大動脈僵硬度與心血管疾病研究進展_向小平.ppt

1、大動脈僵硬度與心血管疾病 研究進展,北京燕化鳳凰醫(yī)院心血管診療中心主任 北京市東城區(qū)心血管疾病防治協(xié)作中心 北京市第六醫(yī)院心內(nèi)科主任 向小平 主任醫(yī)師,2,學習目的：大動脈（壁）僵硬度增加是動脈粥樣硬化早期危險信號。針對高危人群進行檢查和重點監(jiān)控，是有效預防心腦腎及四肢血管（腔）狹窄引起死亡和致殘的有效措施。同一瞬間記錄四肢血壓，脈搏波傳導速度，和踝臂指數(shù)，可同時自動分析記錄四肢血壓的高低和差異，大動脈（壁）僵硬度及四肢血管（腔）狹窄程度。 正常值：PWV：小于1400ms；ABI:0.9-1.3 ；PP：小于55-60；四肢血壓差小于10-20mmHg。,3,心血管疾病: 全世界死亡的主要危

2、險,WHO The World Heart Report 1999, Nikkei Medical 1999, Japan Welfare Ministry 1997,Values are percentages of death rate. IHD = ischaemic heart disease; COPD = chronic obstructive pulmonary disease; HIV = human immunodeficiency virus; AIDS = acquired immune deficiency syndrome; CVD = cardiovascular

3、disease,3.8,17.9,19.0,Lung cancer,衛(wèi)生部十年百項計劃,4,中國城市10大死亡原因（1998）,1. 心腦血管疾病 2. 腫瘤 3. 呼吸系統(tǒng)疾病 4. 外傷及中毒 5. 消化 6. 內(nèi)分泌、營養(yǎng)不良 7. 代謝、免疫 8. 泌尿生殖 9. 精神病 10. 神經(jīng)病,5,心血管疾?。阂粋€世界性的問題,心血管疾病是全球第一位的死亡原因 每年1500萬死亡，或總死亡的30 1996年，全球冠心病死亡總數(shù)為720萬 全球總死亡的14% 工業(yè)化國家總死亡的三分之一 腦血管疾病引起的死亡為460萬 全球共有6.9億高血壓患者 發(fā)展中國家：預計心血管死亡增長率為28,6,動脈

4、病變的兩種主要型態(tài) 血管阻塞: 主要原因為動脈粥樣硬化 血管硬化: 主要原因為血管壁彈性纖維老化,動脈硬化,7,動脈粥樣硬化 進展性和全身性血管疾病,正常,脂肪條紋,纖維斑塊,動脈粥樣斑塊,斑塊破裂/ 血栓形成,急性心肌梗死,缺血性中風/ 短暫性腦缺血,周圍血管疾病,無臨床癥狀,心臟猝死,吸煙, 高血壓, 膽固醇升高 糖尿病, 年齡等,穩(wěn)定性心絞痛,不穩(wěn)定心絞痛,高危患者,8,冠心病的經(jīng)濟負擔,美國 (2000)$1182 億美元 加拿大 (1993)$77.8 億加拿大元 英國 (1996)100 億英鎊 德國 (1996)1120 億德國馬克 瑞典 (1994)2760 億瑞典克朗,冠心病

5、的直接或間接花費 國家 （未經(jīng)通貨膨脹校正）,9,急性冠心病事件,10,中國人膽固醇與冠心病的關(guān)系,11,不穩(wěn)定心絞痛/非Q波心梗,Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.,12,心肌梗死: 粥樣斑塊并發(fā)血栓形成,血栓,衛(wèi)生部十年百項計劃,13,Adapted from Ross R. N Engl J Med 1999;362:115126,不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊,纖維帽破裂,薄纖維帽,斑塊小血管出血,衛(wèi)生部十年百項計劃,不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊,14,動脈粥樣硬化：一個系統(tǒng)性疾病,ABI = atherothrombotic brai

