 韓春 張辛 肖愛勤 麻國新,中華放射腫瘤學(xué)雜志.2007, 16:6-9,.,研究目的 分析食管殘端癌發(fā)生規(guī)律，為食管癌放射治療CTV較為合理的外放范圍提供參考,1997年1月1999年12月 1162例頸、胸段食管癌行根治性手術(shù)切除 大體檢查無肉眼多發(fā)病灶 食管癌病理標(biāo)本癌上、癌下正常組織收縮比例測定 研究食管癌病理標(biāo)本殘端癌發(fā)生規(guī)律,.,1162例食管癌發(fā)生上殘端陽性61

6、例，陽性率為5.2% 上殘陽性最遠位于標(biāo)本固定后癌上切除8.0cm處,癌上切除范圍與上殘陽性率,.,癌上切除范圍與上殘陽性率,.,癌上切除范圍與上殘陽性率,.,癌下切除范圍與下殘陽性率,1162例食管癌發(fā)生下殘端陽性8例，陽性率為0.7% 下殘陽性最遠位于標(biāo)本固定后癌下切除4.0cm處,.,癌下切除范圍與下殘陽性率,.,癌下切除范圍與下殘陽性率,2=20.583，P=0.000 組間兩兩比較，統(tǒng)計學(xué)無差異組按合理性原則進行合并 標(biāo)本固定后癌下食管平均收縮為術(shù)中長度的4419% 實體長度為1.5cm/0.44=3.4cm,.,研究顯示,食管癌放射治療CTV在GTV范圍向上外擴1.7cm時，上殘端

7、陽性率并不再隨癌上切除范圍的增加而下降（5%以內(nèi)）; CTV外放邊界增加反而會使周圍正常組織受照范圍明顯增加，可能帶來較為嚴重的正常組織損傷。 食管癌放射治療CTV在GTV范圍向下外擴3.4cm時，下殘陽性率僅為0.4%，發(fā)生比例顯著降低。,.,食管癌放射治療時CTV在GTV基礎(chǔ)上， 向上外擴2.0cm，向下外擴3.5cm 可能是較為合適的范圍，漏照概率在5%以內(nèi)。,研究結(jié)論,.,CTV縱向外放標(biāo)準探討,病理學(xué)研究 臨床療效及復(fù)發(fā)模式 CT勾畫食管癌GTV長度存在偏差,.,CTV不同外擴范圍與局控率（%）,.,我院相關(guān)研究,食管癌調(diào)強放療同步化療與單純調(diào)強放療的療效比較 王軍 韓春 王祎 楚麗

8、 祝淑釵 李潤霄 遲子鋒,.,食管癌病變靶區(qū)勾畫,GTV-T：食管壁厚度0.5cm或不含氣管腔直徑1.0cm， 參考食管造影和食管鏡結(jié)果勾畫GTV-T。 CTV-T：GTV-T沿食管縱軸上下外放2cm， 軸向外放0.5cm為CTV-T。 PTV-T：CTV上下外擴1.0cm，軸向外擴0.5cm為PTV-T。,.,縱隔淋巴結(jié)勾畫,GTV-N：根據(jù)淋巴結(jié)大小，結(jié)合其形態(tài)、密度等 單個淋巴結(jié)腫大，短徑1.0cm， 同一部位多個淋巴結(jié)腫大，短徑0.5cm； 特殊部位如食管旁、氣管食管溝淋巴結(jié)等，短徑0.5cm； CTV-N：GTV-N均勻外擴0.5cm為CTV-N PTV-N：CTV-N均勻外擴0.5

9、cm為PTV-N,.,局部控制率,（2=0.501, P=0.479）,.,總生存率,（2=0.287, P=0.592）,.,治療失敗模式,局部未控和復(fù)發(fā)：22例為野內(nèi)復(fù)發(fā) （21例為食管局部，1例區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移） 1例為野外復(fù)發(fā)：中段病變，2年后鏡檢病理證實頸段食管癌,.,Button等報道三維適形放療同期聯(lián)合化療，145例食管癌 PTV縱軸外放3cm邊界，軸向外放1.5cm 結(jié)果：中位復(fù)發(fā)時間18月 治療失敗 局部55例，遠轉(zhuǎn)13例，局部+遠轉(zhuǎn)15例 3例野外臨界復(fù)發(fā)，其余全部為野內(nèi)復(fù)發(fā) 結(jié)論：PTV邊界似乎足夠 治療的關(guān)鍵在于解決野內(nèi)復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移的問題。,PTV縱軸外放3cm是否足夠

