羊水栓塞最新版

1、.,羊水栓塞,.,羊水栓塞是孕產(chǎn)婦死亡重要原因之一 孕產(chǎn)婦死亡率是反映 一個(gè)國(guó)家一個(gè)地區(qū)經(jīng)濟(jì)、文化水平的突出標(biāo)志。它要破壞三個(gè)家庭 降低孕產(chǎn)婦死亡率是我們的責(zé)任,.,一、定義,羊水栓塞（Amniotic fluid ambolism，AFE）是指分娩過(guò)程中，羊水物質(zhì)進(jìn)入母血循環(huán)引起肺栓塞、休克、DIC等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征 羊水栓塞發(fā)生在足月妊娠、早產(chǎn)、晚期流產(chǎn)、中期引產(chǎn) 是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一,.,二、發(fā)生率、死亡率,差異大 原因：主要根據(jù)臨床 美國(guó)：1:80001:80000，死亡率80%以上 澳大利亞：發(fā)病率1.03/10萬(wàn)，孕產(chǎn)婦死亡第二位原因 羊水栓塞引起死亡占孕產(chǎn)婦死亡的10

2、% ，英國(guó)占7%,.,三、病因（1）,羊水中內(nèi)容物有胎兒角化上皮細(xì)胞、毳毛、胎脂、胎糞、粘液等有形物質(zhì)，這些物質(zhì)進(jìn)入母體循環(huán)引起肺動(dòng)脈栓塞，羊水中另有促凝物質(zhì)進(jìn)入母血中引起DIC，羊水中有形成分對(duì)母體是一種致敏原，導(dǎo)致過(guò)敏性休克,.,三、病因（2）,過(guò)去認(rèn)為，AFE導(dǎo)致肺部血管機(jī)械性梗阻，引起肺動(dòng)脈高壓、急性肺水腫、肺心病、左心衰低血壓、低氧血癥，以致全身多器官功能衰竭 近來(lái)，認(rèn)為正常羊水進(jìn)入母血循環(huán)可能無(wú)害，而羊水入血后引起血管活性物質(zhì)的釋放才是重要因素,.,三、病因（3）,目前認(rèn)為，AFE并不是IgE參與的I型變態(tài)反 應(yīng)， AFE可能是無(wú)抗體參加的過(guò)敏樣反應(yīng)。 在反應(yīng)中異體物質(zhì)引起肥大細(xì)胞

3、脫顆粒，異常的花生四烯酸代謝產(chǎn)物產(chǎn)生。包括白三烯、前列腺素、血栓素等進(jìn)入母體血循環(huán)，引起一系列嚴(yán)重的病理生理改變 故有學(xué)者主張稱(chēng)為“妊娠過(guò)敏樣綜合征”（Anaphylactoid Syndrome of Pregnancy）,.,高危因素,宮縮過(guò)強(qiáng)：北京市病例中86%有引產(chǎn)或產(chǎn)后過(guò)量使用催產(chǎn)素或前列腺素制劑的病史 胎膜早破、人工破膜 高齡初產(chǎn)、多胎初產(chǎn) 過(guò)期妊娠、巨大兒 死胎 前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、手術(shù)產(chǎn)、中期引產(chǎn)等,.,羊水進(jìn)入母體途徑,宮頸內(nèi)膜靜脈 胎盤(pán)附著處或附近 胎膜周?chē)?蛻膜血管通道 病理性開(kāi)放的血竇 有作者提到：羊水栓塞病例中60%有剖宮產(chǎn)史,.,四、臨床表現(xiàn)（1）,前驅(qū)癥狀 心

4、功能衰竭 凝血功能障礙 急性腎功能衰竭 胎兒宮內(nèi)缺氧,.,四、臨床表現(xiàn)（2）,前驅(qū)癥狀 煩躁不安，寒戰(zhàn)，氣急，嘔吐 心功能衰竭：肺A高壓表現(xiàn) 呼吸困難，心率加快，紫紺，血壓下降，昏迷，抽搐 也可尖叫一聲，呼吸心跳驟停 多發(fā)生在第一產(chǎn)程，也可發(fā)生在第二、三產(chǎn)程，1/3病人產(chǎn)后半小時(shí)內(nèi)死亡,.,四、臨床表現(xiàn)（3）,凝血功能障礙 高凝期：抽血時(shí)血液迅速凝固 出血：陰道出血，牙齦出血，皮膚出血，血尿，全身出血 急性腎功能衰竭 少尿，無(wú)尿，BUN上升，尿酸、肌酐上升 胎兒宮內(nèi)缺氧,.,四、臨床表現(xiàn)（4）,注意幾個(gè)特點(diǎn)（1） 前驅(qū)癥狀后很快進(jìn)入深度休克 休克無(wú)法用出血解釋 較早出現(xiàn)深昏迷及抽搐 肺底較早出

