早期聲門區(qū)癌的手術(shù)治療及療效評估.ppt

1、早期聲門區(qū)癌的手術(shù)治療及療效評估,潘 新 良 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院耳鼻咽喉 頭頸外科,早期聲門區(qū)癌的手術(shù)治療及療效評估研究背景,喉癌是頭頸腫瘤的高發(fā)病之一，鱗狀細胞癌97%99%。 據(jù)統(tǒng)計，聲門區(qū)癌患者75%。 1863年Henry B.Sands（紐約）一位外科醫(yī)生報道了第一例成功的聲門區(qū)癌喉部分切除術(shù) 最早提出了現(xiàn)代喉癌手術(shù)治療的兩個根本目的： 1 徹底切除病變，延長患者生命； 2 最大程度保留喉的呼吸、發(fā)音及吞咽功能。,Dr.Sands報道第一例到現(xiàn)在140余年，喉部分切除術(shù)的發(fā)展，約40年為一個階段，分為三個階段： 第一階段：保守性喉手術(shù)起步及嘗試時期。 大多數(shù)學(xué)者否定態(tài)度 少數(shù)學(xué)者 喉部

2、分切除術(shù)的倡導(dǎo)者進行了很多嘗試，并獲得了成功。 Dr.Sands成功對一中年女性聲門癌患者實施第一例喉部分切除術(shù)， Dr.Billroth于1875年實施了首例半喉切除手術(shù) 等。 第二階段：喉部分切除術(shù)逐漸發(fā)展的時期。 喉部分切除術(shù)效果令人信服 ，并有了喉部分切除術(shù)不同術(shù)式及病例選擇方法。 Dr.Sancti喉淋巴管的分布與喉腫瘤生物學(xué)行為的關(guān)系（1904）理論依據(jù)。 Dr. Gluck首次描述了標準的喉部分切除術(shù)（1912）,第三階段：醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展的時期 許多學(xué)者對喉的胚胎發(fā)育、解剖及腫瘤的病理及生物學(xué)特性等方面進行了深入的研究 ，為喉部分切除術(shù)提供了堅實的理論依據(jù) 。 1975年 ，Dr.

3、 Ogura從喉的解剖學(xué)方面回顧了喉部分切除術(shù)的適用范圍及受到的限制; 1979年 ，Dr. Russ根據(jù)喉的解剖分區(qū)詳細闡明了喉部分切除術(shù)的適用范圍 。,手術(shù)方法,圖 1沿環(huán)狀軟骨弓下緣作橫切口，止于胸鎖乳突肌前緣,圖 2分離胸骨舌骨肌，并將其拉向兩側(cè)，暴露喉頭,圖 3分離甲狀軟骨膜，保留備用,圖 4切開環(huán)甲膜，探察腫瘤范圍,圖 5直視下于健側(cè)縱形切開喉腔,圖 6腫瘤源自一側(cè)聲帶,圖 7切除病變聲帶、部分聲門旁間隙組織、前聯(lián)合、部分聲帶突及聲門下0.5cm粘膜,圖 8游離松解室?guī)д衬?圖 9將松解的室?guī)д衬に较乱?圖 10下移室?guī)c對側(cè)聲帶對應(yīng)于同一水平，修復(fù)喉腔缺損,圖 11胸骨舌骨肌筋

4、膜修復(fù)喉腔側(cè)壁缺損,圖 12關(guān)閉喉腔,圖 13放置引流管，皮內(nèi)縫合刀口,圖 1術(shù)后1周纖維喉鏡檢查情況,圖 2術(shù)后2月纖維喉鏡檢查情況,討 論,臨床上，早期喉癌通常為聲門區(qū)癌，發(fā)生于聲門上區(qū)及聲門下區(qū)的病變在早期往往因沒有明顯的臨床癥狀而不易被發(fā)現(xiàn)。 早期聲門區(qū)癌通常指的是Tis，T1及T2期的聲門區(qū)癌。病變局限于一側(cè)聲帶局部粘膜；原發(fā)于一側(cè)聲帶的癌腫累及前聯(lián)合、對側(cè)聲帶、聲門上區(qū)和/或聲門下區(qū)，伴或不伴聲帶活動受限，均屬于早期聲門區(qū)癌這一概念的范疇。 Ferlito等認為，早期聲門區(qū)癌這一概念，應(yīng)嚴格限制在病變未侵及甲狀軟骨板、聲帶肌、喉的軟骨支架以及未發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移的范圍內(nèi)。,喉的解剖（喉內(nèi)

