糖尿病患者低血糖癥.ppt

1、糖尿病患者低血糖癥hypoglycemia in diabetics,血糖,定義：血液中葡萄糖水平 正常參考值 空腹：3.9-5.6mmol/l 半小時：10.5mmol/l 一小時：10.0mmol/l 二小時：小于7.8mmol/l 三小時：小于5.6mmol/l,低血糖癥,低血糖癥 由多種病因引起血糖(靜脈血漿葡萄糖) 2.8mmol/L(50mg/dl) 時呈現(xiàn)的一組臨床癥候群， 可由及時供糖而迅速緩解。 低血糖 指生化檢測的血糖值過低。 低血糖反應 糖尿病患者由于血糖快速下降，即使血糖高于 28mmolL，也可出現(xiàn)明顯的交感神經(jīng)興奮癥狀。,糖尿病患者低血糖十分常見,低血糖癥在糖尿病治

2、療過程中十分常見，特別是近年來對于糖尿病的血糖控制傾向于強化治療，如不加強血糖監(jiān)測，就可能增加發(fā)生低血糖癥的風險。 1型糖尿病用胰島素強化治療，低血糖發(fā)生約2次周。嚴重低血糖，即暫時性的運動和(或)神志障礙約1次年。 2型糖尿病強化治療時發(fā)生低血糖亦常見，但較1型糖尿病少且程度較輕。,糖尿病患者低血糖危害巨大,引起血糖波動，控制困難 誘發(fā)心腦血管事件及猝死 導致對低血糖恐懼，阻礙血糖達標，增加慢性并發(fā)癥的發(fā)生風險 一次嚴重低血糖可抵消一生的良好血糖控制取得的益處（Diabates Care,2003,26；1902-1912）,DCCT Research Group.N Engl J Med

3、1993;329:977986,血糖控制的兩難處境,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,5.5,6.0,6.5,7.0,7.5,8.0,8.5,9.0,9.5,10.0,10.5,HbA1C,發(fā)生低血糖 / 并發(fā)癥的危險 (%),低血糖癥-血糖達標的絆腳石,糖尿病血糖控制目標是使血糖正常，從而減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，而阻礙血糖達標的最大障礙就是低血糖癥。,低血糖癥病因分類,器質(zhì)性： 肝腎胰嚴重良惡性疾?。焊斡不⒛蚨景Y、胰腺癌或胰島素瘤或增生 內(nèi)分泌疾病：垂體低功、Addison病、甲減 惡性腫瘤 先天性糖代謝障礙性疾?。ㄌ窃鄯e病、果糖不耐受性或半乳糖血癥）

4、 自身免疫性胰島素綜合征、抗胰島素受體抗體性低血糖癥 嚴重感染 嚴重營養(yǎng)不良 功能性：進食后胰島素分泌過多 外源性：攝入某些藥物或營養(yǎng)物質(zhì),低血糖癥的其他分類,按與進食的關系 空腹性 餐后性,按進展的速度 急性 亞急性 慢性,糖尿病患者低血糖癥常見病因,飲食、運動、減重、飲酒 藥物：抗糖尿病藥物，伴隨藥物 疾病：糖尿病，伴隨病 增齡：老年 低血糖自我覺察和處理能力受損血糖調(diào)節(jié)能力受損,糖尿病患者低血糖癥常見病因,沒有做到飲食定時、定量、定餐次、必要時加餐。忘記進餐、延誤進餐或者進食過少。特別是胰島功能差、血糖波動大者。 疾病及特殊生理：神經(jīng)性厭食，嘔吐，腹瀉，哺乳。糖尿病性胃輕癱，胃排空延遲，

5、導致口服藥物和飲食腸道過程改變。 與用藥配合不當。 飲食量不能滿足運動的需要或活動量增加 。,飲 食,糖尿病患者低血糖癥常見病因,運動后胰島素敏感性增加，有利于降低血糖，但如同時有進食少、藥物過量等情況，則運動可引發(fā)低血糖。運動過劇或時間過長因消耗血糖過多引起的低血糖，可發(fā)生在運動中或運動后。 減肥后胰島素敏感性增加。所以綜合藥物包括噻唑烷二酮和雙胍類藥、運動、減肥等措施可使血糖從過高下降至過低 注意運動后延遲性低血糖,運 動 和 減 重,糖尿病患者低血糖癥常見病因,在低血糖時，體內(nèi)的乳酸、果糖、三碳糖和從蛋白質(zhì)分解出來的丙氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟?，這就是糖異生。由于糖異生使血糖回升，于是緩解低血糖。

