《體液失衡的處理》PPT課件.ppt

1、水、電解質(zhì)、酸堿失衡,總量,分布,組成,渴感調(diào)節(jié),激素調(diào)節(jié),腎臟調(diào)節(jié),血液緩沖系統(tǒng)調(diào)節(jié),腎臟調(diào)節(jié),肺臟調(diào)節(jié),每日入出水量,成人,小兒,概述,體液,體液平衡調(diào)節(jié),酸堿平衡調(diào)節(jié),細(xì)胞緩沖系統(tǒng)調(diào)節(jié),體液平衡是機(jī)體進(jìn)行正常新陳代謝和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的必要條件。,體液失衡是指其水分的容量、電解質(zhì)的濃度和酸堿度發(fā)生改變，超過了正常的生理范圍和機(jī)體的代償能力，可引起相應(yīng)的器官功能障礙或并發(fā)癥。,體液的分布,功能性細(xì)胞外液:能與血管內(nèi)的液體及細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換以維持體液平衡。 無(wú)功能性細(xì)胞外液:腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液及結(jié)締組織液中的水雖有各自的功能，但不直接參與體液的交換，與維持體液平衡作用不大，稱為無(wú)功性能細(xì)胞

2、外液。,（占40%）,（占5%）,（占15%）,血漿50ml/kg,全血80ml/kg,extracellular fluid,intracellular fluid,intravascular fluid (plasma),extravascular or interstitial fluid,正常成人的體液出入量(ml/d),正常成人每日 生理出入水量,一歲小兒正常攝入與排出水量,電解質(zhì)平衡,成人每天需鈉量為75150 mmol(相當(dāng)于NaCI4.59g,1gNaCI含Na+17 mmol), Na+主要經(jīng)腎排出,“多進(jìn)多排,少進(jìn)少排,不進(jìn)不排”。 成人每天需攝入鉀量50100 mmol(

3、相當(dāng)于氯化鉀48g)，腎臟保留鉀的能力較鈉為弱，“多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)也排”。 正常血漿主要電解質(zhì)含量見表。,正常血漿主要電解質(zhì)含量,如何維持禁食病人水和電解質(zhì)的生理需要量,水：20002500ml 以5-10%葡萄糖1500-2000ml補(bǔ)給 氯化鈉：1.5mmol/kg， 以生理鹽水或5%糖鹽水補(bǔ)給 氯化鉀：1.5mmol/kg，以10%氯化鉀溶液加入到糖水中，濃度低于0.3% 葡萄糖：100-150g,3.水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié),渴感的作用,抗利尿激素的作用,醛固酮的作用(排鉀保鈉),體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié) 通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié),體液的正常滲透壓調(diào)節(jié) 下丘腦 垂體后葉 抗利尿激素,血

4、容量的恢復(fù)和維持 腎素 醛固酮,酸堿平衡的維持人體通過三大途徑維持,1、體液的緩沖系統(tǒng) 2、肺的呼吸 3、腎的排泄,酸堿平衡調(diào)節(jié),緩沖系統(tǒng)調(diào)節(jié),主要有四個(gè)緩沖對(duì)，每對(duì)包含一個(gè)弱酸及其鹽,碳酸氫鹽碳酸系統(tǒng),磷酸鹽系統(tǒng),血紅蛋白緩沖系統(tǒng),血漿蛋白緩沖系統(tǒng),承擔(dān)機(jī)體緩沖能力的50%55%,腎臟調(diào)節(jié),主要有三個(gè)方面,碳酸氫鈉重吸收,磷酸鹽系統(tǒng)中緩沖鹽的酸化作用,氯化銨的排泌和氫與鈉交換,容量失調(diào)體液量呈等滲性改變，僅引起細(xì)胞外液量的改變。 濃度失調(diào)由于細(xì)胞外液量的改變引起滲透壓發(fā)生改變。 成分失調(diào)與細(xì)胞外液中的離子成分改變相關(guān)的病理變化，但不影響滲透壓。,第二節(jié) 體液代謝的失衡,水、鈉代謝紊亂,血鈉正

