事故致因理論之軌跡交叉理論

1、事故致因理論之軌跡交叉理論,軌跡交叉理論的提出 軌跡交叉論理論模型 軌跡交叉論理論的作用原理 在分析和預(yù)防事故中的應(yīng)用,安 全,安全的定義： 不存在能夠?qū)е氯藛T傷害和財產(chǎn)損失及其他損失的危險狀態(tài)；亦即沒有危險且盡善盡美。 指客觀事物的危險程度能夠為人們普遍接受的狀態(tài)。亦即免遭不可承受風(fēng)險的傷害 系統(tǒng)安全認為世界上沒有絕對安全的事物，任何事物中都包含有不安全的因素，具有一定的危險性。安全是相對的 無危則安，無缺則全,危 險,危害：系統(tǒng)中存在著可能導(dǎo)致人身傷害、疾病、財產(chǎn)損失及其他損失的根源或狀態(tài)。 危險：系統(tǒng)中存在著導(dǎo)致不期望后果的可能性超過了人們的可接受程度。 風(fēng)險：發(fā)生事故的可能性與其后果的

2、嚴重性的結(jié)合。 風(fēng)險=概率*嚴重程度,安全與危險,安全的相對性 安全是相對危險而產(chǎn)生，相對危險而發(fā)展 危險和安全既是客觀存在又是主觀體驗。 危險和安全既是連體兄弟，又是不共戴天的敵人。,什么是事故致因理論 事故致因理論是用來闡明事故的成因、始末過程和事故后果，以便對事故現(xiàn)象的發(fā)生、發(fā)展進行明確的分析。,事故致因理論,事故頻發(fā)傾向理論因果連鎖論能量意外釋放理論軌跡交叉理論系統(tǒng)安全理論,軌跡交叉理論的提出背景,海因里希局限性 75000 98% 88% 12%幾乎所有的工業(yè)傷害事故都是由于人的不安全行為造成的。 根據(jù)日本的統(tǒng)計資料： 1969年機械制造業(yè)的休工10天以上的傷害事故中， 96%的事故

3、與人的不安全行為有關(guān)， 91%的事故與物的不安全狀態(tài)有關(guān)； 1977年機械制造業(yè)的休工4天以上的104638件傷害事故中， 與人的不安全行為無關(guān)的只占5.5%， 與物的不安全狀態(tài)無關(guān)的只占16.5%。 大多數(shù)工業(yè)傷害事故的發(fā)生，既由于人的不安全行為，也由于物的不安全狀態(tài)。列表,軌跡交叉理論的提出,1、生產(chǎn)技術(shù)進步，人們非常重視生產(chǎn)裝置、生產(chǎn)條件不安全的問題。 2、人們能夠正確地區(qū)分人的不安全行為和物的不安全狀態(tài) 約翰遜（W.g.jonson）認為，判斷取決于認識問題的深刻程度 斯奇巴（Skiba）提出，生產(chǎn)操作人員與機械設(shè)備兩種因素都對事故的發(fā)生有影響，并且機械設(shè)備的危險狀態(tài)對事故的發(fā)生作用更

4、大些，只有當(dāng)兩種因素同時出現(xiàn)，才能發(fā)生事故。,軌跡交叉論,軌跡交叉論是一種從事故的直接和間接原因出發(fā)研究事故致因的理論。 基本思想是： 傷害事故是許多相互關(guān)聯(lián)的事件順序發(fā)展的結(jié)果，這些事件可分為人和物(包括環(huán)境)兩個發(fā)展系列，當(dāng)人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在各自的發(fā)展過程中，在一定時間，空間發(fā)生了接觸，使能量逆流于人體時，傷害事故就會發(fā)生。,社會因素,安全缺陷,不安全狀態(tài),起因物,致害物,不安全行為,肇事人,受害人,基礎(chǔ)原因,間接原因,直接原因,事故經(jīng)過,物的原因,人的原因,事故,接,觸,軌跡交叉論模型,安全衛(wèi)生管理方面的缺陷：本質(zhì)原因,軌跡交叉理論將事故的發(fā)生發(fā)展過程描述為：基本原因間接原

