中西醫(yī)結(jié)合治療腸梗阻及循證證據(jù)

1、中西醫(yī)結(jié)合治療腸梗阻,四川大學(xué)華西醫(yī)院 唐文富,概 念,任何原因引起的腸內(nèi)容物在腸道中通過(guò)障礙，稱為腸梗阻。 腸梗阻是一個(gè)綜合癥群。,為常見(jiàn)急腹癥，可因多種因素引起。 起病初梗阻腸段先有解剖和功能性改變， 繼則發(fā)生體液和電解質(zhì)的丟失、腸壁循環(huán)障礙、壞死和繼發(fā)感染， 最后可致毒血癥、休克、死亡。 當(dāng)然，如能及時(shí)診斷、積極治療大多能逆轉(zhuǎn)病情的發(fā)展，以致治愈。,病因和分類（一）,腸腔堵塞,寄生蟲(chóng)、糞塊、大膽石、 異物,粘連帶壓迫、腸管扭轉(zhuǎn)、 嵌頓疝、腫瘤壓迫,先天性腸道閉鎖、 炎癥性狹窄、腫瘤,機(jī)械性腸梗阻,腸管受壓,腸壁病變,病因和分類（二）,動(dòng)力性腸梗阻,麻痹性腸梗阻,痙攣性腸梗阻,急性彌漫性腹

2、膜炎 腹部大手術(shù) 腹膜后血腫或感染,腸道功能紊亂 慢性鉛中毒,其它,梗阻程度,梗阻部位,閉袢性腸梗阻,發(fā)展過(guò)程,血運(yùn)障礙,絞窄性和單純性,高位性和低位性,完全性和不全性,急性和慢性,腸袢兩端完全阻塞：腸扭轉(zhuǎn),病因和分類（三）,病理生理變化（一）,禁食而失水，嘔吐丟失消化液 腸管擴(kuò)張、腸壁血運(yùn)受阻-血漿滲出 絞窄性腸梗阻致血漿和全血丟失 腸壁通透性增加，腸內(nèi)容及細(xì)菌外滲,病理生理變化（二）,代謝性酸中毒、 電解質(zhì)紊亂、混合性缺水 中毒性或低血容量性休克 腸壞死、穿孔、腹膜炎 毒血癥明顯,診斷思路,急腹癥,是否是腸梗阻？,是機(jī)械性還是動(dòng)力性腸梗阻？,是單純性還是絞窄性腸梗阻？,是高位性還是低位性腸

3、梗阻？,是完全性還是不全性腸梗阻？,是急性還是慢性腸梗阻？,是什么原因引起腸梗阻？,1,7,6,5,4,3,2,典型癥狀,癥 狀,影像檢查,Matsuoka H,et al. Am J Surg,2002,183(12):614,腹部X線正側(cè)位檢查,CT檢查,MRI 檢查,腹部彩超檢查,粘連性腸梗阻,定義：粘連性腸梗阻是由腸粘連或粘連帶所致的梗阻,其它類型,粘連,吳階平，裘法祖. 黃家駟外科學(xué)M. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1999，11511153,粘連性腸梗阻,原因： 先天性粘連發(fā)育異常、胎糞性腹膜炎 后天性粘連腹腔內(nèi)手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、 出血、異物 其中手術(shù)后80% 盆腔或闌尾術(shù)后30% 腸道

4、術(shù)后22%,粘連性腸梗阻,發(fā)病機(jī)理: 纖維蛋白溶解 纖維蛋白沉積,粘連性腸梗阻,纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白,損傷炎癥學(xué)說(shuō),手術(shù)、細(xì)菌感染、循環(huán)障礙、異物、缺血/再灌、溫?zé)?干燥刺激,粘連性腸梗阻的診斷包括,梗阻原因、 梗阻部位、 梗阻程度、 起病急緩 腸管有無(wú)血運(yùn)障礙等 對(duì)病情估計(jì)和正確治療有指導(dǎo)意義,蛔蟲(chóng)團(tuán)腸梗阻,發(fā)生率：18%， 特點(diǎn)： 兒童多見(jiàn)； 多為不全性腸梗阻； 臍周陣發(fā)性腹痛、嘔吐 變形、變位的條索狀腹部團(tuán)塊,蛔蟲(chóng)團(tuán)腸梗阻,腸扭轉(zhuǎn),發(fā)生率：7% 發(fā)病的重要因素扭轉(zhuǎn)軸心： 腸系膜過(guò)長(zhǎng)、系膜根部附著過(guò)窄 腸段內(nèi)重量增加，外力推動(dòng)，腸管動(dòng)力異常 帶狀粘連形成的固定點(diǎn),小腸扭轉(zhuǎn)的臨床表現(xiàn),男

