內(nèi)分泌科臨床藥師(修改)PPT參考課件

1、內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師服務(wù)實(shí)踐體會(huì) 南京大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院 計(jì) 成,1,2020/9/1,目 錄,工作模式,具體工作介紹,2,2020/9/1,內(nèi)分泌科臨床藥師目前工作,07年衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地 09年美國太平洋大學(xué)合作帶教基地 10年衛(wèi)生部臨床藥師師資培訓(xùn)基地 成立全院糖皮質(zhì)激素管理小組 多科合作開展甲狀腺激素使用管理,3,2020/9/1,一、內(nèi)分泌科臨床藥師工作模式,4,2020/9/1,二、具體工作介紹,患者教育,醫(yī)囑審核,藥師門診,5,2020/9/1,一、患者教育,糖尿病患者健康教育與評(píng)估流程,6,2020/9/1,患者教育,（1）入院評(píng)估 每天了解新入院患者，記錄患者的一般情況；

2、對(duì)于非初診的糖尿病患者，除記錄一般情況外，并對(duì)其進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的評(píng)估。 （2）入院教育 告之患者病房的常見藥物，并詳細(xì)說明其作用及注意事項(xiàng)；并且發(fā)放教育資料。,7,2020/9/1,糖尿病患者用藥依從率影響因素的多因素分析,計(jì)成，葛衛(wèi)紅.糖尿病患者用藥依從性的多因素分析J .中國藥房, 2010,21(45).,8,2020/9/1,（3）住院期間的教育 對(duì)患者進(jìn)行藥物知識(shí)系統(tǒng)培訓(xùn)（使用幻燈），例如：口服降糖藥、胰島素的分類、選擇及注意事項(xiàng)等, 血糖自我監(jiān)測(cè)等。 對(duì)患者進(jìn)行床邊藥學(xué)查房，有針對(duì)性的教育，內(nèi)容包括：患者住院期間的病情、使用藥物、監(jiān)測(cè)計(jì)劃。,9,2020/9/1,計(jì)成.臨床藥師對(duì)提高

3、藥學(xué)服務(wù)滿意度的研究.中國藥房，2012,02,10,2020/9/1,糖尿病患者出現(xiàn)低血糖影響因素的多因素分析,計(jì)成,葛衛(wèi)紅. 2010年臨床藥學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì),二等獎(jiǎng),11,2020/9/1,（4）出院教育： 出院時(shí)，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行一次教育效果評(píng)價(jià)。 在對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估后，進(jìn)行個(gè)體化出院教育，內(nèi)容包括：患者出院后的藥物作用、使用方法、注意事項(xiàng)等；血糖自我監(jiān)測(cè)；糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)；糖尿病的控制目標(biāo)等。,12,2020/9/1,工作效果舉例：糖尿病知識(shí)大課堂,患者，有“1型糖尿病”8年，一直應(yīng)用胰島素治療。1年前出現(xiàn)視物模糊，血糖波動(dòng)較大，時(shí)有低血糖發(fā)生。1月前測(cè)血糖空腹血糖16.2mmol/L，餐后

4、血糖13.0mmol/L，且多次在夜間出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，進(jìn)食后好轉(zhuǎn)。為進(jìn)一步控制血糖入院。 該患者入院后1周參加病區(qū)的“糖尿病大課堂”，接受糖尿病教育。課中，臨床藥師介紹胰島素治療的誤區(qū)，胰島素種類、使用方法和注意事項(xiàng)等。,13,2020/9/1,患者在課上明白“諾和靈R”皮下注射后，需分離成單體后才能吸收入血，起效約30分鐘；為了使胰島素作用與血糖高峰同步，需在餐前30分注射。于是告知藥師：近1年來，自行將“諾和靈R”改為餐前即刻注射；住院期間，注射胰島素后也即刻進(jìn)食。,14,2020/9/1,措施 一方面：藥師向患者說明“諾和靈R”餐前即刻注射，容易導(dǎo)致胰島素作用時(shí)間延遲，從而使餐后血糖偏低

5、，血糖控制不平穩(wěn)，建議其餐前30分鐘皮下注射； 一方面：與其床位醫(yī)生溝通，告知患者真實(shí)病情。患者接受藥師建議，將“諾和靈R”改為餐前30分注射，此后患者血糖逐漸平穩(wěn)，未再出現(xiàn)低血糖癥狀，出院繼續(xù)使用胰島素治療。,15,2020/9/1,患者接受藥學(xué)服務(wù)前后的評(píng)分,2,服務(wù)前,服務(wù)后,*p0.01,16,2020/9/1,臨床藥學(xué)科研課題,“紫禁城藥師國際論壇”科研課題,17,2020/9/1,二、醫(yī)囑審核,18,2020/9/1,醫(yī)囑審核舉例（1）,患者有 2型糖尿病、糖尿病腎病、低鉀血癥、高血壓病、高尿酸血癥。入院后給予胰島素泵、馬來酸羅格列酮降糖；復(fù)方鹽酸阿米洛利（武都力）、氯沙坦鉀保鉀降