5、現(xiàn)濕羅音 癥狀不一定同時(shí)出現(xiàn)，也不是從第一癥狀發(fā)展到第二癥狀，再發(fā)展到第三癥狀。可以休克為主要表現(xiàn)，也可以DIC為主要表現(xiàn)，千萬(wàn)不要把羊水栓塞導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，誤診為宮縮乏力性出血，延誤搶救與治療,.,四、 臨床表現(xiàn)（5）,注意幾個(gè)特點(diǎn)（2） 可以猝死為表現(xiàn) 胎膜也可以不破裂 也可以發(fā)生在中期妊娠 脈壓差減小，心率加快早于血壓下降,.,五、診斷要點(diǎn),發(fā)生于分娩及鉗刮時(shí)； 休克； DIC引起的出血，急性腎功能衰竭； 輔助檢查：胸片.心電圖.與DIC相關(guān)的試驗(yàn),.,六、治療（1）,早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療 國(guó)外主張針對(duì)三方面：改善低氧血癥，保持心輸出量和血壓，防止血管內(nèi)凝血 建議 產(chǎn)房備有面罩、呼吸機(jī)

6、、血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀 要多科協(xié)作，快速敏捷，分秒必爭(zhēng)，采取以下措施。,.,七、治療（2）,積極采取以下措施 正壓給氧：5分鐘無(wú)效或心肺功能停止，應(yīng)即刻用呼吸機(jī)。及早氣管插管給氧 合理呼吸支持基礎(chǔ)上及時(shí)阻斷ARDS發(fā)生 給予大量晶體液糾正休克 早期使用肝素，防止微血栓形成 肺A插管，監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療,.,七、治療（3）,國(guó)外提出： 在分娩過(guò)程中，不明原因血氧飽和度下降 使用宮縮劑過(guò)程中，出現(xiàn)過(guò)敏樣反應(yīng) 以上兩點(diǎn)應(yīng)視為羊水栓塞的表現(xiàn),.,七、治療（4）,立即使用激素：地塞米松20-40毫克 iv 早期使用肝素 纖維蛋白原用量要足：4.5-6克，同時(shí)也可用凝血蛋白復(fù)合物、血漿 要有心、肺、腦復(fù)蘇的基本技術(shù)

7、,.,羊水栓塞搶救九項(xiàng)措施,DROP-CHHEBS九項(xiàng)措施 D 多巴胺 C 西地蘭 R 酚妥拉明 H 激素 O 氧 HE 肝素 P 罌粟堿 B 輸血 S NaHCO3,.,八、具體搶救流程,1. 吸氧 必要時(shí)行氣管插管正壓供氧，以減輕肺水腫，改善腦缺氧。 2. 抗過(guò)敏治療 立即靜推地米2040毫克，以后依病情繼續(xù)靜脈 滴注維持；也可用氫化可的松500毫克靜脈推注，以后靜脈滴注500毫克維持。 3. 緩解支氣管痙攣及肺動(dòng)脈高壓 （1）.心率慢時(shí)應(yīng)用，阿托品1毫克靜脈推注，每1020分鐘一次，直至患者面色潮紅，循環(huán)改善；（2）.罌粟堿3090毫克25葡萄糖液20毫升靜脈推注；（3）氨茶堿250毫克25葡萄糖液10毫升緩慢靜脈推注。,.,4. 抗休克 靜滴低分子右旋糖酐補(bǔ)足血容量后血壓仍不回升者，可用多巴胺20毫克5葡萄糖液250毫升靜脈滴注，以每分鐘20滴開(kāi)始，根據(jù)病情調(diào)節(jié)速度。 5. 維護(hù)心腎功能 西地蘭0.4毫克50葡萄糖液20毫升緩慢靜脈推注，12小時(shí)可重復(fù)應(yīng)用；速尿2040毫克靜脈推注。 6. 糾正酸中毒 常用5碳酸氫鈉250毫升靜脈滴注。 7. DIC治療 1)肝素2550毫克生理鹽水100毫升靜滴，一小時(shí)內(nèi)滴完，以后根據(jù)病情給予；2）補(bǔ)充凝血因子（新鮮血漿 冰凍血漿 血小板懸