腎上腺功能檢查PPT參考幻燈片

1、腎上腺激素的檢測及臨床評價(jià),實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科激素檢測室 張 宇,1,腎上腺激素,主要包括： 由腎上腺皮質(zhì)分泌的腎上腺皮質(zhì)激素 由腎上腺髓質(zhì)分泌的腎上腺髓質(zhì)激素,2,2020/9/5,腎上腺皮質(zhì)激素,3,2020/9/5,腎上腺皮質(zhì)激素的合成途徑,膽固醇,孕烯醇酮,17-羥 孕烯醇酮,脫氫表雄酮,雄烯二酮,孕酮,皮質(zhì)酮,17-羥 孕酮,11-脫氧 皮質(zhì)醇,雄烯二酮,雌酮,睪酮,17-雌二醇,球狀帶,束狀帶,網(wǎng)狀帶,醛固酮,皮質(zhì)醇,4,2020/9/5,目前醛固酮的檢查主要包括： 血腎素活性-血管緊張素II-醛固酮測定 24小時(shí)尿醛固酮測定,5,2020/9/5,血漿腎素(PRA)-血管緊張素II(AT

2、-II)-醛固酮 腎素-血管緊張素II-醛固酮系統(tǒng)的檢測常常同步采集臥位及立位標(biāo)本進(jìn)行檢測,稱臥立位試驗(yàn)。 臥位：患者臥床至少8小時(shí)，于早晨8時(shí)前采取靜脈血； 立位：患者直立活動(dòng)2-4小時(shí)后采取靜脈血；,6,2020/9/5,樣本要求： 腎素活性及血管緊張素II檢測使用EDTA抗凝（紫頭管）的血漿，采血后立即冰水保存并送檢； 醛固酮檢測可使用血清（紅頭管）或血漿，采血后室溫保存，4小時(shí)內(nèi)送檢；,7,2020/9/5,24小時(shí)尿醛固酮測定： 收集24小時(shí)小便，記錄尿量，并取混勻尿10-20ml 送檢；,8,2020/9/5,影響因素： 腎上腺鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，如螺內(nèi)酯、依普利酮，可出現(xiàn)假陽性

3、； 影響腎素或血管緊張素活性的藥物，如受體阻滯劑、血管緊張素受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等，可出現(xiàn)假陰性；,9,2020/9/5,3.血電解質(zhì)：如果條件允許應(yīng)當(dāng)糾正血電解 質(zhì)后再行醛固酮檢查； 4.充血性心衰、肝功能不全可致醛固酮清除 減慢，血醛固酮水平升高；,10,2020/9/5,臨床評價(jià)： 血漿低腎素活性、高醛固酮： 血漿醛固酮-腎素活性比值（Aldosterone-renin ratio, ARR）升高常常提示原發(fā)性醛固酮增多癥。 正常人ARR17.8ngdL-1/ ngml-1 h-1,11,2020/9/5,根據(jù)2003年歐洲高血壓指南推薦： ARR25ng

4、dL-1/ ngml-1 h-1，應(yīng)懷疑原醛； ARR50ngdL-1/ ngml-1 h-1，應(yīng)高度懷疑 原醛；,12,2020/9/5,如以ARR40 ngdL-1/ ngml-1 h-1作為cutoff值，對原醛的診斷敏感性為100%，特異性為84.4%； 但各文獻(xiàn)報(bào)道的不同ARRcutoff值（2050）下診斷敏感性和特異性差異很大；,13,2020/9/5,各文獻(xiàn)報(bào)道的ARR對原醛的診斷價(jià)值,14,2020/9/5,一般認(rèn)為，方法學(xué)不變的前提下，在ARR20 ngdL-1/ ngml-1 h-1 時(shí)，選取的血ARR cutoff值越低，其敏感性越高，作為原醛篩選試驗(yàn)的價(jià)值越大； 但因

5、此造成的假陽性率也隨之升高，所以不能單純依靠ARR來診斷原醛，必須進(jìn)行進(jìn)一步的確診試驗(yàn)來明確診斷； 確診后還應(yīng)進(jìn)行病因鑒別；,15,2020/9/5,體位試驗(yàn)（臥立位試驗(yàn)）： 用于鑒別醛固酮增多癥病因； 立位血醛固酮較臥位血醛固酮升高33%以上，提示特發(fā)性醛固酮增多癥,16,2020/9/5,立位血醛固酮較臥位血醛固酮不升高或下降， 提示醛固酮瘤、糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增 多癥及原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生；,17,2020/9/5,血漿高腎素活性、高醛固酮： 多提示繼發(fā)性醛固酮增多癥，在腎動(dòng)脈狹窄等時(shí)出現(xiàn)，原發(fā)疾病治愈后高醛固酮血癥多可緩解；,18,2020/9/5,低腎素活性、高醛固酮表現(xiàn) （原