5、性青壯年多發(fā)； 突然起病，有劇烈腸絞痛，多有飽食后 彎腰劇烈活動(dòng)史； 以往無(wú)明顯急、慢性腹痛史及腹部手術(shù)史 機(jī)械性腸梗阻的臨床體征 不能平臥，常取胸膝，或倦曲側(cè)臥位 X線表現(xiàn)閉袢型腸梗阻特點(diǎn)，腸管呈倒： “U”字形排列，空、回腸倒置,小腸扭轉(zhuǎn)表現(xiàn),乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的臨床表現(xiàn),男性、老年； 有便秘習(xí)慣、多次腹痛發(fā)作而經(jīng)排便、 排氣后消失的歷史； 起病緩，除腹部絞痛外，腹脹明顯， 嘔吐不 明顯 直腸指檢陰性，低壓鹽水灌腸入量 500ml 鋇灌腸鋇劑在扭轉(zhuǎn)部位受阻， 尖端呈錐型或“鳥(niǎo)嘴”形；,乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的表現(xiàn),嵌頓或絞窄性腹外疝,發(fā)生率：3% 類型：腹股溝斜疝及股疝 注意：鑒別是否腸絞窄,絞窄性腹股溝

6、股疝病案,患者男，42歲，因右下腹包塊伴疼痛8小時(shí)于2000年8月10日20點(diǎn)急診入普外科住院，經(jīng)全面檢查，診斷為腹股溝股疝。當(dāng)晚21點(diǎn)急診行疝修補(bǔ)術(shù)。23點(diǎn)患者出現(xiàn)高熱、腹痛，給予物理降溫、抗感染及止痛等對(duì)癥治療，癥狀不緩解。凌晨2點(diǎn)患者出現(xiàn)神志不清，全腹膜炎，再次急診手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腸段缺血壞死，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU搶救3天后死亡。,教訓(xùn)？！,教 訓(xùn),術(shù)前術(shù)中重視不夠手術(shù)失誤 術(shù)后觀察不仔細(xì)補(bǔ)救不及時(shí),絞窄性腸梗阻與胰腺缺血樣改變病例,主要特點(diǎn) 持續(xù)疼痛,腸套迭,發(fā)生率：4%； 發(fā)病因素： 腸管解剖特點(diǎn)如盲腸游動(dòng)度過(guò)大； 病理因素如腸息 腸管功能失調(diào)、 蠕動(dòng)異常,腸套迭類型,腸套迭類型,腸系膜血管栓塞

7、,發(fā)生率：少見(jiàn) 原因： 腸系膜動(dòng)脈栓塞；風(fēng)心病. 腸系膜靜脈血栓形成；血栓性靜脈炎 和回流障礙. 腸系膜血管損傷；外傷、手術(shù).,腸系膜血管栓塞病理生理,早期階段： 腸管缺血和腸管麻痹階段 特點(diǎn)：癥狀重，體征輕； 表現(xiàn)：劇烈腹痛，頻繁嘔吐 （暗紅色），血便.,腸系膜血管栓塞病理生理,后期階段： 腸管壞死和腹腔感染階段 特點(diǎn)：體征明顯，癥狀也重 表現(xiàn)：腹膜刺激征明顯，腸鳴消失， 血性腹水; 體溫、血壓、脈搏明顯改變； 休克、呼吸、循環(huán)衰竭。,多發(fā)腸系膜血栓案例,腹腔廣泛栓塞 死亡,中西醫(yī)結(jié)合分型,I型（痞結(jié)型）： 腸腑因氣機(jī)痞滯而不通 全身情況好； 腹脹不明顯，無(wú)腹膜刺激征； 多見(jiàn)于無(wú)血運(yùn)障礙的早