5、常值：135155mmol/L 1、等滲性缺水（急性缺水或混合性缺水） 血鈉正常 2、低滲性缺水（慢性缺水或繼發(fā)性缺水） 血鈉155mmol/L,等滲性脫水的病因,任何等滲液大量丟失所造成的脫水在短期內(nèi)均屬等滲性脫水,麻痹性腸梗阻大量體液潴留 于腸腔內(nèi),大量抽放胸、腹水,大面積燒傷,嘔吐、腹瀉,腸瘺,病理生理,機(jī)體代償： 腎入球小動(dòng)脈壓力感受器 受管內(nèi)壓力下降的刺激 腎素-醛固酮系統(tǒng) 醛固酮 遠(yuǎn)曲小管對(duì) Na的再吸 收增加 腎小球?yàn)V過率下降 所致遠(yuǎn)曲小管液內(nèi)Na減少,臨床表現(xiàn)及診斷,輕度： 惡心、厭食、乏力、尿少但不口渴 舌干燥、眼窩凹陷、皮膚干燥 中度： 出現(xiàn)脈搏細(xì)數(shù)、肢端濕冷、血壓不 5%

6、 穩(wěn)定或下降等血容量不足表現(xiàn) 重度： 嚴(yán)重休克表現(xiàn) 6%7%,治療,1、補(bǔ)充基礎(chǔ)需要量 水2000ml+鈉鹽4.5g+鉀鹽34g 2、補(bǔ)充額外喪失量 計(jì)算或估算喪失量+臨床護(hù)理記錄的丟失量,紅細(xì)胞比積上升值 （1）補(bǔ)等滲鹽水量= 體重0.2 紅細(xì)胞比積正常值 （2）有血容量不足表現(xiàn)補(bǔ)3000ml(60Kg) 無(wú)血容量不足表現(xiàn)補(bǔ)1/21/3即1500ml2000ml 補(bǔ)充時(shí)優(yōu)先選用平衡鹽溶液： 1.86%乳酸鈉溶液和復(fù)方氯化鈉溶液 1:2配比液 1.25%碳酸氫鈉溶液和等滲鹽水 1:2配比液,處理原則 一般選用平衡鹽液或等滲鹽水。 措施 維持正常的體液容積。 減少受傷的危險(xiǎn)。 攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)。,

7、低滲性脫水的原因,嘔吐腹瀉后只補(bǔ)水或葡萄糖,大汗后只補(bǔ)水,大面積燒傷后只補(bǔ)水,水腫患者長(zhǎng)期連續(xù)使用排鈉性利尿劑,急性腎衰多尿期,失鹽性腎炎,Addison?。ㄈ┕掏置跍p少）,體液?jiǎn)适Ш笾谎a(bǔ)水,腎性失鈉,病理生理,細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài) ADH 水的再吸收減少 尿量排出增多 提高細(xì)胞外液的滲透壓 細(xì)胞間液進(jìn)入血液循環(huán)部分補(bǔ)償血容量,機(jī)體為避免循環(huán)血量的再減少 腎素-醛固酮系統(tǒng)興奮 刺激垂體后葉 腎排鈉 、cl和水吸收 ADH 水再吸收增加 少尿,臨床表現(xiàn)及診斷,135mmol/L 疲乏、頭暈、手足麻木 130mmol/L 上述癥狀+惡心嘔吐、脈速 血壓不穩(wěn)、視力模糊、站立 性暈倒 120mmol/

8、L 神志不清、肌痙攣性抽痛、 腱反射減弱或消失，出現(xiàn) 木僵甚至昏迷休克,治療,1、補(bǔ)充基礎(chǔ)需要量 2、補(bǔ)充額外喪失量 3、補(bǔ)鈉鹽 （1）輕、中度缺鈉病人可按臨床缺鈉程度來(lái)估計(jì)需要的補(bǔ)給量 每公斤體重缺鈉 135mmol/L 0.5g 130mmol/L 0.50.75g 120mmol/L 0.751.25g （2）重度缺鈉病人 如已出現(xiàn)休克，首先：補(bǔ)足血容量（晶體液、膠體液） 其次：使用高滲鹽水盡快糾正血鈉過低 （5%NaCl溶液）,公式計(jì)算補(bǔ)鈉量(一般作為安全補(bǔ)鈉量),需補(bǔ)充鈉鹽量(mmol/L)=血鈉正常值-血鈉測(cè)得值體重0.60(0.50)女 4、缺鈉病人酸中毒的治療 一般情況補(bǔ)充血容