5、因直接原因 事故傷害,軌跡交叉論理論的作用原理,1、 人的因素運動軌跡 人的不安全行為基于生理、心理、環(huán)境、行為幾個方面而產(chǎn)生： 生理、先天身心缺陷； 社會環(huán)境、企業(yè)管理上的缺陷； 后天的心理缺陷； 視、聽、嗅、味、觸等感官能量分配上的差異； 行為失誤。,軌跡交叉論理論的作用原理,2、 物的因素運動軌跡 在物的因素運動軌跡中，在生產(chǎn)過程各階段都可能產(chǎn)生不安全狀態(tài)： 設(shè)計上的缺陷，如用材不當(dāng)，強度計算錯誤、結(jié)構(gòu)完整性差、采礦方法不適應(yīng)礦床圍巖性質(zhì)等； 制造、工藝流程上的缺陷； 維修保養(yǎng)上的缺陷，降低了可靠性； 使用上的缺陷； 作業(yè)場所環(huán)境上的缺陷。,軌跡交叉論理論的作用原理,在生產(chǎn)過程中，人的因

6、素運動軌跡按其的方向順序進行。 物的因素運動軌跡按其的方向進行。 人、物兩軌跡相交的時間與地點，就是發(fā)生傷亡事故“時空”，也就導(dǎo)致了事故的發(fā)生,軌跡交叉論理論的作用原理,軌跡交叉論,對人、物這兩個直接原因進行追蹤和可以發(fā)現(xiàn)以下背景原因： 先天遺傳因素、社會環(huán)境影響、教育培訓(xùn)情況 身體、生理、心理狀況知識技能情況 人的不安全行為。 設(shè)計情況 設(shè)備制造、物料選擇、環(huán)境配置情況 維修、養(yǎng)護、保養(yǎng)保管、使用情況 物的不安全狀態(tài) 管理缺陷是更深層次的原因，又稱作間接原因或本質(zhì)原因,軌跡交叉論,該理論反映了絕大多數(shù)事故與人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)有關(guān)的，在人、物兩大系列中，彼此往往互為因果，互相轉(zhuǎn)化，

7、 人失誤占絕對地位，縱然傷亡事故由于機械或物質(zhì)引起的傷害，但機械和物質(zhì)都是由人設(shè)計或維護的，所以要發(fā)揮人的主動性。,基于軌跡交叉論事故預(yù)防措施：,防止人、物運動軌跡的時空交叉 控制物的不安全狀態(tài) 防止人的不安全行為,案例分析,軌跡交叉論,1、具有代表性、可操作性、綜合各積極方面的理論 2、通俗、明了表達事故因果關(guān)系 3、強調(diào)人、物同等重要 4、清晰提供防控事故措施,第四節(jié) 事故的預(yù)防原則,事故三個階段： 孕育階段：最初階段，無形階段，感覺到存在但不能指出具體形式； 生長階段：由于基礎(chǔ)原因存在，出現(xiàn)管理缺陷，不安全狀態(tài)和不安全行為得以發(fā)生，事故隱患階段，可以指出事故的存在； 損失階段：危險因素被

8、某些偶然事件觸發(fā)而發(fā)生事故，人員傷亡和經(jīng)濟損失,事故的特征主要包括：事故的因果性，事故的偶然性、必然性和規(guī)律性，事故的潛在性、再現(xiàn)性和預(yù)測性。 1、事故的因果性：事故是許多因素互為因果連續(xù)發(fā)生的結(jié)果（內(nèi)部原因和外部原因，直接原因和間接原因，主要原因和次要原因）。,三、事故的主要特征：,2002年月日上午時分，雞西礦業(yè)集團城子河煤礦發(fā)生特大瓦斯爆炸事故，死亡124人。,2、事故的偶然性：從本質(zhì)上講，事故的發(fā)生是一個隨機事件，即使完全掌握了事故的原因，也不可能保證絕對不發(fā)生事故。這種偶然性表現(xiàn)在： （1）對特定的事故，其發(fā)生的時間、地點、狀態(tài)等均無法預(yù)測（如地震、洪水等）。 （2）事故是否產(chǎn)生后果

9、，以及后果的大小如何難于預(yù)測。 （3）反復(fù)發(fā)生的同類事故并不一定產(chǎn)生相同的后果。,3、事故的必然性：事故是一系列因素互為因果，連續(xù)發(fā)生的結(jié)果。事故因素及其因果關(guān)系的存在決定事故或遲或早必然要發(fā)生。 （1）必然性來自因果性，深入探查、了解事故因素關(guān)系，就可以發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生的客觀規(guī)律，從而為防止發(fā)生事故提供依據(jù)。 （2）事故的必然性中包含著規(guī)律性。既為必然，就有規(guī)律可循。,4、事故的潛在性：事故在未發(fā)生和造成損失之前，有一個孕育發(fā)展過程，這就是事故的潛在性（事故的發(fā)生是突然的，但是導(dǎo)致事故發(fā)生的因素是早就存在的；如煤與瓦斯突出事故）。 5、事故的再現(xiàn)性：如果沒有真正地了解事故發(fā)生的原因，并采取有效措

