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1、平?jīng)鍪袐D幼保健院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露情況登記表1. 姓 名 :_性 別 _年 齡 _科 室電 話(huà)_2. 暴露時(shí)間： _年_月 _日_時(shí)3. 工作類(lèi)別 醫(yī)生；護(hù)士；助產(chǎn)師；技師；行管人員；醫(yī)療服務(wù)人員。4. 暴露之前是否接種過(guò)乙肝疫苗：是；否。接種乙肝疫苗并產(chǎn)生保護(hù)性抗體人員的接種時(shí)間小于 5 年；大于5 年；大于十年。5. 既往傳染史HIV 感染或攜帶 有；無(wú)。乙肝感染或攜帶 有；無(wú)。丙肝感染或攜帶有；無(wú)。6. 暴露地點(diǎn)：；暴露部位：。7. 暴露方式 接觸部位：皮膚：無(wú)破損；有破損；黏膜。針刺或銳器割傷其他方式：抓傷；咬傷；破損；出血：有、無(wú)。8暴露程度. 一級(jí)暴露（暴露源沾污了有損傷的皮膚、黏膜

2、，量小且時(shí)間短）。 二級(jí)暴露（暴露源沾污了有損傷的皮膚、黏膜，量小且時(shí)間長(zhǎng)；或暴露刺傷或割傷皮膚為輕度的表皮擦傷或針刺傷）。三級(jí)暴露（暴露源刺傷或割傷皮膚為深部傷口并有明顯可見(jiàn)的血液）。9暴露銳器種類(lèi)：空心針；實(shí)心針；其他器械。10. 暴露器是否有患者血液、體液污染：是；否；不知道。11. 暴露發(fā)生時(shí)正在執(zhí)行何種操作拔針；清理廢物；手術(shù)縫合；穿刺；抽血；其他。12. 暴露前是否知道患者有無(wú)血源傳播性疾病：知道；不知道。13. 暴露后局部處理：擠血；沖洗；消毒；未處理。14. 是否接受預(yù)防治療：是；否。15. 暴露源情況：患者姓名：住院號(hào)：16. 暴露源血液傳播性情況艾滋??； 乙肝； 丙肝； 無(wú)感染； 不清楚； 其他。17 結(jié)論：暴露后未感染：艾滋?。灰腋?；丙肝。暴露后感染：艾滋??；乙肝；丙肝。18. 事情經(jīng)過(guò)（本人填寫(xiě)） ：.19. 局部處理（本人填寫(xiě)） ：20. 會(huì)診意見(jiàn)（會(huì)診醫(yī)生填寫(xiě)） ：21 治療經(jīng)過(guò)（

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