9、量和鈉鹽后，機(jī)體的代償調(diào)節(jié)可使酸中毒得到糾正，不需堿性藥物治療，如未糾正可靜滴1.25%碳酸氫鈉溶液100200ml或平衡鹽溶液200ml,措施 一、維持適當(dāng)?shù)捏w液容積 二、減少受傷的危險(xiǎn) 三、攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)：同等滲 四、增加肺部氣體交換功能 適當(dāng)體位：半坐臥位 持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸狀況 教導(dǎo)病人多活動(dòng)、深呼吸、腹式呼吸及有效咳嗽,高滲性脫水的病因,失水大于失鈉 （低滲液的喪失）,經(jīng)肺失水,經(jīng)皮膚失水,經(jīng)腎失水,胃腸道失液,大量出汗感染高熱、腦外傷中樞性高熱,經(jīng)腎喪失低滲尿,呼吸機(jī)過度通氣,發(fā)熱或甲亢，燒傷暴露療法,尿崩癥,嘔吐和腹瀉、腸梗阻,肝硬化腹水反復(fù)利尿,單純失水,病理生理,細(xì)胞外液的高滲狀態(tài)

10、 視丘下部口渴中樞受刺激 ADH 病人口渴飲水 腎小管對(duì)水再吸收增加 體內(nèi)水分增加 尿量減少 降低細(xì)胞外液滲透壓,水分繼續(xù)丟失得不到補(bǔ)償 醛固酮 腎對(duì)鈉和水重吸收加強(qiáng) 維持血容量 細(xì)胞內(nèi)液移向細(xì)胞外間隙 細(xì)胞內(nèi)外液均有減少 細(xì)胞內(nèi)缺水程度超過細(xì)胞外 細(xì)胞死亡,臨床表現(xiàn)及診斷,估計(jì)缺水量 輕度缺水：除口渴外無(wú)其他癥狀。 2%4% 中度缺水：極度口渴。乏力、尿少和尿比重增 4%6% 高。唇舌干燥，皮膚彈性差，眼窩 凹陷。常出現(xiàn)煩躁。 重度缺水：除上述癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻覺、 譫妄、甚至昏迷等腦功能障礙的癥 6% 狀,治療,可口服病人鼓勵(lì)口服補(bǔ)液,不可口服病人則給予靜脈滴注5%G.S或0.45%Na

11、Cl溶液 估計(jì)需補(bǔ)充量： 1、根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，按體重百分比的喪失來(lái) 估計(jì)。每喪失體重1%補(bǔ)液400500ml 2、根據(jù)血Na濃度來(lái)計(jì)算 補(bǔ)水量(ml)=血鈉測(cè)得值-血鈉正常值體重4 計(jì)算出得補(bǔ)水量宜分兩日補(bǔ)充,診斷要點(diǎn) 處理原則 措施 一、 維持適當(dāng)?shù)捏w液容積 二、 減少受傷的危險(xiǎn) 三、攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)：多飲水、高纖維飲食、預(yù)防便秘 四、維持皮膚及粘膜完整性 定時(shí)擦洗,清潔皮膚 預(yù)防壓瘡 鼓勵(lì)多飲水，亦可濕化氣道 口腔護(hù)理、漱口,三種脫水的比較,三種脫水的臨床鑒別,脫水程度與臨床表現(xiàn),.水中毒(Water intoxication),水中毒又叫稀釋性低鈉血癥，應(yīng)給予利尿限水，靜滴高滲鹽水