6、n infarction or stroke.PAD = peripheral arterial disease. Aronow et al. Am J Cardiol. 1994;74:64-65.,CAD21%,ABI9%,8%,5%,3%,9%,PAD8%,對1886名62歲 病人的長期治療發(fā)現(xiàn)，CAD、PAD和 ABI 同時存在,15,病例： 患者 XXX，男性，48歲，急性廣泛前壁心肌梗塞（2005年3月13日） 手術(shù)演示,手術(shù)前,17,PTCA術(shù)前造影,18,球囊擴張術(shù)中,19,支架術(shù)后造影,20,手術(shù)后,21,病例： 患者 XXX，男性，61歲，急性前壁心肌梗塞（2005年2月1

7、6日） 手術(shù)演示,22,冠脈造影,23,進入導絲,24,球囊擴張,25,支架置入術(shù)后,26,臨床意義,先有血管壁的功能改變，然后逐漸發(fā)生血管腔的狹窄或閉塞，引起心,腦,腎和肢體的病理生理改變，并表現(xiàn)出相關(guān)的臨床表現(xiàn)。 針對“年輕人”和“老血管”的人群進行重點監(jiān)控才是有效預防心腦血管病發(fā)生的有效措施。,27,大動脈的結(jié)構(gòu)與功能,28,29,中層：較厚，主動脈強度依賴于此層。中層呈螺旋狀相互盤繞的層狀彈力組織，很少的平滑肌與膠質(zhì)組成。能承受最大的張力（幾千毫米汞柱），有很大的膨脹性和彈性。在收縮期產(chǎn)生的動能轉(zhuǎn)為勢能貯存于動脈壁。心室舒張時主動脈壁潛在的勢能轉(zhuǎn)為動能推動血液向前循環(huán)起主要作用。,30

8、,脈搏波及其擠壓效應以5m/s的速度沿著血液向外周傳播，比血管的傳播速度（40-50 cm /s）快的多。老年人的主動脈壁彈力蛋白碎裂，膠原增加，膠原/彈力蛋白成分之比增大，導致生理上的擴展性減退。,31,內(nèi)膜：是由內(nèi)皮細胞襯里的菲薄、嬌嫩的一層，很容易受損,32,外層：外層較薄，由膠原組成，有重要的滋養(yǎng)管，供給主動脈壁外1/2（包括中層的大部分）部分的營養(yǎng)。最近的動物實驗提示供給主動脈壁營養(yǎng)的滋養(yǎng)管血流不足，可以引起類似人類的組織學變化，這可能是老年人退行性病變的原因之一。,33,運輸功能：其效果依賴于動脈管徑和平均動脈壓的恒定。 緩沖功能：彈性貯器取決于彈力纖維。老年人膠原增加，膠原/彈力

9、比例增大，彈性減退。 動脈內(nèi)皮調(diào)節(jié)功能：內(nèi)皮細胞合成和分泌血管活性物質(zhì)，調(diào)節(jié)血管的彈力和僵硬度，控制心血管系統(tǒng)活動和代謝。,34,血管活性物質(zhì),1）舒血管物質(zhì)： 內(nèi)皮源性舒張因子（EDRF/NO） 內(nèi)皮源性超級因子（EDHF） 前列環(huán)素 2）縮血管物質(zhì) 內(nèi)皮素（ET1） 血管緊張素II 3）雙重作用因子： 一氧化氮（NO）：由內(nèi)皮細胞產(chǎn)生，使循環(huán)系統(tǒng)處于擴張狀態(tài)和PBB血小板聚集和血栓形成。某些藥物如硝酸酯類和轉(zhuǎn)氨酶抑制劑也通過NO起作用.,35,檢查項目與意義,1動脈血壓（BP）：收縮壓反映動脈壁的張力和硬度；舒張壓是反映動脈壁的彈性和緩沖能力。 2脈壓（PP）：反映全身動脈的張力和彈性 3