6、 酒精抑制糖異生使低血糖不能好轉(zhuǎn)。 酒精抑制腎上腺素的分泌，間接抑制肝糖原分解為葡萄糖。 經(jīng)常喝酒可引起酒精性肝病。由于肝臟是調(diào)節(jié)血糖的重要器官，肝損害既易發(fā)生高血糖，也易發(fā)生低血糖。 醉酒與低血糖鑒別。,飲 酒,糖尿病患者低血糖癥常見病因,胰島素或口服降糖藥（主要是胰島素促泌劑磺脲類和列奈類）劑量調(diào)節(jié)、用藥時間或藥品選擇不當 開始劑量：用藥劑量常參考血糖數(shù)值。由于不同患者身體情況千差萬別，藥效各有不同，對藥物敏感者可于初試劑量時發(fā)生低血糖。 轉(zhuǎn)換劑量：從動物胰島素轉(zhuǎn)換為人胰島素而劑量未減少 蜜月期和好轉(zhuǎn)期：1型糖尿病蜜月期或2型糖尿病治療后胰島功能部分恢復未及時減少降糖藥量可引起低血糖。,抗

7、 糖 尿 病 藥 物 （一）,糖尿病患者低血糖癥常見病因,注射部位：下肢（運動） 、腹部注射可使胰島素吸收加快 飲食時間與用藥時間配合不恰當如用藥后過遲進食 肝腎功能：藥品的種類甚多，作用各不同。例如某些短效制劑對于肝腎功能欠佳者，藥物蓄積，作用時間延長可導致低血糖。 聯(lián)合治療：應用數(shù)類降糖藥是為了解決較難控制的高血糖，但聯(lián)合用藥發(fā)生低血糖的機會要比單用一種藥有所增加。,抗 糖 尿 病 藥 物 （二）,糖尿病患者低血糖癥常見病因,加用增強降糖作用的藥物如磺脲類藥物與阿斯匹林、消炎痛、保泰松、環(huán)磷酰胺等合用，通過競爭性與血漿蛋白結(jié)合，使血漿中的磺脲類藥物濃度增多，增加磺脲類藥物的降糖作用，引起低

8、血糖。 非選擇性阻滯劑如普萘洛爾可抑制胰高糖素釋放和加強胰島素的敏感性。還可掩蓋心動過速、心悸、焦慮等癥狀，使低血糖癥狀不明顯。,伴 隨 用 藥（一）,糖尿病患者低血糖癥常見病因,奎寧、奎尼丁和西本唑啉可刺激胰島素分泌 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可增加胰島素敏感性和促進葡萄糖的利用，也可誘發(fā)低血糖。 甲巰咪唑、甲基多巴、苯海拉明、秋水仙堿、人參、南瓜、苦瓜、葫蘆、巴豆類、呋南唑酮、苯丙酸諾龍、麥角胺、苯乙肼、苯環(huán)丙胺、蘑菇、西非荔枝果超量應用均可引起低血糖。 加替沙星,伴 隨 用 藥（二）,糖尿病患者低血糖癥常見病因,多見于2 型糖尿病患者早期,由于患者的胰島B 細胞早期分泌反應遲鈍,引起高血糖,

9、高血糖又刺激B 細胞引起高胰島素血癥,可在進食后45 小時出現(xiàn)低血糖反應。 延遲反應延遲分泌餐前低血糖,糖尿病早期反應性低血糖癥,糖尿病患者低血糖癥常見病因,糖尿病患者低血糖覺察能力受損 大約25的1型糖尿病患者低血糖覺察能力受損。接受胰島素治療的2型糖尿病患者嚴重低血糖的發(fā)生率是1型糖尿病患者的13，其中低血糖察覺能力受損是發(fā)生嚴重低血糖的最主要危險因素。 老年、病程長、合并自主神經(jīng)病變、血糖嚴格控制、使用受體阻斷劑、劇烈運動、妊娠、飲酒、胰高糖素和腎上腺素等拮抗激素應答反應降低、反復低血糖耐受（腦組織應對低血糖以酮體為主要能量來源，而減少對葡萄糖的需求）等因素均可損害機體對低血糖的覺察能力

