住院醫(yī)師規(guī)培實(shí)踐技能放射診斷-1.ppt

1、住院醫(yī)師規(guī)培實(shí)踐技能放射診斷（一）,同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院,1985年倫琴在實(shí)驗(yàn)室中,在真空條件下,用高速電子流轟擊鎢靶時(shí),產(chǎn)生了一種強(qiáng)穿透力的不可見光,因?yàn)槭俏粗?所以稱為X射線,也叫倫琴射線.,一、概論,倫琴夫人對(duì)于丈夫發(fā)現(xiàn)的神秘射線既好奇又不相信，倫琴就讓夫人把手放在射線前拍攝了一張照片，這就是歷史上第一張X光照片它一直被保存到今天，成為20世紀(jì)物理學(xué)發(fā)展的一個(gè)里程碑式的標(biāo)志 。,世界上第一張X線片-倫琴夫人的手,由于X射線可以穿透皮肉透視手掌、骨骼，在醫(yī)療上很有用處。因此，這項(xiàng)發(fā)現(xiàn)一公布，就引起了很大的震動(dòng)。醫(yī)務(wù)界和科學(xué)家隨即把X射線應(yīng)用于醫(yī)療診斷和物質(zhì)結(jié)構(gòu)的研究。,X線常規(guī)檢查,1.

2、透視: 是一種簡(jiǎn)單而常用的檢查方法,簡(jiǎn)便易行,可動(dòng)態(tài)觀察器官的運(yùn)動(dòng),例如呼吸,膈運(yùn)動(dòng),心臟和大血管的搏動(dòng)及胃腸道蠕動(dòng).但缺點(diǎn)是不能觀察局部微小病變,并且不能留下記錄. 2.攝影:是臨床最常用的基本檢查手段.可以用運(yùn)到人體任何部位,受檢者受照X線劑量少,并可永久記錄保存,缺點(diǎn)是檢查區(qū)域受膠片大小所限,且不能動(dòng)態(tài)觀察.,數(shù)字化攝片系統(tǒng)(DR),第一，它最突出的優(yōu)點(diǎn)是分辯率高，圖像清晰、細(xì)膩，醫(yī)生可根據(jù)需要進(jìn)行諸如數(shù)字減影等多種圖像后處理，以期獲得理想的診斷效果。 第二，數(shù)字化X線機(jī)形成的數(shù)字化圖像比傳統(tǒng)膠片成像所需的X射線計(jì)量要少，因而它能用較低的X線劑量得到高清晰的圖像，同時(shí)也使病人減少了受X射

3、線輻射的危害。 第三，可使醫(yī)院放射科取消原來的圖像管理方式和省去片庫(kù)房，而可采用計(jì)算機(jī)無片化檔案管理方法取而代之，極大地提高工作效率。數(shù)字化X線圖像還可進(jìn)入醫(yī)院PACS系統(tǒng)。,各系統(tǒng)中的X線檢查,1.骨關(guān)節(jié)系統(tǒng): 由于骨骼密度高,容易和周圍軟組織形成對(duì)比,這種自然對(duì)比有利于確定病變。攝片是骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的常規(guī)檢查,除骨盆和肋骨外,一般常規(guī)拍攝正側(cè)位，四肢關(guān)節(jié)攝片應(yīng)包括近端或遠(yuǎn)端一個(gè)關(guān)節(jié)。,2. 呼吸、循環(huán)系統(tǒng),由于肺為含氣組織,天然對(duì)比有利于肺部疾病的發(fā)現(xiàn).通常采用后前位(正位)攝片,不能站立者采用前后位.胸部攝片也成為肺部疾病的臨床常規(guī)檢查。,3.消化系統(tǒng),消化系統(tǒng)各器官由軟組織構(gòu)成,缺乏對(duì)比,

4、因此必須借助人工對(duì)比才能現(xiàn)實(shí)解剖結(jié)構(gòu)和病理改變,常用的有氣體和鋇餐. 在普通檢查中常見診斷為空腔器官穿孔、異物、梗阻。,4.泌尿系統(tǒng),普通檢查為腹部平片,可顯示尿路結(jié)石。隱匿性結(jié)石及其他泌尿系統(tǒng)疾病需特殊x線檢查。,二、X線平片影像診斷（一）胸部平片影像診斷,1、正常胸部,一、胸廓 由軟組織及骨骼構(gòu)成 （一） 軟組織 : 在后前位胸部X線照片上?？梢娤率稣＼浗M織陰影。 1、胸鎖乳突肌與鎖骨上皮膚皺褶. 2、胸大肌. 3、女性乳房. （二） 骨骼:包括肋骨、鎖骨、肩胛骨、胸骨和胸椎。 二、縱隔 上起胸廓入口，下至橫膈。胸骨之后、胸椎之前，界于兩肺之間是循環(huán)、呼吸、消化等器官的主要通道。包括心臟