10、脈搏波傳導速度（PWV）：反映動脈壁的張力和僵硬度。 4踝動脈與肱動脈指數(shù)（ABI）：血管的狹窄程度。 5頸動脈內(nèi)膜中膜厚度（IMT）：血管壁形成粥樣斑塊的性質(zhì)和程度。 6超聲介導的肱動脈內(nèi)皮舒張功能測定。,36,Aortic Pulse wave velocity (主動脈PWV),傳統(tǒng)上的測量方法,缺點: *必須裸露出下半身 *Sensor是否適當?shù)姆胖渺墩_的血管位置上 *麻煩: 必須測量距離 *費時(2-3小時),4）PWV,37,38,39,40,動脈硬化測定儀VP-1000(BP203RPE),28/05/2005,42,所在：愛知縣小牧市（日本） 設立：1975年 営業(yè)：監(jiān)護儀事

11、業(yè) 監(jiān)護儀、血壓計等產(chǎn)品的生產(chǎn)和銷售 動脈硬化事業(yè) 動脈硬化測定裝置的生產(chǎn)和銷售 従業(yè)員數(shù)：約350名 銷售額：約90億円（2004/12期） 関連會社：ColinMedicalInstruments（America） ColinEurope（France） 輸出國數(shù)：世界約60國,科林公司介紹,手術(shù)室BP-608EV,病棟BP-88,外來BP-203RV2,検査室VP-1000,43,VP-1000只需5分鐘即可診斷動脈硬化程度 ABI （下肢血管阻塞）TBI （末梢血管阻塞） PWV （動脈的弾性）,ABI和PWV同時 測定的高精度検査,總結(jié),44,二、脈搏波傳導速度(Pulse Wave

12、 Velocity,PWV)測定:,45,VP-1000檢查,採用非侵入性之檢査方法，透過PWV測定，可以得知血管的硬化狀況；透過ABI測定，可以得知血管的阻塞狀況。,（AnkleBrachialpressureIndex）為上臂血壓與腳踝血壓之比值。 ABI値在0.9以下時，表示有患下肢阻塞性動脈硬化癥之可能性。 表示血管內(nèi)膜阻塞（動脈阻塞正持續(xù)進行中）。 正常值為0.9 1.3,46,PWV是指脈波在彈性動脈血管中的傳導速度 如果PWV數(shù)值大的話(速度快)， 表示血管壁硬且彈性度低，動脈硬化正持續(xù)進行中。,血管硬=速度快,血管軟=速度慢,47,硬的血管無法將脈波的壓力(脈波壓)吸收 而導致

13、脈波快速的被傳送,柔軟的血管會吸收脈波產(chǎn)生的壓力 脈波將會緩慢被傳送,血管硬化的話脈波的傳導速度會快,血壓高則脈波傳導速度快,脈波傳導速度也隨著年齡的增加而增快,4）PWV,PWV是表示動脈硬化之指標,48,baPWV(Brachial-Ankle PWV),上臂PVR波形,腳踝PVR波形,PTTba,距離Lb,距離La,baPWV =,La-Lb PTTba,上臂- 腳踝PWV,原理: 利用振盪法 在低壓下透由Cuff 測得並紀錄脈波容量(Pulse Volume Record)進而取得波形圖,PWV為由心臓送出的血液拍動、通過血管傳送至手、腳之速度。數(shù)值愈大，表示血管壁愈硬（動脈硬化正持續(xù)

14、進行中）。,4）baPWV,Colin的PWV距離是心臟到上臂與心臟到腳踝,49,baPWV參考值(標準值),根據(jù)東京醫(yī)科大學心臟科Dr山科取樣健康者1萬3千，依性別及年齡別作出的baPWV平均基準值,4）baPWV,1萬3千名健康者的平均值,動脈的硬化,50,主動脈 cfPWV 和 baPWV 之關(guān)係,主動脈PWV/sec,243,主動脈PWV900cm/sec 與 baPWV1400cm/sec的值有絕佳的相關(guān)關(guān)係,baPWV,4）PWV,51,給予A（ARB）接受體阻斷劑（歲 男性 高血壓案例）,800,1000,1200,1400,1600,1800,2000,2200,0,5,10,