10、施去消除這些原因，就會再次出現(xiàn)類似的事故，即事故具有再現(xiàn)性的現(xiàn)象，但完全相同的事故是不會再次出現(xiàn)。,6、事故的預(yù)測性：事故是可以預(yù)測的。根據(jù)對過去事故所積累的經(jīng)驗和知識，以及對事故規(guī)律的認識，并使用科學(xué)的方法和手段，可以對未來可能發(fā)生的事故進行預(yù)測。,可燃氣體爆炸事故：可燃氣體濃度，氧含量和火源 交通事故：人，車和路,一、事故法則,防止災(zāi)害的關(guān)鍵，不在于防止傷害，而是要從根本上防止事故。,3E原則,Engineering工程技術(shù)：運用工程技術(shù)手段消除不安全因素，實現(xiàn)生產(chǎn)工藝、機械設(shè)備等生產(chǎn)條件的安全。Education教育：利用各種形式的教育和訓(xùn)練，使職工樹立“安全第一”的思想，掌握安全生產(chǎn)所

11、必須知識和技術(shù)。Enforcement強制：借助于規(guī)章制度、法規(guī)等必要的行政、乃至法律的手段約束人們的行為。,事故預(yù)防與控制的基本原則,安全技術(shù)對策 安全教育對策 安全管理對策,安全技術(shù)對策,一、安全技術(shù)對策的基本原則 預(yù)防事故發(fā)生的安全技術(shù) 防止或減輕事故損失的安全技術(shù),安全技術(shù)對策,1、防止人失誤的能力 2、對人失誤后果的控制能力 3、防止故障傳遞的能力 4、失誤或故障導(dǎo)致事故的難易 5、承受能量釋放的能力 6防止能量蓄集的能力,安全技術(shù)對策,二、安全技術(shù)對策的基本手段 為使系統(tǒng)符合上述基本原則，人們提出了許多種實施安全技術(shù)對策的基本手段，其中最典型的論述包括以下3個方面。,安全技術(shù)對策,

12、1、生產(chǎn)設(shè)備的事故防止對策 這是由日本學(xué)者北川徹三提出的。 (1)圍板、柵欄、護罩。 (2)隔離。 (3)遙控。 (4)自動化。 (5)安全裝置。 (6)緊急停止。 (7)夾具。 (8)非手動裝置。(9)雙手操作。 (10)斷路。 (11)絕緣。 (12)接地。 (13)增加強度。 (14)遮光。 (15)改造。 (16)加固。 (17)變更。 (18)勞保用品。 (19)標(biāo)志。 (20)換氣。 (21)照明。,安全技術(shù)對策,2防止能量轉(zhuǎn)移于人體的措施 (1)限制能量。 (2)用較安全的能源代替危險性大的能源。 (3)防止能量積聚。(4)控制能量釋放。(5)延緩能量釋放。(6)開辟能量釋放渠道

13、。 (7)在能源上設(shè)置屏障。(8)在人、物與能源之間設(shè)置屏障。 (9)在人與物之間設(shè)置屏障。 (10)提高防護標(biāo)準。(11)改善工作條件和環(huán)境，防止損失擴大。 (12)修復(fù)和恢復(fù)。,安全技術(shù)對策,3、消除、預(yù)防設(shè)備、環(huán)境危險和有害因素的基本原則 (1）消除；(2)減弱；(3)屏蔽和隔離；(4)設(shè)置薄弱環(huán)節(jié)；(5)聯(lián)鎖；(6)防止接近；(7)加強；(8)時間防護； (9)距離防護；（10）取代操作人員； (11)傳遞警告和禁止信息。 這些原則可以單獨采用，也可綜合應(yīng)用。,安全技術(shù)對策,三、預(yù)防事故的安全技術(shù) 1控制能量 2、危險最小化設(shè)計 3隔 離 4閉鎖、鎖定和聯(lián)鎖 5故障安全設(shè)計 (1)故障安全消極設(shè)計 (2)故障安全積極設(shè)計 (3)故障安全工作設(shè)計 6故障最小化 7告 警,安全技術(shù)對策,四、避免和減少事故損失的安全技術(shù) 1、隔 離:距離隔離;偏向裝置;封閉 2個體防護:必須進行的危險性作業(yè);進入危險區(qū)域;緊急狀態(tài)下 3、能量緩沖裝置 4薄弱環(huán)節(jié) 5逃逸、避難與營救,安全技術(shù)對策,選取減少事故損失安全技術(shù)的優(yōu)先次序為： 隔離和屏蔽； 接受小的損失； 個體