10、。,糖尿病患者低血糖癥常見病因,糖尿病并發(fā)癥和治療因素 合并癥或并發(fā)癥 并發(fā)或合并肝腎變變 并發(fā)或合并胃腸病變 合并甲減（T1DM） 并發(fā)垂體卒中 治療產(chǎn)生胰島素抗體 胰島素及其類似物 其他藥物如他巴唑見下文,T1DM合并甲減,病程中合并甲減 胰島素需求減少 出現(xiàn)低血糖,T2DM并發(fā)癥：垂體卒中,糖尿病患者易發(fā)生動脈硬化和高血壓。如果患者有動脈硬化和(或)高血壓，則垂體動脈可發(fā)生痙攣、阻塞或破裂出血，從而發(fā)生垂體卒中 ，表現(xiàn)為頭痛、昏迷、血糖下降。病情嚴重者可致死。此時糖尿病血糖水平較前好轉(zhuǎn)。這是因為垂體分泌的幾種與升血糖有關的激素在垂體卒中后相對減少，故糖尿病的高血糖有所緩解。如未及時調(diào)整降

11、糖藥物可引起低血糖,治療：胰島素抗體陽性,注射胰島素后先與抗體結(jié)合，降糖作用減弱，進餐后血糖升高；爾后胰島素與胰島素抗體解離，降糖作用增強，引起下一餐前低血糖 胰島素自身免疫綜合征,肝腎胰疾病,嚴重腎損 腎臟有清除胰島素的作用。腎衰竭時過多的胰島素不被清除易引起低血糖。 嚴重肝病 肝臟對調(diào)節(jié)血糖水平起著重要作用。血糖高時葡萄糖貯存于肝臟成為糖原，血糖低時肝糖原分解為葡萄糖，而且肝臟因糖異生的作用使其他物質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟牵又喂δ軗p害時胰島素及其他降糖藥物可積蓄體內(nèi)，作用增強，易發(fā)生低血糖。 胰腺病病：炎癥、癌,下丘腦垂體靶腺病變,腎上腺皮質(zhì)功能低下、甲狀腺功能低下及全垂體功能低下時，生長激素、

12、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、生長激素等激素中一種或多種不足，血糖水平低，低血糖時具有升糖作用的拮抗激素代償不足，不易自動恢復。在治療糖尿病時易發(fā)生低血糖。,老年人,老人在70歲以上時各種功能衰退特別是肝腎功能減退使降糖藥物積蓄作用增強 進食量減少，消化功能欠佳，容易發(fā)生低血糖 體內(nèi)各種儲備不足，在低血糖時使血糖上升的代償作用欠佳，因此發(fā)生低血糖時血糖不易自動回升 老年患者對低血糖的覺察能力較年輕人下降,病理生理,急性低血糖時 體內(nèi)生糖激素分泌增強以拮抗胰島素的作用，促使血糖升高 心血管系統(tǒng)發(fā)生相應變化，以利于葡萄糖在體內(nèi)各組織間的轉(zhuǎn)運 交感腎上腺能系統(tǒng)興奮產(chǎn)生一系列預警癥狀如饑餓，以迅速糾正低血糖

13、 腦組織缺少葡萄糖，早期充血淤血，腦細胞膜Na+-K+泵受損，Na+大量入腦細胞，導致腦水腫及點狀出血、壞死；晚期腦神經(jīng)細胞壞死，腦組織軟化,低血糖癥的臨床表現(xiàn),交感神經(jīng)興奮 多汗 心悸 顫抖 無力 饑餓 視力模糊 四肢發(fā)冷,中樞神經(jīng)受抑制 大腦皮層受抑制癥狀： 意識朦朧或嗜睡 精神失常 語言障礙等 皮層下中樞受抑制 神志不清 躁動不按 心動過速 瞳孔散大 錐體束征陽性 延腦受抑制 深度昏迷 血壓下降 瞳孔縮小,混合性表現(xiàn),血糖水平與臨床癥狀,拮抗激素分泌 胰升糖素 腎上腺素,出現(xiàn)低血糖癥狀 自主神經(jīng)癥狀,5 4 3 2 1 0,抑制內(nèi)源性胰島素分泌,4.6（82.8）,3.8(68.4),3