8、期機(jī)械性腸梗阻 不全性腸梗阻 早期麻痹性腸梗阻,中西醫(yī)結(jié)合分型,II型（瘀結(jié)型） 腸腑因血瘀實(shí)結(jié)而脹滿 脫水明顯，腹部中度膨脹， 腹膜刺激征不明顯，但可有輕度壓痛 多見(jiàn)于輕度血運(yùn)障礙的腸梗阻,中西醫(yī)結(jié)合分型,III型（疽結(jié)型） 腸腑因瘀疽而厥逆 病情惡化、腹膜刺激征明顯 全身中毒癥狀重、休克 多見(jiàn)于明顯血運(yùn)障礙的腸梗阻,中西醫(yī)結(jié)合治療,適應(yīng)癥： 單純性腸梗阻 不全性腸梗阻 麻痹性腸梗阻 無(wú)血運(yùn)障礙性腸梗阻,中西醫(yī)結(jié)合治療,基礎(chǔ)治療 胃腸減壓 糾正水、電解質(zhì)紊亂 糾正酸堿平衡失調(diào) 適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持 防治感染 抑制胃腸道分泌,粘連性腸梗阻中醫(yī)3期辨治方案,針對(duì)辨證論治的難題， 祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為 “六腑以通

9、為順，瀉而不藏， 以通降下行為病，滯塞上逆為病”。,腹部手術(shù)后腹腔粘連，中醫(yī)辨證屬于經(jīng)脈損傷 腸道氣血痞結(jié)， 氣滯血癖， 濕熱郁結(jié)， 腸腑通降下行功能受阻而發(fā)病， 發(fā)生便秘、腹痛、腹脹諸癥。,粘連性腸梗阻三期辨治方案,粘連性腸梗阻方案是在急性發(fā)作期以行氣通腑、緩急止痛非手術(shù)治療為主，解除梗阻； 在緩解期，行氣導(dǎo)滯、健脾開(kāi)胃為主，促進(jìn)梗阻解除后脾胃功能的恢復(fù)； 在療效鞏固期，以活血化瘀、理氣健脾為主，預(yù)防并減少粘連的形成，防止復(fù)發(fā)。 即：包括急性期、緩解期和療效鞏固期的三階段腸梗阻中醫(yī)診療方案，希望能基于此進(jìn)一步開(kāi)展腸梗阻的臨床研究和療效評(píng)價(jià)。,難點(diǎn)分析,因腹部手術(shù)、邪實(shí)內(nèi)積，使腸體活動(dòng)異常而搏

10、結(jié)不通、氣機(jī)阻塞，出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心嘔吐、大便閉塞等主癥，影像學(xué)檢查見(jiàn)“腸梗阻”表現(xiàn)。 但粘連性腸梗阻的病情動(dòng)態(tài)變化，隨時(shí)可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥，甚至需要外科干預(yù)， 中西醫(yī)結(jié)合保守治療過(guò)程中存在諸多難點(diǎn)。,腸梗阻屬于外科急腹癥，我們摸索中醫(yī)藥為主的保守治療，但國(guó)內(nèi)還沒(méi)有統(tǒng)一的指南或臨床路徑可以參照，臨床辨證論治較難。,難點(diǎn)一：缺乏統(tǒng)一的指南,腸梗阻共有的病理變化是腸內(nèi)容物在腸腔內(nèi)通過(guò)障礙，故其典型的臨床癥狀可概括為“痛、吐、脹、閉”，即腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便。 腹部查體可見(jiàn)腹脹、腸型、蠕動(dòng)波或非對(duì)稱性隆起，腸鳴音增多亢進(jìn)，可聽(tīng)到氣過(guò)水音或高調(diào)金屬音，如出現(xiàn)絞窄或穿孔時(shí)，可有腹膜炎的表現(xiàn)。

11、 緩解后如何有效維持治療防止復(fù)發(fā)等均需要有一個(gè)成熟的方案，才可推廣運(yùn)用，并不斷總結(jié)、提高。,腸梗阻屬于傳統(tǒng)的外科急腹癥，在中西醫(yī)結(jié)合保守治療過(guò)程中可能出現(xiàn)病情加重惡化，發(fā)生扭轉(zhuǎn)、內(nèi)疝、閉襻、絞窄的可能。 而口服中藥、中藥保留灌腸等可能誘發(fā)其發(fā)生、電針鎮(zhèn)痛可能掩蓋病情的變化而導(dǎo)致誤診，從而有單純性腸梗阻發(fā)展演變?yōu)槟c絞窄，出現(xiàn)、內(nèi)疝、腸壞死、出血甚至感染、休克等嚴(yán)重表現(xiàn)。,難點(diǎn)二：?jiǎn)渭兣c絞窄的鑒別,需要密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、全身情況和腹部癥狀體征變化，必要時(shí)結(jié)合腹部X線或CT等檢查 實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)腸梗阻的中醫(yī)藥療效，尤其是上述嚴(yán)重病情的出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)停止中醫(yī)藥保守治療,外科積極介入，而不能一味強(qiáng)調(diào)

