內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理課件

1、內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,1,肝硬化病人的護(hù)理,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,2,復(fù)習(xí)肝臟解剖生理知識,肝臟是人體最大的消化腺，是機(jī)體代謝的樞紐 肝臟的主要功能： 物質(zhì)代謝：參與三大物質(zhì)的代謝 合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子 滅活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素 解毒作用：清除血氨 分泌膽汁： 門靜脈和肝動脈雙重供血 門V提供營養(yǎng) 肝A提供氧氣,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,3,門靜脈,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,4,病人，女，47歲。有慢性乙型肝炎病 史20年，肝功能檢查：反復(fù)有異常。乏力、納差2個月，腹脹、少尿半月。 體檢：生命體征無異常。消瘦，神志清楚，肝病面容，鞏膜輕度黃染，肝掌（

2、+），左側(cè)面部和頸部可見蜘蛛痣，腹部明顯膨隆，未見腹壁靜脈曲張，移動性濁音（+），雙下肢輕度水腫。 初步診斷為：肝硬化（肝功能失代償期）,病例導(dǎo)入,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,5,病例導(dǎo)入,結(jié)合上述病例請思考該病人： 1、為什么診斷該病人是肝硬化？ 2、常見并發(fā)癥有哪些？ 3、如何治療、如何護(hù)理？,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,6,概 念,一種由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、 彌漫性肝病。以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié) 節(jié)形成為特征,臨床以肝功能損害和門靜脈高壓為主要 表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦 病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,7,肝硬化流行病學(xué)特點(diǎn), 人群平

3、均發(fā)病率為17.1/10萬（WHO，1987） 中國常見疾病和主要死亡疾病之一 占內(nèi)科總住院人數(shù)的4.3% 14.2%(中國) 高發(fā)年齡 35 48歲 男女比例約為3.6 81,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,8,病 因,病毒性肝炎,藥物和化學(xué)毒物,我國 最常見,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,9,其他因素,膽汁淤積,循環(huán)障礙,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,10,病因,病毒性肝炎:乙型最常見,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,11,酒精中毒: 攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對毒物抵抗力 乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛 酒精性肝炎 肝硬化,病因,酒精中毒: 攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對毒物抵抗力 乙醇

4、及其中間代謝產(chǎn)物乙醛 酒精性肝炎 肝硬化,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,12,病因,膽汁淤積,慢性心衰、縮窄性心包炎,循環(huán)障礙,肝淤血缺氧,肝細(xì)胞壞死、纖維化,淤血性肝硬化,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,13,病因,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,14,發(fā)病機(jī)制,各種病因反復(fù)作用肝臟,肝細(xì)胞變性、壞死，纖維支架塌陷，結(jié)締組織增生,將肝小葉重新分割形成假小葉,再生結(jié)節(jié)形成,肝硬化,肝功能減退 門靜脈高壓,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,15,病理特點(diǎn),為廣泛地肝細(xì)胞變性壞死、結(jié)締組織增生，正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，假小葉形成。,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,16,肝小葉模式圖,中央靜脈,肝小葉,肝動脈,門靜脈,內(nèi)科

5、護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,17,各種病因,肝細(xì)胞變性壞死 血管受到擠壓,肝小葉模式圖,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,18,正常肝小葉,纖維增生,假小葉,血管閉塞扭曲,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,19,正常肝臟,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,20,肝硬化,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,21,身體狀況,代償期,失代償期,肝硬化有哪些 臨床表現(xiàn)呢,肝功能減退 門靜脈高壓,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,22,（一）肝功能代償期 早期癥狀較輕，缺乏特異性,癥狀,乏力、納差、惡心 腹脹、腹瀉、 上腹隱痛,體征,消瘦 肝、脾輕度腫大,實(shí)驗室檢查,肝功基本正常,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,23,肝功失代償期,肝功能減退

