胰島素治療-指南到實踐.ppt

1、胰島素的使用,由_提供下載,糖尿病患者嚴格血糖控制的循證醫(yī)學依據(jù) 國際糖尿病領(lǐng)域權(quán)威組織血糖控制路線圖 如何運用指南解決臨床問題,國內(nèi)外糖尿病權(quán)威學術(shù)組織建議的血糖控制目標,美國糖尿病協(xié)會、國際糖尿病聯(lián)盟組織等建議：對于患者個體而言，HbA1c的控制目標應該是在不發(fā)生嚴重低血糖的情況下，盡可能控制到接近正常水平（低于6.0%）。,為什么將HbA1c6.5%確定為糖尿病血糖控制的靶值？,DCCT: 微血管病變與血糖水平的關(guān)系,Skyler JS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25:243-254.,Relative Risk (%),視網(wǎng)膜病變,糖尿

2、病腎病,神經(jīng)病變,微量白蛋白尿,HbA1C (%),15,13,11,9,7,5,3,1,6,7,8,9,10,11,12,HbA1C 和微血管并發(fā)癥的關(guān)系,DCCT研究提示：,HbA1c每降低1個百分點都伴隨著心血管事件危險性的顯著下降，HbA1c如果降至接近正常水平， 可以預測其心血管疾病危險性會進一步降低。 HbA1c6% 與7% 的患者，以及HbA1c7% 與8%及以上的患者其心血管事件的累積發(fā)生率存在實質(zhì)性差別. 對于防止糖尿病血管并發(fā)癥發(fā)生，不存在HbA1c 的閾值。如果HbA1c 在正常值范圍以內(nèi)，不會有糖尿病微血管病變的危險性。,UKPDS:慢性血管并發(fā)癥與血糖水平的關(guān)系,平均

3、A1c水平（%）,調(diào)整后的發(fā)生率/1000人-年,視網(wǎng)膜病變與血糖水平的關(guān)系,嚴格控制血糖應該從 何時開始？,EDIC 研究 :,EDIC (The Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications) EDIC是在DCCT結(jié)束后，對參加DCCT的兩組受試者繼續(xù)每年進行1次隨訪共8年。 EDIC研究目的：比較在DCCT中血糖水平的差異對兩組受試者心血管疾病以及微血管病變的長期影響。,在DCCT結(jié)束時以及EDIC研究期間兩組A1c水平,DCCT/EDIC研究：心血管事件,DCCT/EDIC Research Group. N Engl

4、 J Med, 2005,DCCT/EDIC研究：心血管事件,DCCT/EDIC Research Group. N Engl J Med, 2005,DCCT/EDIC研究提示：,以血糖控制接近正常為目標的強化治療不僅降低T1DM患者微血管病變的危險性，而且使心血管疾病總死亡率下降 42% 、非致死性心肌梗死和腦卒中等嚴重心血管事件和心血管疾病死亡率降低 57%。,“The Metabolic Memory”,DCCT/EDIC研究小組根據(jù)其研究結(jié)果，于2005年提出“代謝記憶”學說：Evidence for a long-term persistence of hyperglycaemia

5、-induced damage 人體、動物以及體外細胞研究均證實，高血糖所致的代謝變化即使在血糖恢復正常后，仍會持續(xù)相當長的時間-代謝記憶。,DCC/EDIC Research Group. N Engl J Med, 2005,針對T2DM血糖控制對大血管病變影響大型臨床試驗,2型糖尿病 (T2DM),診斷后年數(shù),0,5,-10,-5,10,15,糖尿病前期,初發(fā),診斷,UKPDS,微血管并發(fā)癥,大血管并發(fā)癥,ACCORD，ADVANCE，VADT,ADVANCE, VADT, ACCORD Outcomes: Intensive vs. Standard,ADVANCE, VADT, AC

6、CORD研究對象的基本資料,UK Prospective Diabetes Study,20-year Interventional Trial from 1977 to 1997 5,102 patients with newly-diagnosed type 2 diabetes recruited between 1977 and 1991 Median follow-up 10.0 years, range 6 to 20 years Results presented at the 1998 EASD Barcelona meeting 10-year Post-Trial Moni

7、toring from 1997 to 2007 Annual follow-up of the survivor cohort Clinic-based for first five years Questionnaire-based for last five years Median overall follow-up 17.0 years, range 16 to 30 years,Post-Trial Monitoring: Patients,Post-Trial Changes in HbA1c,Any Diabetes Related Endpoint Hazard Ratio,