6、壓治療。 臨床藥師審核提示：武都力與ARB藥物聯(lián)用，兩者均可導(dǎo)致血鉀升高，尤其對(duì)于糖尿病腎病患者，會(huì)導(dǎo)致血鉀急劇升高 ，故建議嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血鉀。1日后血鉀示6.4mmol/L，急予停用武都力和氯沙坦鉀，并給予排鉀治療后，血鉀情況好轉(zhuǎn)。,19,2020/9/1,醫(yī)囑審核舉例（2）,發(fā)現(xiàn)和解決存在的或潛在的藥物不良反應(yīng) 病例：患者，男，80歲，有2型糖尿病、房顫、高脂血癥病史。入院后予鹽酸胺碘酮改善心律；阿托伐他汀鈣調(diào)脂等綜合處理。 臨床藥師分析：患者同時(shí)使用了阿托伐他汀和胺碘酮，阿托伐他汀屬于親脂性他汀藥物，主要在肝臟經(jīng)細(xì)胞色素P4503A4代謝，與CYP3A4抑制劑（胺碘酮）合用時(shí)，導(dǎo)致血漿濃

7、度升高，增加ADR發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)； 普伐他汀是親水性他汀類藥物，可經(jīng)肝、腎雙通道代謝，不主要由P450同工酶代謝，極少引起藥物在體內(nèi)的蓄積， 故用普伐他汀代替阿托伐他汀，減少ADR的發(fā)生率。,20,2020/9/1,臨床藥師建議：將調(diào)脂的治療方案改為：普伐他汀20mg qn。此方案用藥二周后，患者血脂控制較好，未訴有特殊不適，予以出院。,計(jì)成,葛衛(wèi)紅,高山. 內(nèi)分泌科臨床藥師參與臨床治療的實(shí)踐和體會(huì)J.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2008,28（19）.,21,2020/9/1,針對(duì)措施,匯總：每月底將審核的問題總結(jié)、匯總，在早交班時(shí)通報(bào)，并向醫(yī)療負(fù)責(zé)醫(yī)生及科室主任匯報(bào)，以引起臨床的重視； 授課：將平時(shí)問題

8、匯總，并針對(duì)主要問題進(jìn)行分析，總結(jié)成幻燈，定期對(duì)管床醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行講解，并在培訓(xùn)前后對(duì)醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)掌握程度進(jìn)行評(píng)估，從而促進(jìn)合理用藥概念的深化，以保證醫(yī)囑問題的減少； 培訓(xùn)：定期就存在的難點(diǎn)按藥理分類系統(tǒng)進(jìn)行培訓(xùn)，集中授課，并在授課前后對(duì)其知識(shí)掌握程度進(jìn)行評(píng)估。,22,2020/9/1,醫(yī)囑匯總,23,2020/9/1,24,2020/9/1,25,2020/9/1,工作效果,藥師教育前后不合理用藥醫(yī)囑例數(shù)比較,計(jì)成,葛衛(wèi)紅,張海霞. 藥學(xué)干預(yù)對(duì)促進(jìn)合理用藥的效果分析J.中國藥房 , 2011,22(26).,26,2020/9/1,藥師干預(yù)接受率 Z=3.17，P=0.002（P0.05）

9、,不合理用藥醫(yī)囑數(shù) Z=2.37，P=0.018（P0.05）,計(jì)成,葛衛(wèi)紅,張海霞. 內(nèi)分泌科臨床藥師促進(jìn)合理用藥的效果分析J.藥學(xué)與臨床研究 , 2011,19(02).,27,2020/9/1,三、內(nèi)分泌藥師門診工作,人員組成：1名醫(yī)生和1名藥師 工作任務(wù)： 醫(yī)生負(fù)責(zé)疾病的診斷、治療方案的確定等； 藥師負(fù)責(zé)藥物的選擇、教育、隨訪等。,28,2020/9/1,流程圖,了解患者病情，簡(jiǎn)單梳理，便于醫(yī) 生順利處理,準(zhǔn)備 工作,參與 診療,用藥 教育,用藥 隨訪,對(duì)特殊患者隨訪，保證用藥安全、有效,參與治療方案的確定，體現(xiàn)理念與價(jià)值,讓患者全面理解治療方案，增加其治療依從性,入診,出診,計(jì)成,葛

10、衛(wèi)紅,初瑮榮. 臨床藥師參與內(nèi)分泌門診模式的探討與體會(huì)J.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志 , 2010,30(3).,29,2020/9/1,參與診療舉例,患者，男，80歲，獨(dú)居，體型偏瘦，查空腹血糖7.0mol/L，餐后血糖12.0mol/L，空腹、餐后C肽514.10、1163.00pmol/L；既往有冠心病、腹股溝疝病史。 醫(yī)師咨詢藥師：該患者如何選擇降糖藥物？,30,2020/9/1,主要口服藥物,葡萄糖攝入,肝臟葡萄糖 過度合成,胰島素分泌受損,胰島素 抵抗,胰腺,血糖水平,肌肉和 脂肪,肝臟,雙胍類,TZDs,雙胍類,磺脲類,格列奈類,TZDs,-糖苷酶 抑制劑,胃腸道,雙胍類,31,2020/9/1,西格列汀( DPP-4 抑制劑 ),活性腸促胰島激素 GLP-1和GIP釋放,餐前及 餐后葡萄糖水平,攝食,胰高血糖素 (GLP-1), 肝糖生成,胃腸道,DPP-4 酶,失活的 GLP-1,X,DPP-4 inhibitor,腸促胰島激素GLP-1和GIP由腸道全天性釋放，其水平在餐后升高,胰島素 (GLP-1 GIP=glucose-dependent insulinotropic polypeptide.,DPP-4 inhibitor可升高活性腸促胰島激素水平，從而增加和延長其活性作用,Beta cells Alpha cells, 外周組織對(duì) 葡萄的