14、.2-2.8(57.6-50.4),神經(jīng)生理功能異常 喚醒障礙,3.0-2.4(54-43.2),2.8(50.4),認知功能異常, 不能完成復雜任務,2.0(36),腦電圖發(fā)生變化,1.5(27.0),嚴重的低血糖 意識障礙 驚厥 昏迷,靜脈血糖水平(mmol/L),血糖單位：mmol/L（mg/dl）,糖尿病患者低血糖癥：典型,糖尿病患者發(fā)生低血糖常見于應用降糖藥后(注射胰島素或口服藥)，空腹或餐前、運動中或運動后。典型低血糖癥呈發(fā)作性。 交感神經(jīng)過度興奮 多汗、心悸、顫抖、無力、饑餓、視物模糊、四肢發(fā)冷。 中樞神經(jīng)受抑制 大腦皮層受抑制表現(xiàn)為意識朦朧或嗜睡、精神失常、語言障礙等；皮層下中

15、樞受抑制表現(xiàn)為神志不清、躁動不按、心動過速、瞳孔散大、錐體束征陽性；延腦受抑制出現(xiàn)深度昏迷、血壓下降、瞳孔縮小。,不典型：未察覺性低血糖,當血糖降至2.8mmol/L(50mg/L)左右而未能察覺或沒有交感神經(jīng)興奮的警告癥狀，稱為未察覺的低血糖或無癥狀的低血糖。 1型糖尿病患者病程超過20年，有50%患者可以出現(xiàn)未察覺的低血糖 妊娠、老年患者易產(chǎn)生未察覺低血糖 患者可在無任何低血糖預警癥狀情況下，發(fā)生昏迷，嚴重者危及生命 夜間低血糖及Somogy現(xiàn)象也均可為未察覺低血糖,未警覺的低血糖,特點：無典型的自主神經(jīng)的警告癥狀 低血糖的神經(jīng)協(xié)調(diào)癥狀是起始癥狀，而且 是低血糖唯一癥狀 發(fā)病機理尚不清，可

16、能與以下因素有關 a)病人的年齡 b)糖尿病的病程 c)代謝控制的水平 有未警覺性低血糖的病人，HbA1c非常低,未警覺的低血糖,d)腎上腺素能神經(jīng)敏感性降低 e)低血糖本身 對抗激素調(diào)節(jié)反應改變 1)胰高血糖反應受損 2)兒茶酚胺反應受損 中樞系統(tǒng)對低血糖反應受損,不典型：夜間發(fā)生的低血糖,成人及兒童糖尿病患者夜間經(jīng)常發(fā)生生化性低血糖而無癥狀，并且這些低血糖通常可以維持數(shù)小時而不驚醒患者 夜間低血糖可以導致患者猝死 當患者睡前血糖低于6.0-7.0 mmol/L,則患者在睡前需要加餐,不典型：空腹高血糖,“Somogyi”效應 患者在夜間發(fā)生低血糖后,可以在第二天早晨出現(xiàn)嚴重的高血糖 原因為

17、低血糖后拮抗激素分泌反應增強，拮抗胰島素的降低血糖作用，從而使患者出現(xiàn)了“反彈”性高血糖 “黎明”現(xiàn)象 患者夜間血糖控制尚可，但于清晨5- 8 之間顯著上升 原因是睡眠期間分泌的大量生長激素拮抗了胰島素的作用，繼而血糖升高 夜間持續(xù)的高血糖,不典型：相對性低血糖,即在治療糖尿病時,患者原血糖較高,經(jīng)用胰島素等降糖藥物后在短時間內(nèi)血糖下降過快或下降幅度過大,患者出現(xiàn)交感神經(jīng)過度興奮癥狀。而實際血糖處于正常或正常偏高水平。 相對性低血糖患者出現(xiàn)低血糖反應癥狀時，血糖值可高于2.8mmol/L（50 mg/dl）標準。,不典型：血糖波動,低血糖反復發(fā)作，惡性循環(huán)，導致血糖劇烈波動，難以控制 低血糖外