6、發(fā)性醛固酮增多癥 腎上腺腺瘤） 腎素活性(臥位) 0.03ng/mlh（0.05-0.8） 血管緊張素II(臥位)18.76ng/L（28.2-52.2） 醛固酮 (臥位) 253.3ng/L （45-175） ARR=844.3ngdL-1/ ngml-1h-1,19,2020/9/5,高腎素活性、高醛固酮表現(xiàn) （高血壓 腎動(dòng)脈狹窄） 腎素活性(臥位)7.8ng/mlh （0.03-0.8） 血管緊張素II(臥位)125.08ng/L（28.2-52.2） 醛固酮(臥位) 266.5 ng/L （45-175）,20,2020/9/5,24小時(shí)尿醛固酮檢測 為我室準(zhǔn)備開展的常規(guī)檢測項(xiàng)目，已經(jīng)

7、完成參考范圍的初步建立；,21,2020/9/5,24小時(shí)尿醛固酮主要包括： 5%游離醛固酮 10%醛固酮-18-葡萄糖醛酸苷代謝物 約45%3,5-四氫醛固酮代謝物,o,OH,C,22,2020/9/5,24h尿醛固酮檢測的臨床意義同于血醛固酮檢測，在鹽負(fù)荷狀態(tài)下診斷價(jià)值更佳（連續(xù)3天尿鈉200mmol） 鹽負(fù)荷狀態(tài)下健康成人尿醛固酮10g/24小時(shí)，應(yīng)懷疑原醛，與原發(fā)性高血壓僅存在7%的重疊；,23,2020/9/5,尿醛固酮水平與ARR聯(lián)合應(yīng)用可提高原醛的診斷價(jià)值,24,2020/9/5,血、尿醛固酮水平的降低一般見于腎上腺皮質(zhì)功能減退，但必須結(jié)合其它指標(biāo)判斷；,25,2020/9/5,

8、腎素-血管緊張素II-醛固酮的檢測對高血壓的病因鑒別診斷具有重要意義； 但同時(shí)它們也受到生理狀態(tài)和其它激素的影響，因此可同時(shí)做皮質(zhì)醇及ACTH檢測以判斷ACTH和應(yīng)激對醛固酮的影響。,o,OH,C,26,2020/9/5,皮質(zhì)醇： 皮質(zhì)醇由腎上腺皮質(zhì)束狀帶細(xì)胞合成，其分泌存在顯著的晝夜節(jié)律性： 以早晨8時(shí)最高，此后逐漸降低， 至當(dāng)晚24時(shí)左右達(dá)到低谷；,27,2020/9/5,皮質(zhì)醇的分泌主要受ACTH的調(diào)控，并負(fù)反饋地調(diào)節(jié)ACTH的分泌。,28,2020/9/5,目前常用的皮質(zhì)醇相關(guān)檢測項(xiàng)目包括： 血漿總皮質(zhì)醇（Plasma Total Cortisol,PTC） 24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇（24

9、hUrine Free Cortisol,UFC） 唾液皮質(zhì)醇（Salivary Cortisol,SC） 血漿ACTH,29,2020/9/5,標(biāo)本采集： PTC： 可用EDTA、肝素抗凝的血漿或血清； 由于皮質(zhì)醇分泌的晝夜節(jié)律性，可分別在8時(shí)、16時(shí)及24時(shí)采血檢查； 隨意篩查基本無意義。,30,2020/9/5,24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇： 收集24小時(shí)尿液，可加入10ml甲苯防腐； 收集期間樣本最好儲存于28，測量體積后取混勻尿10-20ml送檢；,31,2020/9/5,唾液皮質(zhì)醇： 受檢者禁飲禁食15-20分鐘，清水漱口后，靜息，棄去第一口唾液，將唾液收集器中的棉棒置于舌下，待唾液自然流

