外科醫(yī)學(xué)課件：胃癌潰瘍2014

1、The Stomach And Duodenum Carcinoma; peptic ulcer; 汕大醫(yī)學(xué)院附屬二院普外科 陳維榮,gastric anatomy and physiology,gastric anatomy and physiology,gastric anatomy and physiology,gastric anatomy and physiology,gastric anatomy and physiology,gastric anatomy and physiology,胃壁分四層： 粘膜:最內(nèi)層，幽門胃竇較厚，胃道 粘膜下層：疏松，血管淋巴管神經(jīng) 肌層：內(nèi)斜中環(huán)

2、外縱 漿膜層：腹膜臟層,胃腺由功能不同的細(xì)胞構(gòu)成： 主細(xì)胞：胃蛋白酶原核凝乳酶原 壁細(xì)胞：鹽酸和抗貧血因子 粘液細(xì)胞：堿性粘液 胃泌素細(xì)胞：胃泌素 嗜銀細(xì)胞：功能不明,消化性潰瘍(胃十二指腸潰瘍),劃界清楚的局限性圓形或橢圓形的全層黏膜組織缺損(粘膜.粘膜下層和肌層).發(fā)生在浸浴于鹽酸-胃蛋白酶 胃液的胃腸道. 常見,多發(fā)病5-10% 人一生中曾患此病。青壯年多發(fā)，十二指腸潰瘍較胃潰瘍多見，男性比例較大，M/F = 5/1。,病因和發(fā)病機(jī)制,1.胃酸：迷走神經(jīng)和胃泌素 2.胃粘膜屏障：藥物膽汁酒精 3.幽門螺桿菌：尿素酶、過氧化物酶、磷脂酶和蛋白酶,Peptic Ulcer Disease(e

3、tiology),1990年代 Shay和Sum提出 “粘膜防御因子與攻擊因平衡失調(diào)” 理論 胃酸和胃蛋白酶 pH 1、攻擊因子的作用 藥物、煙、酒 膽汁 幽門螺桿菌,Helicobater pylori,病因?qū)W(etiology),物理因素 化學(xué)因素 阿斯匹林 飲酒 膽汁,HCO3-粘液層 粘膜屏障 上皮細(xì)胞及其連接 上皮層更新 2.防御因子的削弱 前列腺素 胃腸激素 膽囊收縮素 腸激肽,病因?qū)W(etiology),遺傳因素 “O” 型血 3、易感因素的參與 性腺激素 精神因素,病因?qū)W(etiology),病因?qū)W(etiology),Alcohol Aspirin HP pH,攻擊因子,mu

4、cin- HCO3- PGs GMBF 保護(hù)因子,病理學(xué)(etiology),內(nèi)鏡圖象(endoscopy),胃潰瘍 (活動(dòng)期),十二指腸潰瘍 胃潰瘍,好發(fā)年齡 中青年男性 4060歲 部位 右上腹(秋冬,冬春) 劍突下或偏左 周期性 明顯 不明顯 節(jié)律性 明顯 不明顯 饑餓痛和夜間痛 不明顯 進(jìn)食后能緩解 不能緩解有時(shí)反而加重 服抗酸藥能緩解 緩解后易復(fù)發(fā) 胃酸分泌 高 正常或偏低 膽汁返流 無 常見 惡變 幾乎無 5,2. 其它伴隨癥狀 反酸,暖氣,惡心,嘔吐,唾液 疼痛是潰瘍活動(dòng)的標(biāo)記, 并發(fā)癥使節(jié)律性消失, 10%病人無痛性潰瘍.,特殊類型潰瘍,多發(fā)性潰瘍: 復(fù)合性潰瘍: 胼胝性潰瘍：