12、中醫(yī)藥的治療,持續(xù)劇烈疼痛，不能緩解 生命體征不穩(wěn)定 腹膜炎體征 孤立的腹部包塊，痛不可觸 出血表現(xiàn) 發(fā)熱 影像學(xué)異常：扭轉(zhuǎn)、套疊、絞窄等,腸梗阻時(shí)腑氣不通而痛、吐、脹、閉等 不合適宜的經(jīng)口服用中藥可能加重胃腸道負(fù)擔(dān)和壓力， 加重腸道功能障礙，甚至誘發(fā)內(nèi)疝、腸絞窄等； 中藥保留灌腸雖然可能有助于行氣通腑， 但也可能增加腹內(nèi)壓力而誘發(fā)病情變化； 電針可以鎮(zhèn)痛，但也可以掩蓋疼痛的臨床表現(xiàn)， 而影響對(duì)腸絞窄、穿孔等病情變化的判斷。,難點(diǎn)三：中醫(yī)藥介入的途徑和時(shí)機(jī),對(duì) 策,積極有效的胃腸減壓治療、排除外科情況 根據(jù)患者的接受情況先行保留灌腸、電針治療 待腑氣不通緩解后再嘗試經(jīng)口給予中藥 并于腸梗阻緩解

13、后使用中醫(yī)藥維持治療，以防止復(fù)發(fā),運(yùn)用中醫(yī)學(xué)治未病的思想，有效預(yù)防腸粘連的發(fā)生，以減少粘連性腸梗阻。 在外科手術(shù)的前、中、后各個(gè)階段， 多種因素可以影響腸粘連的發(fā)生部位、程度、角度或方向，進(jìn)而影響腸梗阻的發(fā)生。,難點(diǎn)四：腸粘連的有效預(yù)防,難點(diǎn)四：腸粘連的有效預(yù)防,未病先防、既病防變,向外科相關(guān)科室和醫(yī)生宣傳預(yù)防腸梗阻的重要性，做到術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的有效預(yù)防措施，爭(zhēng)取中醫(yī)藥干預(yù)的早期介入，以充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)治未病思想的作用 對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的腸粘連，要運(yùn)用既病防變思想，積極運(yùn)用中醫(yī)藥的各種治療手段方法，防止腸梗阻發(fā)生 對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的急性腸梗阻，要運(yùn)用中醫(yī)藥積極治療，以減少其并發(fā)癥的發(fā)生，減少外科手術(shù)率

14、 對(duì)于慢性腸梗阻反復(fù)發(fā)作者，要在疾病緩解后充分運(yùn)用中醫(yī)藥，以緩解粘連，防止復(fù)發(fā)。,腸梗阻的預(yù)防,對(duì)患有腹壁疝的病人，應(yīng)予以及時(shí)治療，避免因嵌頓、絞窄造成腸梗阻。 加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳、教育，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。預(yù)防和治療腸蛔蟲(chóng)病。 腹部大手術(shù)后及腹膜炎應(yīng)胃腸減壓，手術(shù)操作要以柔，盡力減輕或避免腹腔感染。 早期發(fā)現(xiàn)和治療腸道腫瘤。,4 腹部手術(shù)后早期活動(dòng)。 粘連性腸梗阻是外科處理中的難題，目前尚無(wú)理想的治療方法，因此，預(yù)防粘連的形成就顯得十分重要。及時(shí)、正確治療腹腔炎癥對(duì)防止粘連的發(fā)生有重要意義。 對(duì)粘連性腸梗阻在緩解期應(yīng)注意飲食，勿進(jìn)食較硬的食物，飲食以稀軟食為主。,在腸梗阻初期，由于腸道梗阻而通降失

15、常， 中藥口服或胃管注入后胃潴留較明顯、 中藥難以排空進(jìn)入腸道， 一方面影響藥效發(fā)揮,可能在短期內(nèi)加重腹脹等主觀癥狀 另一方面由于腸梗阻、腹腔高壓， 即使中藥通過(guò)保留灌腸給藥，其灌腸的深度、保留的時(shí)間不夠，且難以量化和標(biāo)準(zhǔn)化，影響臨床療效的發(fā)揮。 還增加穿孔的風(fēng)險(xiǎn),難點(diǎn)五：中藥給藥困難,針對(duì)中藥給藥困難的問(wèn)題,一方面通過(guò)保留胃管胃腸減壓、使用生長(zhǎng)抑素以抑制并減少胃腸道液體分泌產(chǎn)生，結(jié)合電針治療，待初步解除梗阻后再通過(guò)胃管給藥 另一方面通過(guò)結(jié)腸透析機(jī)實(shí)施中藥結(jié)腸灌洗，使中藥灌腸的深度增加、保留的時(shí)間延長(zhǎng) 做到相對(duì)量化和標(biāo)準(zhǔn)化，循序漸進(jìn),逐步提高中醫(yī)藥治療的療效,腸梗阻常見(jiàn)證候及治法,腸腑氣滯行氣