5、、大血管、氣管、主支氣管、食管、胸腺、淋巴組織、神經(jīng)等器官和組織形成的陰影。,胸 廓,正常胸部,三、肺：正常肺部陰影由肺門、肺紋理及肺實(shí)質(zhì)與肺間質(zhì)組成。 1、肺門 ：由肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管及淋巴管等構(gòu)成。一般位于中肺野內(nèi)側(cè)帶，左肺門較右側(cè)高1cm。 2、肺紋理 ：是肺門結(jié)構(gòu)的延伸，以肺血管尤其以肺動(dòng)脈為主，有序分布，有粗到細(xì)。下肺野紋理較上肺野略多而粗。 3、肺組織 ：由肺實(shí)質(zhì)與肺間質(zhì)組成。肺實(shí)質(zhì)包括肺泡與肺泡壁。肺間質(zhì)是支氣管和血管、周圍肺泡間隔等結(jié)締組織構(gòu)成。,正常胸部,四、橫膈 橫膈分左右兩側(cè)，為胸、腹間薄的肌腱性間隔，呈圓頂狀，外形光滑整齊，亦可呈波浪狀。膈頂約相當(dāng)于第十后肋水平，右

6、側(cè)較左側(cè)約高12cm。 五、胸膜 壁層胸膜貼附于胸腔內(nèi)壁，臟層胸膜緊貼在肺臟表面，并伸入肺葉間隙。壁層與臟層之間構(gòu)成胸膜腔，其間僅含少量液體。在正常情況下，胸膜不顯影，僅在胸膜反折處或與X線平行走行時(shí)的葉間胸膜方能顯示。,正常胸部,胸部右前斜位,胸部左前斜位,2、肺炎（1）大葉性肺炎(lobar pneumonia),X線:充血期病變區(qū)局限性肺紋理增強(qiáng)，實(shí)變期表現(xiàn)為密度均勻的致密影，累及肺段的呈三角形或圓錐形影，累及肺葉的則與肺葉的輪廓相符，不同部位大葉陰影其形態(tài)則不同，病變區(qū)的肺血管陰影通常被遮蓋，可見空氣支氣管征或支氣管氣像，鄰近病變的葉間裂顯示平直界限，實(shí)變肺葉體積一般與正常時(shí)相等。,右

7、中葉肺炎,右上葉后段肺炎,滲出實(shí)變 支氣管氣象,滲出實(shí)變-支氣管氣象,（2）慢性支氣管炎(chronic bronchitis),X線: 肺紋增多紊亂扭曲肺野透亮度可增加有肺動(dòng)脈高壓征象可有多發(fā)斑片狀影氣管可劍鞘狀改變,慢支、肺氣腫,（3）支氣管肺炎（小葉性肺炎）,臨床表現(xiàn)：嬰幼兒、老年人和極度衰弱的病人常見。 影像表現(xiàn)：病變好發(fā)于兩肺中下野的中內(nèi)帶。 -肺紋理增強(qiáng)、模糊：支氣管炎和支氣管周圍炎。 - 斑片狀影：腺泡、小葉滲出、實(shí)變影，邊緣模糊，多沿支氣管走行分布，可互相融合成大片實(shí)變影。 -肺氣腫： -空洞：化膿菌感染易出現(xiàn)?！胺螝饽摇?-胸膜病變：數(shù)量不等的胸腔積液。,支 氣 管 肺 炎,

8、支氣管肺炎,3、繼發(fā)型肺結(jié)核(型) (secondary pulmonary tuberculosis),X線: 基本病變 滲出性病灶 增殖性病灶 干酪性病灶 纖維性病灶 鈣化性病灶 結(jié)核性空洞,1滲出浸潤(rùn)為主型 ：大多呈斑片狀或云絮狀， 好發(fā)于尖后段以及背段，可見斑片狀模糊影，散在支氣管播散灶。 2. 干酪為主型 ： 結(jié)核球：表現(xiàn)為圓形或橢圓形，好發(fā)于尖后段與背段，多數(shù)為單發(fā)少數(shù)多發(fā)，大小多為2cm3cm，其輪廓多較光滑整齊，密度較高而且較均勻，無毛刺，可見環(huán)形或斑點(diǎn)鈣化，鄰近可見衛(wèi)星病灶。 干酪性肺炎：呈肺段或肺葉實(shí)變，內(nèi)見低密度區(qū)，肺葉體積通常縮小，可見播散的斑片影。 3. 空洞為主型：