5、瘢痕組織較多 Curling潰瘍：繼發(fā)于燒傷的應(yīng)激性潰瘍 Cushing潰瘍：繼發(fā)于腦外傷的應(yīng)激性潰瘍 “對(duì)吻”潰瘍： 雙潰瘍發(fā)生于前后壁相對(duì)處 穿透性潰瘍：慢性穿透至胰腺、肝、橫結(jié)腸等,診斷及鑒別,診斷: (1)臨床表現(xiàn); (2)內(nèi)鏡; (3)鋇餐 鑒別: (1)胃炎 (2)功能性消化不良 (3)胃癌 (4)膽石癥,少見的消化性潰瘍,癥狀不典型1.巨大潰瘍 2.0cm GU , 后壁、易穿透2.幽門管潰瘍 老年人多見嘔吐 癥狀重 不典型3.球后潰瘍 距幽門3cm以外 易出血 易漏診,并發(fā)癥(Compilcation),1: 出血 2: 穿孔 3: 幽門梗阻 4: 癌變,穿 孔(perfora

6、tion),1. 多為幽門附近的胃或十二指腸前壁穿孔。老年病人應(yīng)注意胃癌穿孔。 2.上腹部突發(fā)刀割樣疼痛，很快擴(kuò)散全腹，平臥或屈曲位，不敢翻動(dòng)，板狀腹，全腹壓痛，腸鳴消失。 3. 75%肝濁音界消失， 80%有膈下游離氣體。 4.鑒別診斷：急性胰腺炎 急性膽囊炎 急性闌尾炎 胃癌穿孔,5.保守治療：適應(yīng)癥、方法 6. 手術(shù)治療：8小時(shí)內(nèi)，炎癥不嚴(yán)重，行胃大部切除，強(qiáng)調(diào)腹腔充分沖洗、引流。 7. 腹腔鏡。 8.潰瘍穿孔的三個(gè)危險(xiǎn)因素：A 伴有主要臟器嚴(yán)重疾??；B 術(shù)前休克；C 穿孔時(shí)間超過24小時(shí)。存在二種以上因素者僅行修補(bǔ)術(shù)。,穿 孔(perforation),參考文獻(xiàn)(略),病因?qū)W(etio

7、logy),出 血(bleeding）,病因和病理: 潰瘍基底動(dòng)脈 多位于十二指腸球部后壁或胃小彎 臨床表現(xiàn)：嘔血、黑便、休克 診斷：內(nèi)鏡、鋇餐、DSA 鑒別診斷:潰瘍出血;食管胃底曲張靜脈破 裂出血;出血性胃炎(糜爛性胃炎或應(yīng)激 性潰瘍); 胃癌; 膽道出血。,出 血(bleeding）,治療： 1.非手術(shù)治療： 2. 手術(shù)治療：持續(xù)出血, 出血量大, 多次出血, 年老者, 有穿孔或梗阻等。 術(shù)前爭(zhēng)取胃鏡明確部位,幽門梗阻(Obstruction),1.痙攣性、水腫性、瘢痕性 2. 反復(fù)嘔吐宿食, 不含膽汁, 上腹部振水音。 3. 低氯低鉀性堿中毒：。 4.診斷和鑒別診斷：痙攣性和水腫性；胃

8、癌；十二指腸病變 5. 治療：胃大部切除、迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除、胃空腸吻合術(shù)。術(shù)前應(yīng)留置胃管，溫鹽水洗胃3天以上，糾正水電失衡等。,僅見于GU, 發(fā)生率1.5% 內(nèi)鏡+活檢,4. 癌變,外 科 治 療,手術(shù)方式 1、胃大部切除術(shù) 2、胃迷走神經(jīng)切斷術(shù),胃大部分切除術(shù),理論基礎(chǔ)： 切除了胃竇部； 切除了大部分胃體； 切除了潰瘍的好法部位； 切除了潰瘍本身。,胃大部分切除術(shù),切除范圍：60% 潰瘍?cè)钋谐呵谐?，特殊也可曠?吻合口大?。?4 cm（空腸口徑）. 吻合口和橫結(jié)腸關(guān)系：前或后均可 輸入襻的長(zhǎng)度：結(jié)腸后68cm,結(jié)腸前810 空腸輸入襻與胃大小彎的關(guān)系 消化道重建方式：Billroth