16、通下，理氣寬腸湯 腸腑瘀血祛瘀通下，桃紅承氣湯 腸腑熱結(jié)瀉熱通下，復(fù)方大承氣湯 腸腑濕阻逐水通下，甘遂通結(jié)湯 腸腑蟲(chóng)結(jié)驅(qū)蟲(chóng)通下，驅(qū)蛔承氣湯 腸腑食積消導(dǎo)通下，消導(dǎo)承氣湯,腸梗阻常用處方,理氣寬腸湯理氣寬胸、祛瘀潤(rùn)下 當(dāng)歸15克、桃仁6克、烏藥9克、 青陳皮各6克,腸梗阻常用處方,復(fù)方大承氣湯-理氣祛瘀、通里攻下 厚樸1530克、枳實(shí)9克、桃仁9克、 生大黃15克后下、 芒硝915克沖服、 炒萊菔子30克、赤芍15克,腸梗阻常用處方,甘遂通結(jié)湯攻水逐飲、活血化瘀 甘遂末1克沖服、桃仁9克、赤芍15克、 生牛膝9克、 厚樸1530克、 生大黃15克后下、木香9克,腸梗阻常用處方,桃紅承氣湯祛瘀潤(rùn)燥

17、、行氣通下 桃仁9克、 紅花9克、當(dāng)歸15克、 赤芍15克、厚樸12克、 生大黃15克后下、芒硝15克沖服,腸梗阻常用處方,驅(qū)蛔承氣湯驅(qū)蟲(chóng)通下 生大黃15克后下、芒硝15克沖服、 檳榔9克、川楝子9克、烏梅15克、木香9克、苦參9克、川椒3克,腸梗阻常用處方,消導(dǎo)承氣湯消導(dǎo)通下 厚樸12克、生大黃15克后下、枳實(shí)9克、 芒硝15克沖服、炒萊菔子30克、 當(dāng)歸15克、雞內(nèi)金6克、山楂9克、 神曲9克、麥芽9克、陳皮6克、甘草6克,以粘連性腸梗阻中醫(yī)治療為例 在急性期 病機(jī)腸腑瘀結(jié)阻滯 治則活血潤(rùn)燥、開(kāi)結(jié)通下 基礎(chǔ)方：桃紅承氣湯 桃仁9克、 紅花9克、當(dāng)歸15克、赤芍15克、 厚樸12克、生大黃1

18、5克后下、白芍40-60克、甘草20- 60克、芒硝15克沖服,重在辨證施治，因人制宜。 如果腸鳴音亢進(jìn)，陣發(fā)性絞痛明顯，桃紅承氣湯中去掉芒硝，生大黃改為制大黃10克，加金鈴子12克、栝樓皮15克，火麻仁30克，白芍60克以減輕腸蠕動(dòng)，緩解陣發(fā)性絞痛。,重在辨證施治，因人制宜。 如果腸鳴音較弱，桃紅承氣湯可加木香12克、枳實(shí)12克，炒萊菔子30克、全栝樓30克，生白術(shù)30-50克以增強(qiáng)行氣通下的功能。,重在辨證施治，因人制宜。 如果為慢性腸梗阻，反復(fù)發(fā)作，久病體虛，以益氣活血、潤(rùn)腸通下為主。 桃紅承氣湯去掉芒硝，加黨參30克， 黃芪30克， 茯苓15克，陳皮10克，火麻仁30克 陽(yáng)虛為主的粘連