6、 （1）全身癥狀： 肝病面容 （2）消化道癥狀 食欲減退,消瘦,乏力,肝病病容,厭食,黃疸,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,24,臨床表現(xiàn)-肝功失代償期,肝功能減退 （3）出血、貧血： 凝血因子減少 脾功能亢進(jìn) 毛細(xì)血管脆性增加有關(guān) 營養(yǎng)不良 腸道吸收障礙 胃腸失血 脾功能亢進(jìn),出血,貧血,胃腸道紫癜,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,25,臨床表現(xiàn)-肝功失代償期,肝功能減退 內(nèi)分泌紊亂,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房發(fā)育,色素沉著,雌激素 腎上腺皮質(zhì)功能 醛固酮 抗利尿激素,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,26,肝 掌,蜘蛛痣,（4）內(nèi)分泌功能紊亂,腹水,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,27,臨床表現(xiàn)-肝功失代償期,

7、門靜脈高壓,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,28,門脈高壓癥,脾大 脾亢 側(cè)支循環(huán)建立與開放： 食管胃底靜脈曲張：破裂出血 腹壁靜脈曲張：水母頭狀 痔靜脈擴(kuò)張 腹水,？,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,29,臨床表現(xiàn)-肝功失代償期,門靜脈高壓 脾大、脾功能亢進(jìn)：全血細(xì)胞減少,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,30,臨床表現(xiàn)-肝功失代償期,門靜脈高壓 腹水：是最突出的表現(xiàn),腹水、臍疝形成,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,31,蛙腹 行走困難 呼吸困難 臍疝、胸水,腹水： 最突出的臨床表現(xiàn),內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,32,腹水形成機(jī)制,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,33,三側(cè)支循環(huán),脾大,腹水,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人

8、的護(hù)理,34,臨床表現(xiàn)-肝功失代償期,側(cè)支循環(huán)的建立與開放,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,35,并發(fā)癥 1.上消化道出血：最常見的并發(fā)癥 2.肝性腦病：最嚴(yán)重的并發(fā)癥 3.感染 4.肝腎綜合征（功能性腎衰） 5.肝肺綜合征 6.電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 7.原發(fā)性肝癌,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,36,臨床表現(xiàn)并發(fā)癥,上消化道出血：最常見的并發(fā)癥 常突然發(fā)生,表現(xiàn)：嘔血、黑便 休克或誘發(fā)肝性腦病,原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂 急性胃黏膜糜爛,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,37,上消化道出血的原因,食管下段靜脈曲張,急性糜爛性胃炎,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,38,臨床表現(xiàn)并發(fā)癥,肝性腦病 為最嚴(yán)重

9、的并發(fā)癥 , 最常見的死亡原因 感染 ： 原因：病人抵抗力低下、門腔靜脈開放等因素 感染途徑：呼吸道 自發(fā)性腹膜炎：發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,39,臨床表現(xiàn)并發(fā)癥,肝腎綜合癥 （功能性腎衰） 特征：自發(fā)性少尿、無尿、低尿鈉、 氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,40,臨床表現(xiàn)并發(fā)癥,原發(fā)性肝癌 短期內(nèi)肝迅速大 持續(xù)性肝區(qū)疼痛或 腹水呈血性,電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 低鈉： 攝入不足、 利尿、放腹水。 低鉀、低氯與代堿： 攝入不足、嘔吐、 腹瀉、利尿 可誘發(fā)肝性腦病。,考慮,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,41,心理、社會評估,麻痹大意，延誤病情 多見

10、于早期患者 消極、悲觀情緒多見于失代償期患者,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,42,輔助檢查 （1）血常規(guī)：全血細(xì)胞減少 （2）肝功能：失代償期ALT增高，球蛋白增高，白蛋白降低，A/G降低或倒置 （3）腹水檢查:一般為漏出液,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,43,（4）影像學(xué)檢查:可顯示食管及胃底靜脈、脾靜脈和門靜脈、肝脾大小 、腹水情況。 （5）內(nèi)鏡檢查：觀察到食管-胃底靜脈曲張。腹腔鏡檢查可直接觀察肝、脾情況。 （6）免疫功能檢查,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,44,X鋇餐檢查蟲蝕樣改變,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,45,纖維胃鏡檢查,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,46,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,