12、。 正常人攝入較多的水時(shí)，由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎臟的調(diào)節(jié)作用?？蓪Ⅲw內(nèi)多余的水很快經(jīng)由腎臟排出，故不致發(fā)生水潴留，更不會(huì)發(fā)生水中毒。 但給處在ADH分泌過多或腎臟排水功能低下的患者輸入過多的水分時(shí)，則可引起水在體內(nèi)潴留，并伴有包括低鈉血癥在內(nèi)的一系列癥狀和體征，即出現(xiàn)所謂水中毒。,5個(gè)常見原因： 1.腎功能不全 2.補(bǔ)液不當(dāng)，水過多 燒傷病人口渴大量飲用白開水 脫水病人只補(bǔ)給糖水 3.ADH產(chǎn)生過多 4.精神性多飲 5.腎循環(huán)受損傷,癥 狀,4個(gè)早期癥狀：頭痛、惡心和嘔吐， 過多出汗，體重增加 3個(gè)晚期癥狀：肌肉痙攣，噴射性嘔吐， 譫妄昏迷 5個(gè)體征變化：血壓升高，心率減慢，呼吸加快， 視乳頭

13、水腫 ， 皮膚溫濕、潮紅,處理： 停止水?dāng)z入， 促進(jìn)水排泄 脫水：滲透性利尿劑(20%甘醇)， 高滲鹽水(3-5%氯化鈉溶液) 利尿：速尿(有水腫時(shí)用),鉀的異常血鉀正常值：3.55.5mmol/L,鉀的異常血鉀正常值：3.55.5mmol/L,一、低鉀血癥 3.5mmol/L 病因： 1、長(zhǎng)期進(jìn)食不足 2、應(yīng)用呋塞米、依他尼酸等利尿劑，腎小管性酸中毒 ， 急性腎衰多尿期以及鹽皮質(zhì)激素過多 3、補(bǔ)鹽病人長(zhǎng)期接受不含鉀鹽的液體或靜脈營(yíng)養(yǎng)液 中鉀鹽補(bǔ)充不足 4、嘔吐，持續(xù)胃腸減壓，腸瘺等 5、鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移，見于大量輸注G.S和胰島素,低鉀血癥原因,長(zhǎng)期不能進(jìn)食,經(jīng)消化道丟失,經(jīng)腎臟丟失,經(jīng)皮膚丟

14、失,向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,家族性麻痹,糖原合成增強(qiáng)（胰島素）,急性堿中毒,嘔吐、腹瀉、腸瘺,攝入不足,丟失過多,體內(nèi)分布異常,列出引起鉀缺乏的常見原因,腹瀉嘔吐和胃腸引流 饑餓 排鉀利尿 燒傷 創(chuàng)傷 手術(shù) 應(yīng)激 腎上腺皮質(zhì)激素增加 代堿 鋇鹽中毒,2.臨床表現(xiàn),神經(jīng)肌肉癥狀:肌無(wú)力為最早表現(xiàn)，以四肢肌肉最為明顯，后可延及軀干及呼吸肌，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者軟癱。 胃腸道癥狀:口苦、惡心、嘔吐、腸麻痹及腹脹。 心血管癥狀:主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)和節(jié)律異常，可有血壓下降、心動(dòng)過速、心室纖顫，用洋地黃的病人缺鉀時(shí)易中毒。典型的心電圖出現(xiàn)T波低平、變寬、雙相或倒置，隨后出現(xiàn)U波。(興奮性:增高 自律性:增高 傳導(dǎo)性

15、:降低 收縮性:早期心肌收縮性增強(qiáng)；嚴(yán)重的慢性缺鉀，心肌收縮性減弱。) 中樞泌尿等:神志淡漠、嗜睡，多尿、反常性酸性尿堿中毒等,3.診斷,根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，一般可作出診斷。 血清鉀低于3.5 mmol/L及典型心電圖改變，即可確診。(右:上為正常，下為低鉀),ECG：,4.防治,首先應(yīng)除去病因。 補(bǔ)充鉀鹽 1)口服補(bǔ)鉀最安全:KCl 12g tid 2)靜脈補(bǔ)鉀:先補(bǔ)充血容量，改善腎功。 原則如下： 尿暢補(bǔ)鉀: 尿量40ml/h。 濃度適宜:40mmol/L(或0.3%)。 滴速不快:10mmol/h，最快應(yīng)20mmol/h(或60滴/分) 嚴(yán)禁靜注:引起高鉀而有心跳驟停的危險(xiǎn)。 嚴(yán)控總量:

16、一般每天補(bǔ)鉀45g，嚴(yán)重缺鉀可補(bǔ)68g。 嚴(yán)觀病情:尿量、心率、血壓等，并反復(fù)檢查血鉀和ECG。,.高鉀血癥(hyperkalemia)血鉀5.5 mmol/L,1.病因 輸入鉀鹽過量、過快、過濃或大量輸入庫(kù)血。 細(xì)胞內(nèi)鉀大量釋出 缺氧、酸中毒、膿毒性感染。 大面積燒傷及嚴(yán)重?cái)D壓傷。 嚴(yán)重溶血性反應(yīng)。 應(yīng)用琥珀酰膽堿、精氨酸等。 腎排鉀功能減退，如急性腎衰少尿或無(wú)尿期、腎上腺皮質(zhì)功能不全(阿狄森病)、用保鉀利尿藥等。,2.臨床表現(xiàn),神經(jīng)肌肉應(yīng)激癥狀:四肢乏力，手足麻木，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者軟癱。肌肉的累及是從軀干四肢，所以呼吸較早受限，與低鉀相反。 神志淡漠或恍惚。 嚴(yán)重高鉀微循環(huán)障礙:皮

17、膚蒼白、發(fā)冷、紫紺、低血壓等。 危險(xiǎn)的心臟癥狀:常有心跳緩慢或心律不齊(傳阻)，甚至心跳驟停于舒張期。典型的心電圖:T波高尖，QRS波增寬。,3.診斷,測(cè)定血鉀可確診。 心電圖:T波高尖，QRS波增寬。,ECG：,4.防治,預(yù)防高鉀血癥，應(yīng)嚴(yán)格掌握用鉀的適應(yīng)證、劑量和方法。 高鉀有心跳驟停的危險(xiǎn)，除盡快處理原發(fā)病和改善腎功能外，還須： 禁鉀:立即停止鉀鹽的攝入。 抗鉀:防治心律失常，10%葡萄糖酸鈣20ml靜注或3040ml滴注。 降鉀:迅速降低血清鉀濃度。,降鉀:迅速降低血清鉀濃度。,轉(zhuǎn)鉀: 堿化細(xì)胞外液，5%NaHCO360100ml靜注+100200ml靜滴； 促進(jìn)糖原合成，25%GS1

18、00200ml，按每34g糖加1u胰島素靜滴，可重復(fù)； 腎功不全，不能過多輸液者，10%葡萄糖酸鈣100ml、11.2%乳酸鈉50ml、25%GS 400ml再加胰島素30u的混合液，持續(xù)靜滴24小時(shí)，每分鐘6滴，可防血鉀反跳。 排鉀:陽(yáng)離子交換樹 15g qid，同時(shí)服山梨醇或甘露醇，也可10%GS200ml保留灌腸。速尿40mg靜推 透析:腎功衰，可作腹膜透析或血液透析。,.低鈣血癥(hypocalcemia),血鈣低于2mmol/L，引起神經(jīng)肌肉興奮性增高的癥狀。如手足抽搐、麻木或困痛，腱反射亢進(jìn)，耳前叩擊試驗(yàn)(Chvostek征)和束臂試驗(yàn)(Trousseau征)陽(yáng)性。 見于甲狀旁腺受

19、損害、急性胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎功衰、胰瘺或小腸瘺、某些腫瘤(如甲狀腺髓樣癌、肺癌、前列腺癌等)可分泌降鈣素。 護(hù)理補(bǔ)鈣。 血鈣高于2.75mmol/L 為高鈣血癥。,.低鎂血癥(hypomagnesemia),血鎂低于0.75mmol/L，引起神經(jīng)肌肉興奮性增高的癥狀。如手足抽搐、眼球震顫，易激動(dòng)，Chovstek征陽(yáng)性。心電圖QT間期延長(zhǎng)。如病人抽搐，經(jīng)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣后不緩解可考慮。 見于甲狀旁腺功能亢進(jìn)、長(zhǎng)期消化液丟失、長(zhǎng)期禁食或大部小腸切除術(shù)后未補(bǔ)鎂。 護(hù)理補(bǔ)鎂。10%硫酸鎂深部肌肉注射。中毒時(shí)用鈣劑對(duì)抗鎂對(duì)心臟和肌肉的抑制作用。 血鎂高于1.25mmol/L 為高鎂血癥。,三.酸堿平衡