19、性腸梗阻：麻黃附子細(xì)辛湯,個(gè)人經(jīng)驗(yàn),重在辨證施治，因人制宜。 如果為急性腸梗阻，舌紅苔黃，濕熱重，可加用黃芩15克、丹皮12克、茯苓15克,重在辨證施治，因人制宜。 在治療過(guò)程中，根據(jù)大便次數(shù)來(lái)調(diào)整中藥用量。如大便次數(shù)過(guò)多，每天大于5次，先去掉芒硝。如果每天還是在5次以上，再可去掉生大黃，改為制大黃，或加火麻仁。 也可以延長(zhǎng)服藥間隔時(shí)間，比如開(kāi)始每2小時(shí)50ml，可改為每3小時(shí)50ml。 如果大便還是過(guò)多的話，可提前停服藥，次日又開(kāi)始循環(huán)。,重在辨證施治，因人制宜。 經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療幾天后，大便通暢，腸梗阻緩解，首先，開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食，比如，米湯、肉湯等，關(guān)鍵是要少吃多餐，循序漸進(jìn)，如果患者適應(yīng)

20、后，方可拔胃管。 中藥逐漸減量，減少或停用通下藥物，以大便每天13次為宜。,重在辨證施治，因人制宜。 后期重在益氣健胃消食、活血化瘀。 處方：六君子湯、八珍湯、參苓白術(shù)散等加減化裁。 消食藥：山楂、神曲、麥芽、雞內(nèi)金 腹脹：厚樸、枳實(shí)、炒萊菔子、陳皮 大便仍然干結(jié)者，可加火麻仁、制大黃 活血化瘀藥：桃仁、紅花、赤芍、丹參、三棱、莪術(shù),給藥方法,中藥灌腸 200ml/次，24次/日,中藥管喂50100ml/12h,中醫(yī)辨證注意事項(xiàng),急性腸梗阻實(shí)證多見(jiàn) 慢性腸梗阻虛證多見(jiàn) 后期可傷及氣血陰陽(yáng) 恢復(fù)期可影響脾胃 久病體虛或重癥可見(jiàn)正虛邪實(shí)之候,中西醫(yī)結(jié)合治療注意事項(xiàng),治療前必須正確判斷適應(yīng)癥 治療中

21、密切觀察病情變化 觀察療效時(shí)間不宜太長(zhǎng) 要有手術(shù)治療的思想準(zhǔn)備,手術(shù)治療,手術(shù)治療的目的 祛除病因 處理病變腸管 恢復(fù)腸管通暢,手術(shù)治療,手術(shù)治療的指征 絞窄性腸梗阻 嵌頓性腸梗阻 腫瘤致腸梗阻 先天性腸梗阻 腸扭轉(zhuǎn)致腸梗阻 閉襻形成 非手術(shù)治療失敗者:生命體征不穩(wěn)定,腸梗阻的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),Barnes J, Resch KL, Ernst E. Homeopathy for postoperative ileus? A meta-analysis.J Clin Gastroenterol. 1997 Dec;25(4):628-33.,對(duì)于腸梗阻術(shù)后病人，提倡順勢(shì)療法，但臨床證據(jù)不足。 對(duì)已

22、有的臨床試驗(yàn)進(jìn)行meta分析，以證明對(duì)于腹部或婦產(chǎn)手術(shù)后患者腸道功能恢復(fù)，順勢(shì)療法相較于安慰劑療法更有利。 對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行了全面系統(tǒng)搜索以找出所有相關(guān)臨床試驗(yàn)，并用RevMan軟件進(jìn)行Meta分析。,1 順勢(shì)療法,觀察終點(diǎn)為再排氣時(shí)間。 Meta分析結(jié)果表明 在縮短腸道排氣時(shí)間方面，順勢(shì)療法相較于安慰劑療法更有優(yōu)勢(shì)。 順勢(shì)療法可以縮短腹部、婦產(chǎn)手術(shù)后腸梗阻時(shí)間 雖然尚有一些不明確因素，本次研究提供了一定基礎(chǔ)，以待進(jìn)一步隨機(jī)臨床試驗(yàn)證明。,背景： 治療克羅恩病，很多研究都表明腹腔鏡手術(shù)與外科手術(shù)再發(fā)病率相似，但術(shù)后更易于恢復(fù)。但這些研究因?yàn)闃颖玖刻』螂S訪時(shí)間短，結(jié)果可信性不足。 方法： 為了明確兩