15、15,20,25,30,35,40,45,50,經(jīng)過(日),PWV(cm/s),110,120,130,140,150,160,170,180,最高血壓(mmHg),血壓及PWV均被藥物有效的控制住,PWV目標,血壓目標值,PWV,SYS,PWV,SYS,降低PWV為高血壓治療的目標,4）PWV和血壓的相關(guān)性-例1,52,PWV的測定是通過測量脈搏波傳導時間和兩個記錄部位的距離求得，計算公式為PWV（ms）Lt。傳播時間(t)為兩個波形的時間差，距離L是兩個探測器間的距離。PWV常測定10個連續(xù)搏動，包括一個完整的呼吸周期。,53,由于兩個壓力波形起始部時間差的手工測量較繁瑣和費時，最近一種自

16、動測量PWV的裝置Compllor儀（Colson，GargesLesGonesse，F(xiàn)rance）問世，只需將兩記錄部位的距離量取，輸入計算機，即能連續(xù)記錄波形，并自動測量PWV。,54,PWV反映測量兩點間動脈節(jié)段的彈性，C(順應性)=R2pPWV2（R,p分別代表動脈內(nèi)徑和血液密度），頸動脈一股動脈PWV能良好地反映大動脈僵硬度，并與高血壓患者左室肥厚的發(fā)生密切相關(guān)。,55,173例原發(fā)性高血壓患者的高血壓分級及危險因素對PWV值的影響,A組定義為血壓在140159mmHg和（或）9099mmHg。 B組定義為血壓在160179mmHg和（或）100109mmHg。 1為原發(fā)性高血壓的患

17、者。 2為具有一個或一個以上的危險因素的高血壓患者。,結(jié)果表明：A1與A2，B1與B2兩組比較的顯著性差異較大，提示危險因素對大動脈彈性的影響因素較大。,56,原發(fā)性高血壓的血壓高度分級及危險因素分層與PWV值的分析,結(jié)論：存在一個或一種以上心血管危險因素的EH患者PWV值明顯高于無危險因素的EH患者，心血管危險因素對大動脈彈性的影響較大。,57,三.大動脈張力減退外在表現(xiàn)脈壓差增大,1. 脈壓（Pulse pressure,PP）測量： 收縮壓（SBP）-舒張壓（DBP）=脈壓（PP）,58,2.年齡分組的患者脈搏波速度和脈壓,組別 例數(shù) pwv(m/s) 脈壓 (mmHg) 40歲 367

18、 10.041.29 46.76 13.85 41-50歲 941 10.54 1.35 47.76 13.22 51-60歲 900 11.37 1.78 51.47 14.33 61-70歲 711 12.83 2.33 59.36 16.54 70歲 237 13.74 2.66 67.8019.71,59,3.脈壓差增大的臨床意義： 流行病學的調(diào)查資料表明年齡大于50歲的患者， 收縮壓水平是一項比舒張壓水平更強有力的心血管危險性預測因素。由于血壓的波動性，高血壓常被認為是機械因素引起動脈壁改變所致，PP的測量就是檢測血壓的這種波動性，大量研究結(jié)果表明，臨床測定的肱動脈PP與高血壓晚期器

19、官損害諸如動脈壁變化和左室肥厚明顯相關(guān)。,60,多項研究證實順應性降低對左心室功能和冠脈灌注有不良影響，理論上來說動脈系統(tǒng)的容積異常增大也會對心血管功能產(chǎn)生不良影響。在正常情況下，收縮期左心室射出的血液僅有4050儲存在動脈中。順應性異常增大會增加動脈中血液的儲存量，從而改變脈壓傳遞。此時動脈樹中血液的移動將會更加依賴于；搏出量的推動作用，增加了心臟的工作負荷。,61,正常時肱動脈與主動脈之間收縮壓存在差值，肱動脈的收縮壓高于主動脈。大動脈彈性減退時，主動脈收縮壓升高明顯。因此，肱動脈和主動脈收縮壓差值縮小，表現(xiàn)為收縮壓升高，舒張壓降低，PP增大。,62,(Ankle Brachial pre