20、,人動(dòng)脈血呈弱堿性，pH為7.357.45。 血pH7.35為酸中毒;7.45為堿中毒。 PH值的生命極限為6.8和7.8。 血液pH的維持是通過人體的緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸和腎臟的調(diào)節(jié)作用來(lái)進(jìn)行的。,酸堿平衡公式： HCO3- PH = 6.1+log (0.03PaCO2) 正常值：7.357.45,緩沖系統(tǒng),血液中的HCO3與H2CO3是最重要的一對(duì)緩沖系統(tǒng)，在血液中含量最高，緩沖能力最大。 HCO3H+ H2CO3 OH HCO3 H2O 血HCO3的正常值為27mmol/L，H2CO3正常值為1.35mmol/L。 HCO3/ H2CO3=27/1.35=20/1。HCO3和H2CO3比

21、值保持20:1,則血漿的pH值就能維持在7.357.45之間。 正常血漿HCO3濃度常用CO2CP來(lái)表示。23-31 mmol/L。,肺的調(diào)節(jié),肺通過呼吸運(yùn)動(dòng)呼出CO2，隨著呼吸的快慢深淺，調(diào)節(jié)CO2排出速度，以調(diào)節(jié)碳酸的濃度。 當(dāng)血漿pH降低或碳酸增多時(shí)，呼吸中樞興奮性增高，呼吸加深加快，加速CO2的排出；反之，減慢CO2的排出。,腎的調(diào)節(jié),腎臟是最要的酸堿平衡調(diào)節(jié)器官： 碳酸氫鈉的重吸收:碳酸酐酶催化CO2+H2OH2CO3HCO3 + Na+NaHCO3被再吸收。 排酸，正常人尿液中的H+濃度比血漿H+濃度大10倍。 分泌NH3與H+結(jié)合成NH4排出。,Na+ Na+ Na+ K+ K+

22、 H+ Na+ H+ HCO3-= H2CO3 H2CO3=H2O+CO2 HCO3-,酸堿平衡的指標(biāo)和意義,PH:7.357.45 實(shí)際HCO-3 (AB)和標(biāo)準(zhǔn)HCO-3(SB):2127mmol/L(24) ABSB 呼酸，ABSB 呼堿 ，AB=SB 正常 兩者均增加、失代償性代堿 兩者均降低、失代償性代酸 緩沖液(BB):包括HCO-3和P-r ，45-55mmol/L 堿剩余(BE):-3+3 mmol/L PCO2:4.676.0 kPa(35-45mmHg) PO2:6.68.0 kPa,.代謝性酸中毒(metabolic acidosis)外科臨床最常見，基本改變?yōu)檠蠬CO

23、3減少。,1.病因 堿性物質(zhì)丟失過多:嚴(yán)重腹瀉、膽瘺、胰瘺、小腸瘺、輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)后或回腸代膀胱術(shù)后等到均有HCO3的喪失。 酸產(chǎn)生過多:腹膜炎、休克、高熱、心跳驟停、抽搐等缺血缺氧及糖尿病或長(zhǎng)期饑餓都形成過多有機(jī)酸(乳酸、丙酮酸、乙酰乙酸)。 腎功能不全:不能正常地排H+,或排出HCO3過多,使體內(nèi)H+積聚和HCO3減少。 體液中加入HCl:用氯化銨、鹽酸、水楊酸或鹽酸精氨酸等藥物過多。,AG正常型代謝性酸中毒,特點(diǎn)：血氯代償性增高、AG正常,原因和機(jī)制,消化道丟失HCO3,腎小管酸中毒,碳酸酐酶抑制劑的應(yīng)用,成酸性藥物攝入過多,乙酰唑胺使細(xì)胞內(nèi)HCO3 生成減少，結(jié)果使H的排泌和HC