9、鎖骨上下區(qū)有不規(guī)則的慢性纖維空洞伴廣泛條索纖維改變和散在新老病灶，同側(cè)和或?qū)?cè)可見支氣管播散病灶，同側(cè)肺門上提，肺紋理向下呈垂柳狀，肋膈角變鈍。,兩上慢性纖維空洞,左上干酪性肺炎,左下浸潤(rùn)性肺結(jié)核,左上浸潤(rùn)性肺結(jié)核,浸潤(rùn)型肺結(jié)核：-結(jié)核球,結(jié) 核 球CT表現(xiàn),結(jié)核滲出、增值、空洞,慢 性 纖 維 空 洞 型 肺 結(jié) 核,4、肺癌（1）周圍型肺癌,X線表現(xiàn): 腫瘤的密度 ：早期空泡征，磨玻璃樣結(jié)節(jié) 腫瘤的邊緣：毛刺征、分葉征 腫瘤的周圍：胸膜凹陷征、血管糾集征 轉(zhuǎn)移征象：肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)或粟粒灶、淋巴管增粗毛糙結(jié)節(jié)狀、肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大、胸膜有結(jié)節(jié)或胸腔積液、胸椎及肋骨可見骨破壞,左上周圍性肺癌,

10、左側(cè)周圍性肺癌,右 下 肺 周 圍 型 肺 癌,周 圍 型 肺 癌CT表現(xiàn),肺 鱗 癌,右肺下葉中高分化鱗癌 （SQ.CA）-病灶邊緣毛糙，內(nèi)見偏心空洞，內(nèi)壁不規(guī)則，見結(jié)節(jié)向腔內(nèi)突起,左上葉下舌段肺癌空洞,周圍型肺癌CT,（2）中央型肺癌,直接征象：肺門區(qū)腫塊及肺門增大、增濃 支氣管狹窄、截?cái)?間接征象：阻塞性肺氣腫 阻塞性肺炎 阻塞性肺不張（右肺上葉不張-反S征）,右上中央型肺癌反S征,右側(cè)中央型肺癌并右上肺不張,中央型肺癌 X線變化,左側(cè)中央型肺癌,肺 癌 管 內(nèi) 型 生 長(zhǎng) 致 阻 塞 性 肺 不 張,左側(cè)中央型肺癌并左肺全肺不張,左上葉中央型肺癌左肺上葉不張,5、胸腔積液,(1)游離性

11、胸腔積液(free pleural effusion) 少量胸腔積液：肋隔角變鈍、模糊 中量胸腔積液：隔面至二或四前肋間 大量胸腔積液：二或四前肋間以上 （2）包裹性積液(encapsulated effusion) 多見于側(cè)后胸壁，下部比上部多見，與胸壁的夾角呈鈍角，密度均勻，邊緣清楚。 （3）葉間積液(interlobar effusion) 葉間裂部位的梭形影，密度均勻，邊緣清楚。 （4）肺底積液 (subpulmonary effusion) 右側(cè)較左側(cè)多見，肺下緣呈圓頂狀，仰臥檢查可明確。,左側(cè)中量胸腔積液,左側(cè)少量胸腔積液,右 側(cè) 大 量 胸 腔 積 液,包裹性胸腔積液,葉 間 積

12、 液,6、氣胸(pneumothorax)和液氣胸(hydropneumothorax),X線 ：氣胸區(qū)無肺紋理分布，可見線狀或帶狀胸膜，可見被壓縮肺的邊緣，壓縮的肺呈軟組織影，同側(cè)肋間隙可見增寬，縱隔通常向健側(cè)移位。,氣胸多少的估計(jì)?,一側(cè)肺野的1/4,約35%。 一側(cè)肺野的1/3,約50%。 一側(cè)肺野的1/2,約75%。,氣胸,右側(cè)氣胸,氣 胸,1、二尖瓣型：呈梨形。常見于二尖瓣病變和肺原性心臟病等。 2、主動(dòng)脈型：呈靴型。常見于高血壓和主動(dòng)脈瓣病變等。 3、普遍增大型：兩側(cè)均勻增大。常見于心包積液，全心衰和心肌炎等。,7、心影改變,1心胸比例 = 0.60 重度大,2心型：直型45(52