10、入，5分鐘約可收集35ml唾液，需注意防止混入水、血和痰。,32,2020/9/5,唾液皮質(zhì)醇與PTC一樣存在晝夜節(jié)律性，因此采集唾液皮質(zhì)醇也應(yīng)該分別在8時(shí)、16時(shí)及24時(shí)進(jìn)行；,33,2020/9/5,促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH): EDTA抗凝的血漿（紫頭管），于早晨8- 10時(shí)采血，采血后立即冰水保存送檢；,34,2020/9/5,影響因素： 應(yīng)激狀態(tài)：如情緒、感染、妊娠、靜脈穿刺等； 入院2日后檢查，午夜采血前不要告知患者，在患者入睡后1h采血，提前做好靜脈置管等；,35,2020/9/5,2. 藥物：雌激素、潑尼松、潑尼松龍、 美替拉酮等 檢測前停用可能有影響的藥物2-6周以上；,3

11、6,2020/9/5,3. 酒精中毒、抑郁癥、神經(jīng)性厭食、急或慢性全身性疾病、肥胖等可使尿游離皮質(zhì)醇增高； 4. ACTH分泌存在節(jié)律性，一般與PTC分泌同步，早晨8時(shí)左右最高峰；ACTH半衰期僅10分鐘，室溫下降解迅速，因此必須在采血后立即低溫保存并送檢；,37,2020/9/5,臨床評價(jià),PTC水平升高及晝夜節(jié)律消失一般提示皮質(zhì)醇增多癥； PTC晝夜節(jié)律消失指16:00、24:00PTC水平高于8:00PTC水平的75%；,38,2020/9/5,單獨(dú)一次PTC水平測定診斷Cushing綜合征敏感性較低； 單獨(dú)早晨8時(shí)PTC水平升高的敏感性僅為52.472.6%； 目前認(rèn)為24:00PTC

12、水平最具診斷價(jià)值; 連續(xù)監(jiān)測PTC水平及晝夜節(jié)律變化可提高敏感性及特異性；,39,2020/9/5,8:00, 16:00及24:00 不同cutoff值下血皮質(zhì)醇診斷價(jià)值的比較,40,2020/9/5,各時(shí)間點(diǎn)PTC對Cushing綜合征診斷敏感性比較 測定3個(gè)時(shí)點(diǎn)的血皮質(zhì)醇水平，可提高Cushing綜合征的診斷陽性率。,41,2020/9/5,PTC降低： 8:00PTC138nmol/L， 或連續(xù)測定平均值276nmol/L 見于腎上腺皮質(zhì)功能減退，但需重復(fù)測定排除藥物或節(jié)律改變等因素帶來的影響，同時(shí)檢測ACTH；,42,2020/9/5,24hUFC臨床意義同于PTC檢測； 其敏感性較

13、PTC檢測更佳，可達(dá)90%以上； 目前認(rèn)為連續(xù)測定2-3天取平均值更能提高準(zhǔn)確性；,43,2020/9/5,影響因素： 24hUFC水平受腎臟功能影響，腎功能不全可造成假陰性； 標(biāo)本收集時(shí)間長，不可控因素多，尤其是門診患者的標(biāo)本質(zhì)量難以控制；,44,2020/9/5,目前認(rèn)為： PTC晝夜節(jié)律消失為篩選庫欣綜合征敏感性最強(qiáng)的指標(biāo)； 其次為24hUFC升高； 兩者結(jié)合敏感性可達(dá)100%,45,2020/9/5,Cushing綜合征確診試驗(yàn)： 1mg地塞米松過夜抑制試驗(yàn)： 測定8:00PTC，于當(dāng)夜24:00給予地塞米松1mg頓服，于次日8:00再次檢測PTC，比較兩日8:00PTC水平；,46,

14、2020/9/5,若次日8:00皮質(zhì)醇水平可被抑制到前日8:00皮質(zhì)醇水平50%以下，則可排除Cushing綜合征的診斷；,47,2020/9/5,唾液皮質(zhì)醇（Salivary Cortisol，SC）與PTC、24hUFC水平高度相關(guān)；可以反映約70%的PTC水平； 同樣存在晝夜節(jié)律性； 其夜間24:00水平診斷價(jià)值最高；,48,2020/9/5,單一午夜SC水平測定診斷Cushing綜合征的敏 感性即可達(dá)92.7%以上；,49,2020/9/5,各文獻(xiàn)報(bào)道的唾液皮質(zhì)醇診斷價(jià)值,50,2020/9/5,我室研究結(jié)果,51,2020/9/5,P0.05，三者的診斷價(jià)值無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,SC、P