11、47,診 斷 要 點(diǎn),1.乙肝、酗酒病史,2.肝功能減退，門脈壓升高表現(xiàn),4.病檢：假小葉形成,3.肝質(zhì)地堅硬，結(jié)節(jié)感,依 據(jù),內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,48,治療要點(diǎn)腹水治療,鈉鹽：氯化鈉1.2g-2g/日,水：,1限制水、鈉的攝入：,1000ml/日,顯著低鈉血癥,500ml/日,2利尿劑：,安體舒通,速尿,及誘發(fā)并發(fā)癥，體重下降0.5kg/天,原 則：聯(lián)合，小劑量開始，速度宜緩， 防止低鉀,利尿劑量不宜過大，速度不宜過快,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,49,治療要點(diǎn)腹水治療,3、放腹水,適應(yīng)癥：大量腹水，需放液減壓 ，并發(fā)自 發(fā)性腹膜炎,放液量： 初次小于3000ml/次 以免誘發(fā)肝性腦

12、病,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,50,治療要點(diǎn)腹水治療,4提高血漿滲透壓：定期、小量、多次 輸注鮮血，白蛋白等 5腹水濃縮回輸： 6.手術(shù)治療：各種分流、斷流和脾切除術(shù)等,禁 忌：感染性或癌性腹水,并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,51,常用護(hù)理診斷,1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。與肝功能減退 引起的食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)。 2、體液過多:與門靜脈高壓、肝功能減退引 起的鈉水潴留有關(guān)。 3、活動無耐力：與肝功能減退和大量腹水有關(guān)。 4、潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,52,護(hù)理措施,休息與活動 代償期： 增加臥床休息時間，臥床時盡

13、量平臥 可參加輕量工作，但避免過度疲勞。 失代償期： 以臥床休息為主,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,53,飲食護(hù)理,原則：高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、低纖維素 戒除煙酒，避免刺激性食物 能量來源：以碳水化合物為主。 蛋白質(zhì)：優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（豆制品、雞蛋、牛奶、魚 、雞、瘦肉） 維生素：多食蔬菜、水果，尤其補(bǔ)充脂溶性的維 生素和維生素,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,54,飲食護(hù)理,注意： 血氨升高限蛋白質(zhì) 腹水限制水鈉,鹽每天小于2克 曲張靜脈 食菜泥、肉末等軟食。 禁忌：硬、尖銳、粗糟糠皮、油炸食品。 進(jìn)食方式：少食多餐、細(xì)嚼慢咽、食團(tuán)光滑。 藥物：片劑磨成粉狀，水沖服。 避免使腹壓突然升高的動作。,

14、內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,55,皮膚護(hù)理,保持清潔衛(wèi)生，防止褥瘡。（常有皮膚搔癢、長期臥床等） 沐浴時水溫不宜過高，不用刺激性強(qiáng)的沐浴液和皂類。 不抓撓皮膚，以防感染。 止癢：高糖、維生素C。,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,56,病情觀察,觀察腹水和下肢水腫的消長 監(jiān)測電解質(zhì)及酸堿平衡 并發(fā)癥觀察,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,57,用藥護(hù)理,（利尿劑） 常用利尿劑有速尿、安體舒通。 實(shí)施用藥監(jiān)護(hù)：觀察記錄尿量、體重、水腫、血壓。 每天減輕體重小于0.5千克,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,58,利尿劑不良反應(yīng),密切觀察不良反應(yīng)： （1）脫水癥狀：口渴、口腔粘膜干燥、低血壓。 （2）低鈉血癥：肌無力