23、種手術(shù)方式中，哪種預(yù)后更好。我們運(yùn)用meta分析的方法，使用隨機(jī)效應(yīng)模型來(lái)預(yù)測(cè)合并效應(yīng)。,2 咀嚼口香糖,結(jié)果： 腹腔鏡手術(shù)較之外科手術(shù)所需時(shí)間長(zhǎng)（26.8min；95%置信區(qū)間6.447.2min），但是術(shù)后腸梗阻和住院時(shí)間更短（-2.62天，95%置信區(qū)間 -3.62-1.62）。腹腔鏡手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率和腸梗阻發(fā)生率更低。 結(jié)論： 對(duì)于克羅恩病，腹腔鏡手術(shù)具有可行性，安全性，而且術(shù)后腸梗阻發(fā)生率更低，住院時(shí)間較之傳統(tǒng)外科手術(shù)更短。,結(jié)果： 5個(gè)試驗(yàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，共計(jì)2195名患者。 其中1521名（69.3%）患者服用alvimopan， 674名（30.7%）服用安慰劑。 結(jié)論： Alvi

24、mopan對(duì)于腹部手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，減少再排便時(shí)間有顯著優(yōu)勢(shì)，副作用不明顯。,目的：已往關(guān)于結(jié)直腸切除術(shù)后增加咀嚼口香糖治療是否能縮短術(shù)后腸梗阻時(shí)間的研究，結(jié)論尚存在爭(zhēng)議。 結(jié)果：納入5項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)，患者共計(jì)158名（94名男性），78名患者添加了口香糖咀嚼治療， 80名患者使用傳統(tǒng)結(jié)直腸切除術(shù)術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)治療。 手術(shù)時(shí)間和失血量無(wú)明顯差異。 所有患者對(duì)口香糖可以耐受，未發(fā)現(xiàn)任何副作用。 添加口香糖治療患者排氣時(shí)間提前24.3%，腸道再運(yùn)動(dòng)時(shí)間提前32.7%，排便時(shí)間提前17.6%。 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，添加口香糖組減少，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 再入院率和再手術(shù)率無(wú)明顯差異。 結(jié)論： 結(jié)直腸手術(shù)

25、術(shù)后，咀嚼口香糖作為一項(xiàng)安全的治療手段，可促進(jìn)腸道功能恢復(fù)和減少腸梗阻發(fā)生率。,rChan MK, Law WL Dis Colon Rectum. Use of chewing gum in reducing postoperative ileus after elective colorectal resection: a systematic review.Dis Colon Rectum. 2007 Dec;50(12):2149-57.Use,咀嚼口香糖對(duì)結(jié)直腸切除術(shù)后腸梗阻的影響,結(jié)論： 這項(xiàng)meta分析表明咀嚼口香糖組縮短了再排氣、排便時(shí)間，住院時(shí)間變化沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,de C

26、astro SM, van den Esschert JW, van Heek NT, Dalhuisen S, Koelemay MJ, Busch OR, Gouma DJ A systematic review of the efficacy of gum chewing for the amelioration of postoperative ileus.Dig Surg. 2008;25(1):39-45.,Dig Surg. 2008;25(1):39-45.,Arch Surg. 2008 Aug;143(8):788-93.,目的： 比較在腹部手術(shù)后早期階段，添加或不添加口香

27、糖咀嚼治療，對(duì)于預(yù)后的影響。 結(jié)論： 咀嚼口香糖可能促進(jìn)結(jié)腸切除術(shù)后腸道功能恢復(fù)和縮短住院時(shí)間。為了進(jìn)一步研究這種療法對(duì)于節(jié)省住院費(fèi)用的潛力，需要更多大規(guī)模，雙盲，隨機(jī)，安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)。,J Gastrointest Surg. 2009 Apr;13(4):649-56,結(jié)論： 在結(jié)腸手術(shù)后腸梗阻患者中，合并口香糖咀嚼療法 可顯著縮短再排氣排便時(shí)間， 也有縮短住院時(shí)間的趨勢(shì)， 所以咀嚼口香糖可加入對(duì)這類患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。,Int J Surg. 2009 Apr;7(2):100-5.,結(jié)論： 選擇性腸道切除術(shù)后咀嚼無(wú)糖口香糖可改善預(yù)后 有證據(jù)表明咀嚼口香糖可降低并發(fā)癥發(fā)生率和住院費(fèi)用，但