24、O3 重吸收減少,腎小管泌氫功能障礙,腸液、胰液、膽汁中HCO3濃度均高于血漿中的濃度,鹽酸精氨酸、鹽酸賴氨酸、氯化銨,AG增高型代謝性酸中毒,特點(diǎn)：AG增高、血氯正常,固定酸產(chǎn)生過多,腎排酸減少,乳酸酸中毒,水楊酸中毒,酮癥酸中毒,乳酸產(chǎn)生過多,乳酸利用障礙,見于急慢性腎衰,攝入大量阿斯匹林,機(jī)制,對(duì)機(jī)體的影響,主要是引起心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙,心血管系統(tǒng),心律失常,心肌收縮力減弱,對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性降低,神經(jīng)系統(tǒng),功能障礙主要表現(xiàn)為抑制嚴(yán)重者可有嗜睡、昏迷,2.診斷,臨床表現(xiàn)一般有疲乏、眩暈、嗜睡或煩躁。最突出的癥狀是呼吸加深加快(Kussmaul呼吸)，呼出氣中有酮味。可有面部潮紅

25、、心率加速、血壓偏低；嚴(yán)重者神志不清或昏迷，伴有對(duì)稱性肌張力減退、腱反射減弱或消失，常伴有嚴(yán)重缺水，甚至休克、昏迷而死亡。代酸病人可降低心肌收縮力和周圍血管對(duì)兒茶酚胺的敏感性。 根據(jù)病史和上述表現(xiàn)，作血?dú)夥治隹纱_診。尿液呈酸性。pH7.35, HCO327mmol/L, CO2CP40V%(正常值為60V%), PCO25.4kPa。,3.治療,首先應(yīng)消除病因和糾正脫水，輕度酸中毒(HCO31618 mmol/L)可自行糾正。 嚴(yán)重酸中毒(HCO310mmol/L)須補(bǔ)5% NaHCO3。 公式: 5%NaHCO3(ml)=(24HCO3)kg0.40.6 5%NaHCO3(ml)=(60V%

26、CO2CP)2.24kg0.5 補(bǔ)充堿量(mmol)=(正常CO2CP測(cè)定CO2CP)kg0.2 或=(正常SB測(cè)定SB)kg0.2 注意:糾酸時(shí)應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)先給1/2需要量,通常不可過快地提高血漿HCO3超過16 mmol/L，以免發(fā)生手足搐搦、驚厥和神志改變。酸中毒時(shí)，離子化鈣增多，病人缺鈣也可不出現(xiàn)抽搐，但糾酸后，血鈣下降，可發(fā)生手足搐搦，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鈣。 過速糾酸還可致低鉀，應(yīng)隨時(shí)糾治。,.代謝性堿中毒(metabolic alkalosis)特點(diǎn)是HCO3增多,病因:1.酸性胃液丟失過多:幽門梗阻,反復(fù)嘔吐,持續(xù)胃腸減壓。2.低鉀血癥。3.速尿和利尿酸。4.使用堿性藥物過多。 診斷:典型

27、表現(xiàn)是呼吸變淺變慢，嗜睡、譫妄、甚至昏迷等中樞神經(jīng)癥狀。尿呈堿性，血KNaCICa2均下降，pH、 HCO3增高。 治療:輸注等滲鹽水、氯化鉀、2%氯化銨或稀鹽酸。公式如下:(1 mmolNH4CI=54mg) 酸需要量(mmol)=(103CI)kg0.2 酸需要量(mmol)=(HCO327)kg0.4,.呼吸性酸中毒(respiratory acidosis),特點(diǎn)是CO2蓄積為特征的高碳酸血癥 。 原因是呼吸道梗阻、限制性肺病及醫(yī)源性的全麻或鎮(zhèn)靜過量。 主要表現(xiàn)是胸悶、氣促、呼吸困難。持續(xù)性頭痛、突發(fā)性心室纖顫(高鉀)。 治療是改善通氣。,.呼吸性堿中毒(respiratory alkalosis),以原發(fā)的PCO2減少及pH降