13、-55)斜型=45(43-45)橫型45(32-35),風(fēng)心、兩尖瓣狹窄：右心緣膨出，左心緣四弧征、左心耳弧型突出，主動(dòng)脈結(jié)小-梨型心,主動(dòng)脈型心臟：左心尖向左下延長(zhǎng)擴(kuò)大，心腰凹陷，主動(dòng)脈結(jié)突出-靴型心,心包積液：心影向兩側(cè)對(duì)稱性擴(kuò)大-燒瓶心,左心衰竭,肺泡性肺水腫,（二）、腹部平片 影像診斷,正常腹部平片,1、胃腸道穿孔,立位腹部平片：膈下呈現(xiàn)新月形或鐮刀狀透明陰影-游離氣體。,膈下游離氣體（側(cè)臥水平投照）,2、機(jī)械性腸梗阻,立位平片示膨脹而彎曲的小腸袢并有液面形成，多少不等，呈階梯狀； 臥位平片示梗阻端以上腸管擴(kuò)張。,小腸梗阻,結(jié)腸梗阻,小腸低位性機(jī)械性腸梗阻,小腸絞 窄 性 腸 梗 阻,

14、小腸機(jī)械性腸梗阻伴腸系膜血供障礙， 假腫瘤征 空回腸換位征 長(zhǎng)液平面征 小跨度蜷曲腸袢,小 腸 絞 窄 性 腸 梗 阻,花瓣征,腸扭轉(zhuǎn),乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),腸管明顯擴(kuò)張，馬蹄狀巨大的雙腔充氣腸袢，圓頂向上,3、泌尿系陽性結(jié)石,右腎結(jié)石（鹿角型）,左側(cè)輸尿管上段結(jié)石,（三）、四肢骨折影像診斷,脛骨骨折,股骨粗隆間骨折,肱骨、尺骨骨折,尺、橈骨骨折,脛骨下段螺旋型骨折,脛骨下段斜型 骨折,Colles 骨 折,第1趾粉 碎 性 骨 折,右肩關(guān)節(jié)脫位,腰椎骨折,退行性變,（四）骨腫瘤X線診斷,原發(fā)，轉(zhuǎn)移，良性，惡性 線檢查 早期發(fā)現(xiàn)骨腫瘤的存在 一般能判斷良、惡性，原發(fā)或轉(zhuǎn)移性 典型者可作出定性診斷,良惡

15、性骨腫瘤X線鑒別,1、骨軟骨瘤,外生骨疣，最常見的良性骨腫瘤之一 線表現(xiàn)： 長(zhǎng)骨干骺端向外突出的骨性陰影，形態(tài)不一，其生長(zhǎng)方向常背離骨骺方向 瘤體外有皮質(zhì)，內(nèi)有骨松質(zhì)，以一細(xì)長(zhǎng)蒂或?qū)掗熁着c正常骨相連，無明確分界,骨軟骨瘤,2、骨巨細(xì)胞瘤,又稱破骨細(xì)胞瘤，多見于2030歲青年，好發(fā)于長(zhǎng)骨的骨端，如股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端及橈骨遠(yuǎn)端，部分腫瘤可以是惡性的 X線表現(xiàn)：在長(zhǎng)骨干骺端可見到偏側(cè)性的膨脹性的骨質(zhì)破壞透亮區(qū)，呈圓形、分葉狀或橢圓形，骨皮質(zhì)變薄并向外膨出,良性者：皮質(zhì)多無破壞和中斷現(xiàn)象，腫瘤與正常骨分界清晰，透亮區(qū)內(nèi)可見不規(guī)則的骨性間隔分隔成肥皂泡樣的多房影 惡性者：呈彌漫浸潤(rùn)性破壞，骨膨脹不明顯，環(huán)繞骨干出現(xiàn)軟組織腫塊影,骨巨細(xì)胞瘤,3、骨肉瘤,是最常見的原發(fā)惡性骨腫瘤，多見于青年男性，好發(fā)于長(zhǎng)骨干骺端，以股骨下端、脛骨上端及肱骨上端為多見 線表現(xiàn)：復(fù)雜，