28、不充分。 需要更有力，方法學(xué)更為嚴(yán)格的試驗(yàn)來(lái)證明咀嚼口香糖有利，或可能導(dǎo)致不同的臨床預(yù)后（例如：感染）。,Ann Pharmacother. 2009 Sep;43(9):1474-85,目的： 總結(jié)預(yù)防術(shù)后腸梗阻的藥物療法研究證據(jù)。 結(jié)論： 咀嚼口香糖和alvimopan對(duì)于預(yù)防術(shù)后腸梗阻均有效?；诎踩院唾M(fèi)用考慮，更傾向于選擇口香糖療法。,World J Surg. 2009 Dec;33(12):2557-66,背景： 術(shù)后腸梗阻一直以來(lái)都被認(rèn)為是胃腸道手術(shù)后的必然結(jié)果。它延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加并發(fā)癥發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用。 咀嚼是假飼的一種形式，可以刺激腸道運(yùn)動(dòng)。這項(xiàng)研究探索了口香糖咀嚼療法

29、在術(shù)后腸梗阻治療中的價(jià)值。,結(jié)論： 開(kāi)放性胃腸道手術(shù)后，口香糖咀嚼療法可減少術(shù)后腸梗阻發(fā)生， 但在減少住院時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 在腹腔鏡手術(shù)后，這種改善不明顯。,J Wound Ostomy Continence Nurs. 2010 Mar-Apr;37(2):140-6,結(jié)果： Meta分析結(jié)果支持了口香糖咀嚼療法在術(shù)后腸梗阻中的應(yīng)用。 一直以來(lái)研究都證實(shí)了咀嚼口香糖可縮短再排氣排便時(shí)間。 一項(xiàng)meta分析表明咀嚼口香糖縮短了住院時(shí)間但是另外兩項(xiàng)meta分析未發(fā)現(xiàn)差異。 對(duì)于外科重建術(shù)患者（包括造瘺術(shù)、原位膀胱重建）， 將咀嚼口香糖療法與標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后療法相比時(shí)， 這些試驗(yàn)的結(jié)果是不一致的。

30、 綜述的這些試驗(yàn)都在試驗(yàn)設(shè)計(jì)上有一些不足， 如樣本量小，缺乏多中心試驗(yàn)，缺乏對(duì)造瘺術(shù)患者的亞群分析。,對(duì)臨床實(shí)踐的影響: 目前最好的證據(jù)表明口香糖咀嚼療法可以用于需要治療術(shù)后腸梗阻的特定患者。 在應(yīng)用這種療法之前，需要對(duì)患者精神狀態(tài)，窒息風(fēng)險(xiǎn)，牙齒狀態(tài)進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估。 還需要進(jìn)一步深入研究來(lái)探索咀嚼頻率和時(shí)程，和這種療法在鼻飼患者中的應(yīng)用。,HPB (Oxford). 2011 May;13(5):295-308. Short- and long-term outcomes after laparoscopic and open hepatic resection: systematic rev

31、iew and meta-analysis,背景： 在特定患者中，腹腔鏡肝切除術(shù)（LLR）可作為外科肝切除術(shù)（OLR）的替代。不過(guò)，比較這兩種療法的研究很少， 結(jié)果： 26項(xiàng)研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)，共計(jì)1678名患者。LLR手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，但減少了失血量，縮短了門靜脈夾閉時(shí)間，減少了全身和肝臟并發(fā)癥、腸梗阻發(fā)生率，和縮短住院時(shí)間。對(duì)于LLR和OLR后發(fā)生腫瘤的比例沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 結(jié)論： LLR具有短期內(nèi)優(yōu)勢(shì)，長(zhǎng)期來(lái)看預(yù)后與OLR相似。 所以熟練操作下的腹腔鏡肝葉切除術(shù)可作為外科肝切除術(shù)的替代。,3 不同手術(shù)方式的預(yù)防作用.,目的：比較結(jié)腸癌患者中，應(yīng)用腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)（LAC）和開(kāi)放式結(jié)腸切除術(shù)（O

32、C）的短期和長(zhǎng)期效果差異。 結(jié)果：納入了12項(xiàng)RCTs，共計(jì)4614名結(jié)腸癌患者，其中2444實(shí)施了LAC，2170進(jìn)行OC。 短期觀察中，LAC組全身術(shù)后并發(fā)癥和腸梗阻發(fā)生率低于OC組。 LAC組術(shù)中失血量少，恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間短，但在長(zhǎng)期發(fā)生腫瘤相關(guān)結(jié)局（癌病死率），全身復(fù)發(fā)，局部復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和切口處復(fù)發(fā)的比例與OC未見(jiàn)明顯差異。 結(jié)論： 研究顯示LAC可能在結(jié)腸癌的治療上優(yōu)于OC。,J Cancer. 2012;3:49-57,Charoenkwan K, Phillipson G, Vutyavanich T Early versus delayed (traditional) oral fluids and food for reducing complications after major a