15、、抽筋和頭暈眼花。 （3）低血鉀：疲勞、惡心嘔吐、尿量增加、心律失常。 （4）高血鉀：焦慮、腹痙攣、心律失常。 給藥：靜脈給藥時，速度不宜過快，20ml藥液通常在12分鐘注完。,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,59,腹水護(hù)理 （1）休息與體位：大量腹水取半臥位 （2）飲食：無鹽或低鹽飲食，限制進(jìn)水量 （3）觀察利尿劑的效果和不良反應(yīng) （4）觀察腹水消長：用利尿劑期間準(zhǔn)確記錄出入液量，定期測腹圍、體重 （5）避免腹內(nèi)壓驟增的情況 （6）皮膚護(hù)理：預(yù)防壓瘡,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,60,腹水的護(hù)理飲食,限制水鹽的攝入 無鹽、低鹽飲食。鈉：500800mg， 鹽：1.22.0g 水：小于1000ml

16、/d 少食用高鈉食品：咸肉、醬油、含鈉味 精、罐頭食品 多食用低鈉食品：谷類、瓜茄類、水果等。,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,61,1、每日鈉攝入量限制在500800mg 2、每日進(jìn)液體量一般不超過1000ml,醬菜,無鹽、低鹽飲食,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,62,咸肉,罐頭,醬油,含鈉味精,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,63,心理護(hù)理,向它人傾訴自己內(nèi)心的痛苦、煩惱，減輕精神上的苦悶情緒，有助于肝病患者的心理調(diào)節(jié)。 轉(zhuǎn)移注意力： 作些自己喜歡的事情。,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,64,護(hù)理措施,健康指導(dǎo) 1、心理指導(dǎo)： 2、飲食指導(dǎo)：向其說明，遵循飲食治療原則和計劃 3、用藥指導(dǎo)： 4、休息指

17、導(dǎo)：保證身心兩方面的休息，增強(qiáng)活動耐力 5、家庭指導(dǎo)：讓病人家屬了解各種并發(fā)癥的 主要誘發(fā)因素及其基本表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時， 及時就醫(yī)，定時復(fù)診和檢查肝功能。,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,65,病例分析,1診斷分析 該病人有乙型肝炎、肝功能異常病史，有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等體征，符合肝硬化診斷。有腹脹、腹部明顯膨隆、移動性濁音（+），符合腹水診斷。故初步診斷為：肝硬化（肝功能失代償期）。,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,66,2、護(hù)理分析 腹水限制水鈉的攝入，定期測腹圍、體重， 觀察有無電解質(zhì)紊亂， 配合利尿、抽腹水 下肢水腫、尿少皮膚護(hù)理 觀察尿量、水腫情況 乏力、消瘦飲食、休息護(hù)理 焦慮、恐懼心理護(hù)

18、理 本病知識缺乏健康指導(dǎo),病例分析,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,67,課堂小結(jié),肝硬化是肝臟彌漫性硬化 肝硬化失代償期以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn) 肝功能損害主要表現(xiàn)為消化道、血液、內(nèi)分泌功能異常 門靜脈高壓導(dǎo)致脾大、腹水、三個側(cè)支循環(huán)開放 治療、護(hù)理主要是對癥處理,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,68,自測題,1.我國引起肝硬化最常見原因是 A酒精中毒、化學(xué)毒物或藥物損害 B營養(yǎng)障礙 C遺傳和代謝疾病 D病毒性肝炎 E循環(huán)障礙肝瘀血 2.肝硬化病人最突出的表現(xiàn)是 A消化道癥狀 B出血傾向 C腹水 D脾功能亢進(jìn) E電解質(zhì)紊亂 3.可誘發(fā)食道下段和胃底靜脈曲張破裂出血的因素不包括 A精神緊張和憂慮 B粗糙食物 C咳嗽 D便秘 E腹水回輸,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,69,自測題,4. 肝硬化病人適宜的飲食為： A. 高熱量、高蛋白、高脂肪 B. 高熱量、高蛋白、高維生素 C. 高熱量、低蛋白、高脂肪 D. 高糖、高維生素、高脂肪 E. 低鹽、低蛋白、低脂肪,內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理,70,自測題,5.肝硬化病人能量的主要來源是 高生物效價蛋白質(zhì) B碳水化合物 C脂肪補(bǔ)充 D高維生素促進(jìn)代謝 E纖維素補(bǔ)充 6.丁某，男性，40歲，右上