5、重要結(jié)構(gòu)）： 前聯(lián)合：前聯(lián)合是喉腔內(nèi)的一個特殊區(qū)域，位于兩聲帶前端于兩甲狀軟骨板交角的附著處。其上邊界為聲帶上表面，下界為聲帶下表面至聲門下5mm，前界為甲狀軟骨板前聯(lián)合腱附著處，后界為雙聲帶游離緣向后2mm。此區(qū)域前界以前聯(lián)合腱（亦稱Broyles tendon）直接附著于甲狀軟骨上，因此發(fā)生于此處的癌或聲門區(qū)癌累及前聯(lián)合，則癌腫易沿纖維束播散而累及甲狀軟骨板進而向喉外擴散。因而，在喉癌的診斷及確定手術(shù)切除范圍的過程中，前聯(lián)合作為一個特殊的解剖區(qū)域，其受累情況應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)生的足夠重視。這將直接影響手術(shù)效果及術(shù)后病人的生存期。,從病理學(xué)角度，根據(jù)喉癌的浸潤深度可將喉癌分為原位癌、微侵癌、深侵

6、癌。 多數(shù)病理學(xué)家認為，凡病變局限在黏膜上皮而未侵及鄰近的肌肉、軟骨的病理改變都屬于早期癌的范疇，包括原位癌、微侵癌及表淺擴展癌等。,放療： 放射治療的方法始于18951898年間。喉癌的放射治療在20世紀初開始，直到1922年Regand記錄了第一批32例喉癌患者的放療過程。 目前，對早期（T1,T2）聲門區(qū)癌，許多學(xué)者主張保守性治療放療 。但放療的效果受年齡、腫瘤原發(fā)部位、生長性質(zhì)及局部擴展情況等多方面因素的影響。 前聯(lián)合受累是影響放療組局部控制率的顯著因素 。Dr. Maheshwar 在對53例T1期聲門區(qū)喉癌患者行放療后隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，14例累及前聯(lián)合的病人中，8例發(fā)生局部復(fù)發(fā) ，而前

7、聯(lián)合及聲帶前1/2均未受累及的20例患者中，無1例發(fā)生局部復(fù)發(fā)。Dr.Kirchner 指出，前聯(lián)合受累影響放療效果的原因為，在放療過程中前聯(lián)合區(qū)受到的照射劑量不足 。,T2期聲門區(qū)癌伴聲帶活動受限是影響放療局部控制率的另一重要因素。 Dr. Harwood（1980）、Dr. Inoue（1992）及Dr. Fein（1993）先后分別觀察到，伴聲帶活動受限的T2聲門區(qū)癌患者其放療的局部治愈率明顯降低，只有52%76%。 此外，放療所引起的不良反應(yīng)對喉內(nèi)的正常組織及其功能都產(chǎn)生了相當(dāng)?shù)钠茐淖饔茫沟梅暖熓『髲?fù)發(fā)的腫瘤一般比原發(fā)腫瘤惡性程度高。 在發(fā)音方面，越來越多的研究表明，放療并非完全保

8、證了患者的發(fā)音質(zhì)量。 Finizia等學(xué)者認為，與手術(shù)后病人的發(fā)音質(zhì)量相比，放療與手術(shù)二者的客觀聲學(xué)評價并無顯著差異。,激光治療： 激光手術(shù)治療喉癌已有近30年的歷史。1972年Strong和Jako首次應(yīng)用二氧化碳激光治療喉癌。 在切除腫瘤的手術(shù)過程中，術(shù)野顯露的是否充分是決定腫瘤組織能否被徹底、整塊切除的關(guān)鍵因素。激光手術(shù)治療喉癌的可切除范圍與支撐喉鏡下喉的暴露程度是密切相關(guān)的，且雖然理論上支撐喉鏡下所暴露的組織結(jié)構(gòu)都可用激光切除，但是在實際的手術(shù)操作過程中往往會受到一些客觀因素的制約，如麻醉插管對視野的影響、出血、激光對組織產(chǎn)生的切割效應(yīng)等。 大多數(shù)學(xué)者認為支撐喉鏡下激光手術(shù)治療聲帶原位