10、？,Button, IJROBP,2009 ,73(3):818-23.,.,CTV范圍的大小似乎與局控率無明顯相關(guān) 食管癌放射治療復(fù)發(fā)模式主要為野內(nèi)復(fù)發(fā) 食管癌精確放療CTV較常規(guī)放療有縮小的趨勢,食管癌放射治療復(fù)發(fā)模式,.,病理學(xué)研究 臨床療效及復(fù)發(fā)模式 CT勾畫食管癌GTV長度存在偏差,CTV縱向外放標(biāo)準探討,.,病理學(xué)研究顯示除非是進行全食管照射，無論外放邊界如何，漏照腫瘤的概率是始終存在的。 CTV縱向外放邊界大小似與腫瘤局控率無明顯關(guān)系。 食管癌精確放療野內(nèi)復(fù)發(fā)最為常見。 CT勾畫食管癌GTV長度比實體腫瘤平均偏長1.5cm-2.0cm,綜上研究,.,綜合考慮靶區(qū)照射的安全性和患者

11、的耐受性 建議食管癌精確放療CTV縱軸外放 2cm 3cm為宜,照射野長度與既往普通外照射外放5cm范圍基本等同,.,2、食管癌 CTV-N的靶區(qū)勾畫,.,食管癌 CTV-N的概念是否存在？,Vrieze等將食管癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)外擴1cm作為CTV范圍。 孟雪等研究顯示肺鱗癌患者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，95%包膜外侵的侵襲范圍為5.9mm，腺癌為5.0mm，腺鱗癌為6.5mm。作者認為在三維適形和調(diào)強放射治療時需要酌情考慮CTV-N擴充區(qū)。,.,3、需要預(yù)防照射的淋巴引流區(qū)范圍,.,是否需要預(yù)防照射高危淋巴引流區(qū),食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移極為復(fù)雜，缺乏明顯的節(jié)段性，涉及部位多，范圍廣泛，轉(zhuǎn)移規(guī)律尚未完全被人們掌握。

12、從放射治療失敗的方式來看，食管癌主要還是以野內(nèi)未控或復(fù)發(fā)為主，野外復(fù)發(fā)總體而言相對少見。 由于食管癌同期放化療的研究逐漸增多，食管本身需要照射的范圍也較大，同時淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移極為復(fù)雜，若需要進行預(yù)防照射，一定要注意放射性損傷和患者的耐受性等問題。,.,第三部分 PTV的確定,.,PTV概念,包括CTV本身、照射過程中患者器官運動（如呼吸、心臟和大血管 搏動、胃蠕動等）和由于日常擺位、治療過程中靶位置和靶體積 （食管在縱隔中移位）的變化等因素引起的需要擴大照射的組織 范圍，以確保CTV得到規(guī)定的治療劑量。 食管在縱隔中以疏松結(jié)締組織與其他器官相聯(lián)，有一定的活動范圍。 在發(fā)生腫瘤時，食管周圍結(jié)締組織變

13、得致密或腫瘤侵及其他器官， 腫瘤相對固定，隨其他器官的活動度范圍會相對減小，因此研究 PTV邊界可能對下段食管癌和食管-胃結(jié)合部癌顯得更為重要。,.,相關(guān)文獻研究,Tai等研究3例頸段食管癌，認為如果將食管本身位置的改變，其它器官 的運動以及其它擺位等不確定因素均做考慮，食管腫瘤的移動范圍大約 在0.71.0cm之間。 Konski報道認為隨呼吸食管腫瘤縱向運動范圍有1.52cm。 Takayuki等利用熒光實時腫瘤檢測系統(tǒng)觀察食管癌位置的改變，1例上段食管癌在左右、上下、前后三個方向上的運動范圍分別為1.5mm、5.5mm、2.5mm；2例下段食管癌三個方向上的運動范圍分別為3.8mm、11.5mm、4.1mm和6.8mm、6.1mm、10.8mm。,.,相關(guān)文獻研究,加拿大學(xué)者應(yīng)用4D-CT影像技術(shù)觀測10例食管癌靶區(qū)呼吸運動移動范圍， 腫瘤靶區(qū)邊界平均移動范圍在頭方向為0.370.23