圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用管理規(guī)定

1、某醫(yī)院圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用管理規(guī)定第一章 總 則 第一條 為加強(qiáng)我院圍手術(shù)期（含介入診療）預(yù)防性使用抗菌藥物（以下簡稱預(yù)防用藥）的管理，促進(jìn)合理用藥，減少細(xì)菌耐藥，依據(jù)處方管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知和衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的通知等，制定本規(guī)定。第二條 圍手術(shù)期預(yù)防用藥目的是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括切口感染和手術(shù)所涉及的器官和腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的感染。第三條 手術(shù)部位感染最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)，其次是腸道桿菌科細(xì)

2、菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的，即來自患者本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時(shí)，典型致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。第四條 本規(guī)定供所有手術(shù)和介入診療預(yù)防用藥工作相關(guān)的醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員遵照執(zhí)行。第五條 醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會抗菌藥物管理工作組負(fù)責(zé)圍手術(shù)期

3、和介入診療預(yù)防用藥相關(guān)的培訓(xùn)、指導(dǎo)、評價(jià)、管理等工作，確保本規(guī)定貫徹落實(shí)。第六條 圍手術(shù)期和介入診療預(yù)防用藥應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。第七條 預(yù)防用藥不能代替嚴(yán)格的無菌操作，醫(yī)院相關(guān)部門、科室及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）做好感染預(yù)防控制工作。 第二章 預(yù)防用藥的適應(yīng)證第八條 清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，手術(shù)野無污染，如腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗

4、菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（一）手術(shù)范圍大，手術(shù)時(shí)間超過2小時(shí)，污染機(jī)會增多者；（二）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如顱內(nèi)手術(shù)、心臟手術(shù)等；（三）異物植入手術(shù)，如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等，腹股溝疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)不包括在內(nèi)；（四）存在感染相關(guān)高危因素者，高危因素包括：年齡超過70歲、糖尿病控制不佳、免疫功能缺陷或低下（如艾滋病患者、惡性腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質(zhì)激素者等）、營養(yǎng)不良等。第九條 清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道手術(shù)，上、下消化道手術(shù)，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前

5、列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用藥。第十條 污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)，此類手術(shù)需預(yù)防用藥。第十一條 術(shù)前已經(jīng)存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切開引流術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬于治療性應(yīng)用抗菌藥物，不屬于預(yù)防用藥范疇。 第十二條 經(jīng)監(jiān)測認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)或手術(shù)室內(nèi)某種致病菌所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常增高時(shí)，除應(yīng)針對性預(yù)防用藥外，還應(yīng)積極調(diào)查和處理感染原因。第三章 預(yù)防用藥的選擇第十三條 選擇抗菌藥物時(shí)要根據(jù)手術(shù)部位的常見病原菌、患者的病

6、理生理狀況、抗菌藥物的抗菌譜與抗菌活性、抗菌藥物的藥動學(xué)特點(diǎn)和抗菌藥物的不良反應(yīng)等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對廣譜、效果肯定、安全、價(jià)格相對低廉的抗菌藥物，頭孢菌素為首選，常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物見附表。第十四條 下消化道手術(shù)除預(yù)防用藥外，術(shù)前一日要分次口服很少被吸收的腸道抗菌藥物如慶大霉素，并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道。第十五條 對-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染，必要時(shí)可聯(lián)合使用。第十六條 在甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率高時(shí)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可

7、選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。第四章 預(yù)防用藥的方法第十七條 嚴(yán)格把握預(yù)防用藥時(shí)機(jī)，一般應(yīng)于切開皮膚（或粘膜）前0.52小時(shí)或麻醉誘導(dǎo)時(shí)在手術(shù)室開始給第1劑抗菌藥物，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度(MIC90)。萬古霉素或去甲萬古霉素應(yīng)在術(shù)前12小時(shí)給藥，在麻醉誘導(dǎo)開始前滴完。剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)在鉗夾臍帶后立即給藥。第十八條 預(yù)防用藥宜靜脈滴注，溶媒體積100ml，對沒有禁忌癥的患者，一般應(yīng)30分鐘滴完以達(dá)到有效濃度?？肆置顾?、甲硝唑、萬古霉素、去甲萬古霉素等用法按藥品說明書有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十九條 血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過程。選擇半衰期短的抗菌藥

8、物時(shí)，若手術(shù)時(shí)間3小時(shí)，或失血量1500ml，應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第三次；選擇半衰期長的抗菌藥物(如頭孢曲松)則無須補(bǔ)充給藥。第二十條 一般應(yīng)短程預(yù)防用藥，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素，或術(shù)前已發(fā)生細(xì)菌污染(如開放性創(chuàng)傷)時(shí)，可再用一次或數(shù)次至24h，特殊情況可延長至48h。其中，清潔手術(shù)和介入治療預(yù)防用藥時(shí)間應(yīng)24小時(shí)，污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長至3-7天。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)已存在細(xì)菌性感染，手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用藥直至感染消除。第五章 監(jiān)督管理第二十一條 嚴(yán)格控制新上市的、限制性使用和特殊使用抗菌藥物用于預(yù)防用藥。第二十二條 對于有特殊病理、生理狀況的患者，預(yù)防用藥應(yīng)參照抗

9、菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、藥品說明書等規(guī)定執(zhí)行。第二十三條 術(shù)后如發(fā)生手術(shù)部位感染屬治療性用藥,應(yīng)及時(shí)采集標(biāo)本送病原學(xué)檢驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感藥物進(jìn)行治療。病程記錄中應(yīng)注明使用抗菌藥物的目的是“預(yù)防”還是“治療”，不能寫成“對癥”、“抗炎”等。第二十四條 加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，抗菌藥物管理工作組定期組織專家，結(jié)合細(xì)菌耐藥監(jiān)測情況，對圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物品種進(jìn)行分析評估，并根據(jù)耐藥病原菌的分布及其耐藥狀況，調(diào)整預(yù)防用藥的品種，及時(shí)通報(bào)。第二十五條 抗菌藥物管理工作組會同處方管理組每月對預(yù)防用藥實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評。（一）甲狀腺等12種手術(shù)預(yù)防用藥：按病種隨機(jī)抽取病例10份（不足1