9、 和； Rouxen-Y,Billroth ,Rouxen-Y,術(shù)后并發(fā)癥,1.術(shù)后胃出血:腹腔內(nèi)出血； 胃內(nèi)出血：24h,4-6d,10-20d 2.十二指腸殘端破裂:多見于24-48h, 原因及預(yù)防: 3.吻合口破裂或瘺：多見于1周內(nèi)， 原因及預(yù)防：彌漫性腹膜炎？,術(shù)后并發(fā)癥,4.術(shù)后梗阻： 輸入襻梗阻:慢性不完全性;急性完全性,吻合口梗阻： 輸出襻梗阻,術(shù)后并發(fā)癥,5.傾倒綜合征和低血糖綜合癥： (1)傾倒綜合征:多見于餐后30分鐘內(nèi), 過快食物刺激腸道分泌大量活性物質(zhì) (2)低血糖綜合癥:多見于餐后2-4小時(shí), 過快食物空腸吸收，血糖升高，胰島素,6.堿性反流性胃炎： 7.吻合口潰瘍：

10、 8.術(shù)后急性膽囊炎： 9.術(shù)后急性重癥胰腺炎： 10.胃癱：,術(shù)后并發(fā)癥,11.營(yíng)養(yǎng)性合并癥： 體重減輕：貧血：腹瀉與脂肪瀉：骨?。?12.殘胃癌：5年，一般2025年， 13.與吻合器有關(guān)的合并癥：出血、吻合口瘺和狹窄,胃迷走神經(jīng)切斷術(shù),1.迷走神經(jīng)干切斷術(shù)： 2.選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)： 3.超選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)： 4. 保留交感神經(jīng)的壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù),迷切術(shù)后并發(fā)癥,1.下段食管穿孔： 2.胃小彎缺血壞死： 3.吞咽困難： 4.胃排空障礙： 5.其它并發(fā)癥：潰瘍復(fù)發(fā)、腹瀉、膽囊 結(jié)石,消 化 性 潰 瘍 的藥物 治療,a. 抗酸劑 中和胃酸 氫氧化鋁凝膠 潔維樂 b. 抑酸劑 1）

11、抗膽堿藥 哌比氮平 2）抗胃泌素 泰胃美 0.4 bid 3）H2-受體拮抗劑 雷尼替丁 0.15 bid 法莫替丁 20mg bid Omperazole 洛賽克 20mg qd 4）質(zhì)子泵抑制劑 Lansoprazole 30mg qd Pantoprazole 30mg qd,A. 抑制攻擊因子 1.抗酸 抑酸 2.根除幽門螺桿菌 B. 增強(qiáng)防御因子 1. 鉍劑 2. 促進(jìn)胃粘膜粘液分泌 C. 其他療法,保護(hù)胃粘膜餐前 前列腺素衍生物： PGs 米索前列醇（喜克潰） （1）細(xì)胞保護(hù)作用 （2）抑制胃酸分泌,保護(hù)胃粘膜餐前 1）硫糖鋁 2# tid 2）鉍 劑 潰瘍面隔離劑 Hp殺滅劑 粘

12、膜保護(hù)劑 果膠鉍 德諾 0.12 qid 3）思密達(dá) 3.0 tid 4）麥滋林 1袋 tid,根除幽門螺旋桿菌（2+1方案）,質(zhì)子泵 或 鉍劑（一種） 抗生素 (二種） 奧美拉唑（20mg b.i.d） 阿莫西林 (1.0g b.i.d) 蘭索拉唑（30mg b.i.d） 甲硝唑 (0.2g b.i.d) 泮托拉唑（30mg b.i.d） 克拉霉素 (0.5g b.i.d) CBS （120mg q.i.d） 呋喃唑酮 (0.1g t.i.d) 療程 1- 2 W,十二指腸憩室,十二指腸憩室,部分腸壁的袋狀突出，10-20%，90%單發(fā)。 診斷：癥狀，鋇餐，十二指腸鏡， CT 治療：手術(shù)指證

13、為內(nèi)科治療無效或有并發(fā) 癥者 憩室內(nèi)翻縫合，憩室切除，各種轉(zhuǎn)流術(shù),良性十二指腸淤滯癥,良性十二指腸淤滯癥,腸系膜上動(dòng)脈壓迫十二指腸水平部而引起。 臨床表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作的飽脹、腹痛、惡心 嘔吐（含膽汁） 診斷：鋇餐 超聲 治療：非手術(shù)治療 手術(shù)治療：十二指腸空腸吻合術(shù)、懸韌 帶切斷松解術(shù)、胃大部切除術(shù)等,胃 癌,Carcinoma of the Stomach 汕大醫(yī)學(xué)院附屬二院普外科 陳維榮,參考文獻(xiàn)(略),參考文獻(xiàn)(略),胃癌病理,1. 大體分型 早期胃癌：局限于粘膜或粘膜下層. 小胃癌(610mm) 微小胃癌(5mm) 原位癌: 局限于粘膜層而未侵及粘膜固有層,以Tis表示. 一點(diǎn)癌：內(nèi)鏡活