9、癌、T1a病變的療效是可以肯定的。但是當(dāng)T1期病變累及前聯(lián)合及聲帶突、T2期病變累及聲門下組織，選擇支撐喉鏡下激光手術(shù)治療，許多學(xué)者持否定態(tài)度。Cassiano等認為，只要解剖部位能夠在支撐喉鏡下充分顯露的聲帶病變，均可行激光切除術(shù)，但是如果腫瘤累及前聯(lián)合、喉室、聲帶突或聲門下，其治愈率則降低。,國外許多學(xué)者，在激光手術(shù)切除范圍及療效方面做了大量的實驗研究及臨床隨訪調(diào)查： Dr.Wolfensberger為觀察支撐喉鏡下激光手術(shù)的切除范圍，對8例人新鮮喉部標本進行二氧化碳激光手術(shù)實驗研究，在5例前聯(lián)合切除的標本中，4例在前聯(lián)合區(qū)發(fā)現(xiàn)有不同程度的粘膜或結(jié)締組織殘留，僅1例完整切除前聯(lián)合。 Kre

10、psi通過隨訪發(fā)現(xiàn)，累及前聯(lián)合的聲帶癌患者行激光切除術(shù)，復(fù)發(fā)率較前聯(lián)合未受累者高。他認為：首先，前聯(lián)合處粘膜到甲狀軟骨只有23mm的距離，切除時沒有足夠的安全界限，且前聯(lián)合腱與甲狀軟骨附著點缺乏軟骨膜的屏障作用；再者，手術(shù)過程中在支撐喉鏡下清楚地顯露前聯(lián)合是非常困難的，這對于徹底切除腫瘤造成了極大的障礙 。,在發(fā)音質(zhì)量方面，許多學(xué)者認為，早期聲門區(qū)癌患者在行支撐喉鏡下激光手術(shù)后，可獲得令人滿意的發(fā)音效果 。但Dr. Brandenburg等進行的研究顯示，支撐喉鏡下激光切除術(shù)后的患者發(fā)音呈明顯的氣息聲，特別對切除范圍較大、腫瘤深部浸潤較明顯的T2期病變患者，此聲音特點更加顯著。 喉小部分切除術(shù)

11、 長期以來，喉部分切除術(shù)是治療聲門區(qū)喉癌的主要手段 。 Dr. Johnson等許多學(xué)者認為，喉部分切除術(shù)治療早期聲門區(qū)癌在局部控制率、生存率等多項療效評估指標上均保持在一個穩(wěn)定且令人滿意的水平。,前聯(lián)合是T1 、T2 期聲門區(qū)癌復(fù)發(fā)比例最高的部位，處理不當(dāng)可使局部復(fù)發(fā)率大大增高。喉部分切除術(shù)在處理前聯(lián)合部位的病變時，體現(xiàn)出了放療與激光治療無法比擬的優(yōu)越性。手術(shù)過程中，對于前連合受累和位于聲帶前段的病變，須切除前聯(lián)合及正中線兩側(cè)約5 mm 的甲狀軟骨翼板，同時雙側(cè)環(huán)甲肌至甲狀軟骨切跡之間的喉前淋巴組織也應(yīng)切除干凈；對位于聲帶中后段的病變，也應(yīng)將前聯(lián)合及正中線兩側(cè)23 mm的甲狀軟骨翼板切除，以獲得可靠的手術(shù)安全切緣。,在術(shù)后病人的發(fā)音質(zhì)量 方面，手術(shù)中將前連合及兩側(cè)甲狀軟骨板的中份對稱切除后，兩側(cè)黏膜及甲狀軟骨板高度相當(dāng)，再將室?guī)叫邢乱菩纬尚碌穆晭?，并且與對側(cè)聲帶等長，使聲門裂恢復(fù)等腰三角形的正常形態(tài)，從而確保了患者術(shù)后嗓音質(zhì)量的提高。 手術(shù)切除的主要是甲杓肌，下移的室?guī)c披裂黏膜吻合后，可在披裂的帶動下內(nèi)收、外展。成形的新喉聲門裂閉合良好是提高術(shù)后發(fā)音質(zhì)量的保障。 在術(shù)后病人的護理方面，不需要鼻飼，不需要喉擴張子