10、0份的病種全部抽樣）進(jìn)行點(diǎn)評。（二）關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)等其他清潔手術(shù)和介入診療預(yù)防用藥：按科室隨機(jī)抽取病例10份（不足10份的病種全部抽樣）進(jìn)行點(diǎn)評。（三）清潔污染和污染手術(shù)預(yù)防用藥：按科室隨機(jī)抽取病例10份（不足10份的病種全部抽樣）進(jìn)行點(diǎn)評。第二十六條 點(diǎn)評結(jié)果及時(shí)通報(bào)至相關(guān)臨床科室和當(dāng)事人，由所在科室和當(dāng)事人簽收，科室對存在的問題進(jìn)行書面意見反饋并提出整改意見。同時(shí)，點(diǎn)評結(jié)果報(bào)院藥事會、紀(jì)委、黨辦、人事處、計(jì)財(cái)處等，并在行政例會和內(nèi)網(wǎng)公示。第二十七條 醫(yī)院將點(diǎn)評結(jié)果納入相關(guān)科室及其工作人員績效考核、年度醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和人事考核等。院紀(jì)委

11、參照“加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、確?；颊甙踩?xiàng)舉措”中“安徽省某醫(yī)院用藥控制管理辦法”對預(yù)防用藥不合理的科室、治療組長和當(dāng)事醫(yī)師進(jìn)行警示和處罰；黨辦和人事處在年終醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、人事考核和其他評比時(shí)，對于一年中有2次預(yù)防用藥不合理率50%的科室、3次預(yù)防用藥不合理的個(gè)人不予評先評優(yōu)和晉升。第二十八條 對出現(xiàn)2次預(yù)防用藥不合理且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，并針對性跟蹤點(diǎn)評，如出現(xiàn)第3次預(yù)防用藥不合理且無正當(dāng)理由的則暫停其抗菌藥物處方權(quán)3個(gè)月，并進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識和規(guī)范化管理再培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后，恢復(fù)其相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)；恢復(fù)處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次及以上預(yù)防用藥不合理且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。

12、藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物用藥醫(yī)囑，造成嚴(yán)重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進(jìn)行干預(yù)且無正當(dāng)理由的，取消其藥物調(diào)劑資格。醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在6個(gè)月內(nèi)不得恢復(fù)。第二十九條 計(jì)財(cái)處根據(jù)點(diǎn)評結(jié)果執(zhí)行以下相應(yīng)經(jīng)濟(jì)獎懲措施：（一）甲狀腺等12種手術(shù)單病種預(yù)防用藥：合理病例每例獎勵200元，不合理病例每例處罰200元?？傮w合理率80%的科室獎勵5000元，總體合理率90%的科室獎勵8000元，總體合理率達(dá)到100%的科室獎勵10000元。對實(shí)施本規(guī)定后第一次總體合理率50%且無正當(dāng)理由的科室提出警告，對第二次出現(xiàn)總體合理率50%且無正當(dāng)理由的科室處罰5000元。（二）關(guān)節(jié)鏡檢

13、查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)等其他清潔手術(shù)和介入診療預(yù)防用藥：合理病例每例獎勵200元，不合理病例每例處罰200元?？傮w合理率80%的科室獎勵5000元，總體合理率90%的科室獎勵8000元，總體合理率達(dá)到100%的科室獎勵10000元。對實(shí)施本規(guī)定后第一次總體合理率50%且無正當(dāng)理由的科室提出警告，對第二次出現(xiàn)總體合理率50%且無正當(dāng)理由的科室處罰5000元。（三）清潔污染和污染手術(shù)預(yù)防用藥：合理病例每例獎勵200元，不合理病例每例處罰200元。總體合理率80%的科室獎勵5000元，總體合理率90%的科室獎勵8000元，總體合理率達(dá)到100%的科室獎勵

14、10000元。對實(shí)施本規(guī)定后第一次總體合理率50%且無正當(dāng)理由的科室提出警告，對第二次出現(xiàn)總體合理率50%且無正當(dāng)理由的科室處罰5000元。第六章 附 則第三十條 12種手術(shù)是指甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、疝氣修補(bǔ)術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、髓核摘除術(shù)、門體靜脈分流術(shù)、脾切除術(shù)、下肢靜脈曲張大隱靜脈結(jié)扎術(shù)+抽剝術(shù)、血管瘤切除術(shù)和慢性硬腦膜下血腫清除、腹腔鏡膽囊切除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)，其預(yù)防用藥按“院發(fā)20*號、院發(fā)20*號、院發(fā)20*號”執(zhí)行。使用補(bǔ)片進(jìn)行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的預(yù)防用藥按本規(guī)定執(zhí)行。第三十一條本規(guī)定由院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會負(fù)責(zé)解釋。第三十二條 本規(guī)定自發(fā)布之日起實(shí)施。附表表 常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表 手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)頭孢唑啉、頭孢呋辛；頭孢曲松頸部外科手術(shù)頭孢唑啉經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)頭孢唑啉，可加用甲硝唑胃十二指腸手術(shù)頭孢唑啉、頭孢呋辛闌尾手術(shù)頭孢呋辛或頭孢曲松；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)頭孢呋辛或頭孢曲松；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)頭孢呋辛，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)頭孢唑啉、頭孢呋辛，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)頭孢唑啉、