15、TC及UFC診斷價(jià)值比較,52,2020/9/5,唾液皮質(zhì)醇檢測方便、樣本采集簡單，成本效益比高，不受腎臟功能及血CBG、清蛋白影響，是非常合適的Cushing綜合征的篩查指標(biāo)，尤其是適合門診病人。,53,2020/9/5,目前激素實(shí)驗(yàn)室已完成SC的參考范圍初步建 立及方法學(xué)評估，即將開展唾液皮質(zhì)醇的常 規(guī)檢測；,54,2020/9/5,ACTH的分泌直接調(diào)控皮質(zhì)醇的分泌，因此測定血ACTH可鑒別ACTH依賴性及非ACTH依賴性的皮質(zhì)醇增多癥； 大部分皮質(zhì)醇增多癥ACTH多正?；蜉p度升高，而異位ACTH綜合征患者血ACTH水平則明顯升高；,55,2020/9/5,原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥AC

16、TH升高； 繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥ACTH降低；,56,2020/9/5,硫酸脫氫表雄酮（DHEA-S） 標(biāo)本采集： 可使用血清（紅頭管）或EDTA、枸櫞酸、草酸、肝素及氟化鈉抗凝的血漿，室溫保存，4小時(shí)內(nèi)送檢； DHEA-S不存在晝夜節(jié)律性，但存在性別與年齡差異；,57,2020/9/5,臨床評價(jià) DHEA-S幾乎全部來源于腎上腺，因此是用于鑒別腎上腺源性和性腺源性雄激素的良好指標(biāo)； 對于女性男性化或多毛癥有助于鑒別腎上腺 或性腺功能紊亂；,58,2020/9/5,DHEA-S升高可見于腎上腺增生，如3-脫氫酶缺乏的先天性腎上腺增生、伴11-羥化酶或21 -羥化酶缺乏的先天性腎上腺增生；

17、 腎上腺腫瘤可見DHEA-S濃度顯著升高，與其他腎上腺皮質(zhì)類固醇相比DHEA-S濃度越高，越支持腎上腺腫瘤的診斷；,59,2020/9/5,DHEA-S降低多見于： 腎上腺皮質(zhì)功能減退 17-羥化酶缺陷癥,60,2020/9/5,腎上腺髓質(zhì)激素,61,2020/9/5,腎上腺髓質(zhì)分泌的主要激素是兒茶酚胺（CA），包括腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺。 兒茶酚胺屬于肽類激素，其分泌受中樞神經(jīng)系統(tǒng)直接控制。 CA的分泌及排泄存在晝夜周期性變化； 對嗜鉻細(xì)胞瘤診斷有重要價(jià)值；,62,2020/9/5,目前兒茶酚胺檢測主要包括: 24小時(shí)尿兒茶酚胺 血漿兒茶酚胺,63,2020/9/5,24小時(shí)尿兒茶酚

18、胺檢測： 容器內(nèi)預(yù)裝5-10ml 6mol/L的鹽酸，收集24小 時(shí)小便后測定尿量，并取混勻尿10ml送檢，收 集期間樣本最好儲存于28；,64,2020/9/5,血漿兒茶酚胺檢測： 空腹肝素抗凝血漿，臥位20分鐘后采血，1小時(shí)內(nèi)送檢，如在高血壓或有關(guān)癥狀發(fā)作時(shí)采集則更具有意義；,65,2020/9/5,樣本要求： 1.盡量在患者未使用藥物及未進(jìn)行介入性診 療手段的情況下進(jìn)行檢測。利尿劑、腎上腺 受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑及擴(kuò)血管藥物可 干擾測定； 原則上應(yīng)該停藥至少2周； 2.采樣前3-7天應(yīng)禁煙、酒、咖啡等；,66,2020/9/5,臨床評價(jià) 24小時(shí)尿兒茶酚胺總量是目前診斷嗜鉻細(xì)胞瘤的主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)；,67,2020/9/5,24h尿兒茶酚胺總量886.5nmol/24h即提示可能存在嗜鉻細(xì)胞瘤； 若1500nmol/24h則高度懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤； 升高程度越大，可能性越高。 但僅憑24h尿兒茶酚胺不能鑒別良、惡性嗜鉻細(xì)胞瘤；,68,2020/