20、ssure Index),腳踝上臂血壓比值,ABI,63,ABI的測算方法和評價標準,腳踝收縮期血壓 上臂收縮期血壓（採左右較高値）,評價標準（AHA1993）美國心臟學會,ABI的正常范圍0.9-1.3,AHA： American Heart Association,ABI 1.3 血管鈣化,64,ABI的有用性,可檢測出沒有自覚癥狀（間歇性跛行等）的患者、ABI検査発見了有癥狀患者的3倍數(shù)量的患者,65,ASO病例（下肢動脈阻塞）,通過對ABI數(shù)值和脈搏 波形的分析對患者進行 綜合診斷,66,服藥前,示例1,67,硝酸甘油,0.5mg,含服,68,示例2,服藥前,69,硝酸甘油,0.5mg

21、,含服,70,患者用打印報告例(ABI0.73),71,世界首創(chuàng) VP-1000實現(xiàn)了與Doppler方式相同的測量結(jié)果-高精度的ABI測定,上臂解剖圖(斷面) ,骨骼及一條血管的單純構(gòu)造,上臂動脈,Cuff, Oscillometric訊息 ,獲取清楚的Oscillometric訊息,壓,脈搏訊息,腳踝,上臂,肌肉,肌肉,骨,肌肉,后脛骨動脈,腓骨動脈,前脛骨動脈,Sensor Cuff,Cuff, 腳踝的解剖圖(斷面) ,骨骼，多條肌肉，肌健， 3條血管， 腳踝部分的構(gòu)造遠較複雜許多,Cuff的脈搏訊息, Oscillometric訊息 ,Cuff 壓,Sensor Cuff 的脈搏訊息,

22、若無獲取到Sensor Cuff 的脈搏訊息 則無法取得正確的的血壓值,上臂和腳踝的振蕩法信號,72,一般(Single)袖帯和多普勒測定法的相関性,Y=0.11X+133(r=0.24,P=0.2),Clinical Physiology 21,21,155-163,使用普通袖帶的話、 測不準腳踝動脈血壓、 準確性低,73,通過震蕩法實現(xiàn)了高精度的腳踝血壓測定,實現(xiàn)了與Doppler方式相同的測量結(jié)果-高精度的ABI測定,科林的新技術(shù),腳踝Cuff的構(gòu)造,Cuff,Sensor Cuff,兩片式服貼設計的方式,Cuff,Sensor Cuff,Doppler 血流測定位置,Cuff 振幅,S

23、ensor Cuff 振幅,決定收縮壓的位置點,利用雙重感應構(gòu)造及兩片式服貼設計的方式，實現(xiàn)了以Oscillometric方式也能提供腳踝血壓高精準測量之結(jié)果。,采用最先進的雙層袖帶技術(shù),74,高精度雙層袖帯技術(shù),用科林的最新血壓測定技術(shù)、可以非?？旖莸販y出更高精度的ABI值,Y=0.94X+7.5 R=0.98 P0.0001,Systolic pressure by 多普勒(mmHg),Systolic pressure by科林振蕩法(mmHg),75,四肢血壓的同時測定,四肢血壓的同時測定,所以ABI值精度更高,血壓經(jīng)常變動。 只有同時測定四肢的血壓, ABI值精度才能高。 通過嚴格控

24、制四肢收縮期血壓的決定時間,才可以實現(xiàn)四肢血壓的同時測定。,76,運動負荷測定曲線,治療后(PTA),ABI検査結(jié)果0.91.0之間的有疑似的患者需進行有効運動負荷試験,分鐘間隔測定, 對比歩行負荷前后的ABI値変化情況,右腳,左腳,77,例）傾斜12度、速度m/min、最大歩行m,運動負荷試験,78,(Toe Brachial pressure Index) 腳趾上臂血壓指數(shù),TBI,79,腳趾血壓測定,TP （Toe Blood Pressure腳趾血壓） TBI（Toe Brachial Index腳趾/上臂血壓比）,下肢末梢動脈狹窄阻塞的重癥度評価指標,1)T.J.Orchard et

25、 al:Assesment of Peripheral Vascular disease in Diabetes. Report and Recommendations of an International workshop Sponsored by the American diabetes Association and the American Hert Association. (AHA Medical/Scientific Statement) Circulation 1993;88;819-828 2)J.I.Weitz et al:Diagnosis and Treatment of Chronic Arterial Insufficency of the Lower