14、檢有癌，手術(shù)標(biāo)本沒有。 進(jìn)展期癌：指超越粘膜下層的胃癌。 Borrmann分型：型（腫塊型） 型（無浸潤(rùn)潰瘍型） 型（浸潤(rùn)有潰瘍型） 型（彌漫浸潤(rùn)型）。 皮革胃：彌漫型胃癌在胃壁內(nèi)各層浸潤(rùn)生長(zhǎng), 可遍及全胃，胃壁僵硬，稱“”其細(xì)胞分化差惡性程度高，淋巴轉(zhuǎn)移早，預(yù)后最差。,2. 組織學(xué)分型 腺癌,包括乳頭狀、管狀、低分化、粘液和印戒細(xì)胞癌。腺鱗癌。鱗狀細(xì)胞癌。未分化癌。不能分類的癌。 3. 部位 最多見于胃竇部，其次為胃底賁門部，胃體部較少。,胃癌病理,胃癌轉(zhuǎn)移途徑,1. 淋巴轉(zhuǎn)移是最主要的方式 一般按淋巴引流順序轉(zhuǎn)移, 16組淋巴結(jié)分為三站, 沿胃大小彎各組為第一站, 腹腔動(dòng)脈及其分枝周圍淋巴

15、結(jié)為第二站, 余為第三站。腫瘤浸潤(rùn)越深轉(zhuǎn)移越遠(yuǎn).可出現(xiàn)跳躍式轉(zhuǎn)移; 可直接轉(zhuǎn)移到鎖骨上(Virchows)或經(jīng)肝圓韌帶轉(zhuǎn)移至臍周圍(Sister Mary Josephs). 轉(zhuǎn)移部位，程度還取決于癌腫早晚，惡性程度和腫瘤位置。,胃癌轉(zhuǎn)移,2、直接侵犯周圍器官 向周圍侵入大網(wǎng)膜、腹膜、肝胰、橫結(jié)腸系膜。 在胃內(nèi)經(jīng)粘膜下淋巴網(wǎng)侵及十二指腸，食管下段， 向近端擴(kuò)散比向遠(yuǎn)端擴(kuò)散快。 3、血行轉(zhuǎn)移 晚期經(jīng)門脈或體循環(huán)轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨和腦。 4、腹膜種植轉(zhuǎn)移 常見的是卵巢（Krukenbergs）和盆底腹膜（Blumers）穿透胃壁的癌細(xì)胞脫落種植到腹膜、大網(wǎng)膜、腹內(nèi)臟器表面及切口等處。,胃癌的臨床病理

16、分期,UICC1987年公布的TNM分期 T: T1 T2 T3 T4 N: N0 N1 N2 N3 M: M0 M1 H1 P1 CY1,胃 癌 診 斷,1. 癥狀： 2. 體檢: 3. 實(shí)驗(yàn)室檢查： 4. X線鋇餐檢查, 內(nèi)窺鏡+活檢, CT和B超, 正電子發(fā)射成像技術(shù)(PET),1,胃癌的治療,1. 手術(shù) 2. 放療 3. 化療 4. 生物治療 5. 中醫(yī),胃癌根治術(shù),胃癌的手術(shù)治療,1、根治術(shù)與姑息性手術(shù) 2、胃周淋巴結(jié)清除術(shù)（Dissection） 3、根治度的劃分 4、胃切除手術(shù)方式 胃部分切除術(shù) 胃近端大部切除，胃遠(yuǎn)端大部切除或全胃切除 胃癌擴(kuò)大根治術(shù) 聯(lián)合臟器切除 胃癌的微創(chuàng)手術(shù),08/14/2006,胃癌的化療,1、FAM方