18、部和內(nèi)在調(diào)節(jié)高血糖低血糖 內(nèi)部調(diào)節(jié)機制遲鈍失靈嚴重低血糖或高血糖 外部調(diào)節(jié)不完全符合機體需求 血糖波動損害大于穩(wěn)定性高血糖,不典型：糖尿病早期低血糖,胰島素延遲分泌，與進食導致的血糖升高存在時間差、 餐后早期血糖升高，后期血糖降低。如2小時之前很高， 3小時很低 病人多肥胖或超重,糖尿病患者低血糖癥特點小結(jié),典型發(fā)作：交感預警神經(jīng)缺糖 不典型： 無癥狀低血糖 夜間低血糖 清晨高血糖 相對低血糖 血糖波動 糖尿病早期低血糖 血糖值和低血糖癥狀之間可不完全同步,低血糖癥診斷,診斷：低血糖癥病因 低血糖癥的標準：低血糖癥的臨床表現(xiàn)；靜脈血漿葡萄糖2.8mmol/L(50mg/dl)；給予糖類后癥狀可

19、緩解。 靜脈血漿葡萄糖水平是診斷的主要指標 不同個體低血糖值有一定差異。,糖尿病患者低血糖癥診斷,注意低血糖發(fā)生的規(guī)律性 注意無癥狀性低血糖、夜間低血糖、清晨高血糖、低血糖引起的血糖劇烈波動難以控制和早期糖尿病反應性低血糖癥 尋找發(fā)生低血糖的六大原因,糖尿病患者低血糖癥常見病因,飲食、飲酒 運動、減重 藥物：抗糖尿病藥物，伴隨藥物 疾病：糖尿病，伴隨病 增齡：老年 低血糖自我覺察和處理能力受損,低血糖的治療,低血糖癥處理,低血糖發(fā)作時治療 神志清楚且能吞咽者：休息,口服葡萄糖水、糖果、或高糖食物,癥狀即可消除； 神志不清或吞咽困難者：應側(cè)臥位,靜脈注射50%葡萄糖溶液60100ml或胰高血糖素

20、1毫克，靜脈、肌肉或皮下注射；每15-20分鐘測定血糖一次，直至低血糖恢復；如病情不見緩解,可持續(xù)給予510%葡萄糖溶液靜脈滴注,有時須維持幾日方可緩解，必要時加用糖皮質(zhì)激素。,低血糖的治療,口服15克碳水化合物 靜脈注射25克葡萄糖 1)傳統(tǒng)上使用50葡萄糖溶液 2)副作用：血栓性靜脈炎 胰高血糖素1毫克，靜脈、肌肉或皮下注射 1)刺激糖原分解 2)副作用：惡心、嘔吐,處理注意點（一）,糖尿病患者懷疑有低血糖時若無條件立即檢測血糖，而低血糖癥狀明顯者，應首先按低血糖反應治療，補糖后15-20分鐘病情無改善者應進一步確診,處理注意點（二）,糖尿病低血糖標準嚴格來講與一般人低血糖一致。但又具有特

21、殊性。 部分患者特別是長期高血糖（HbA1c大于8%）者，有嚴重低血糖反應的癥狀但血糖水平高于2.8mmol/L(50mg/L) 或3.3mmol/L且低于56mmolL，此時也需要及時處理以保證大腦等重要器官的能量供應 當血糖低于3.3mmol/L時，無論有無癥狀均應給予治療 當血糖介于3.3mmol/L 56mmolL時，有上述低血糖癥狀，亦應給予治療 若有低血糖癥狀，但血糖56mmolL，無需治療,注意點（三）,合用葡萄糖苷酶抑制劑時發(fā)生低血糖癥者應口服葡萄糖。 夜間有低血糖發(fā)作者，特別是睡前血糖低于6.0 mmol/L，應適量減少晚餐前或睡前胰島素劑量或睡前加餐。 最好選用水溶性口服葡萄糖液救治低血糖。 反復短期應用胰高糖素治療低血糖可能會失效。 磺脲類藥物引起2型糖尿病患者的低血糖不宜使用胰升糖素。磺脲類藥物尤其是長效藥物引起的低血糖癥應該觀察較長的時間。,注意點（四）,早期糖尿病反應性低血糖 超重或肥胖者應減重 限制熱量 試用葡萄糖苷酶抑制劑、 列耐類尚無經(jīng)