8、Intensive vs. Conventional Glucose Control,Microvascular Disease Hazard Ratio,Intensive vs. Conventional Glucose Control,Myocardial Infarction Hazard Ratio,Intensive vs. Conventional Glucose Control,All-cause Mortality Hazard Ratio,Intensive vs. Conventional Glucose Control,UKPDS-Post Trial Conclusi

9、ons,Despite an early loss of glycemic differences, a continued reduction in microvascular risk and emergent risk reductions for myocardial infarction and death from any cause were observed during 10 years of post-trial follow-up. The findings strengthen the rationale for attaining optimal glycemic c

10、ontrol and indicate emergent long-term benefits on cardiovascular risk.,UKPDS: T2DM診斷時的血糖水平與預后的關(guān)系,Years from randomization,0,2,4,6,8,10,12,- 2,- 4,- 6,6,14,12,10,8,FBG (mmol/L),Diabetes Care 25:14101417, 2002,Median FPG during the 3-month dietary run-in period and over the following 12 years,Kaplan-

11、Meier plots for myocardial infarction and microvascular disease,0,5,10,15,20,0,5,10,15,20,Years from entry,Proportion of subjects remaining event-free,100%,90%,50%,60%,70%,80%,Myocardial Infarction,Microvascular disease,Diabetes Care 25:14101417, 2002,“Good glucose control should be started as early

12、 as possible to delay or prevent serious diabetes-related complications.” said Alan D. Cherrington, PhD, president, American Diabetes Association ADA S. Diego 2005,糖尿病患者嚴格血糖控制的循證醫(yī)學依據(jù) 國際糖尿病領(lǐng)域權(quán)威組織血糖控制指南 ACE/AACE 血糖控制路線圖 ADA/EASD 高血糖治療共識 如何運用指南解決臨床問題,美國：糖尿病患者血糖控制達標率不理想,Saydah SH, et al. JAMA 2004; 291:

13、335342.,中國：糖尿病患者血糖控制達標現(xiàn)狀,2003年中國地區(qū)的糖尿病血糖控制現(xiàn)狀調(diào)查,30家三甲醫(yī)院?？铺悄虿≈行?，2729名治療1年以上的糖尿病患者，其中97為2型糖尿病患者。,HbA1C6.5%,6.5%HbA1C7.5%,HbA1C 7.5%,有效控制高血糖是一個重要問題 2型糖尿病正成為一種流行病 高血糖的治療在糖尿病的治療中有重要意義 目前臨床醫(yī)生缺乏一個清晰的易于遵循的治療流程 近年來各種新的降糖藥物不斷面市，臨床醫(yī)生在控制血糖方面有了更多的選擇 帶給臨床醫(yī)生更大的困惑 為指導和幫助臨床醫(yī)生選擇適當而易于掌握的高血糖治療方案，各種指南以及共識的應運而生,國際權(quán)威組織高血糖控

14、制共識制定背景,ACE/AACE, ADA/EASD高血糖控制共識,2005：ACE/AACE consensus conference on the implementation of outpatient management of DM 2006： ACE/AACE Treat-To-Target Road Map ：to achieve glycemic control in T2DM 2006: ADA/EASD A treatment algorithm for the management of hyperglycemia in T2DM 2008: ADA/EASD Medic

15、al Management of Hyperglycemia in T2DM: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy,IDF近年重要的血糖管理建議,EASD/ADA高血糖治療共識,血糖控制目標 以HbA1c7%作為開始和改變治療的界限 以HbA1c水平盡可能地接近正常范圍為目標 至少，需要將HbA1C降低到7%,DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 1, JANUARY 2009,2006EASD/ADA高血糖治療共識起始治療以及藥物調(diào)整的流程,否,是,糖尿病診斷診斷確立

16、,生活方式干預 + 二甲雙胍,第一步,加磺脲類,加格列酮類,加基礎(chǔ)胰島素 - 最有效,加磺脲類 - 最便宜,加噻唑脘二酮類 - 無低血糖危險,加基礎(chǔ)胰島素,胰島素強化治療,第二步,第三步,Lifestyle + 二甲雙胍,DM診斷確立,Step 1,Step 2,Step 3,2008EASD/ADA高血糖治療共識起始治療以及藥物調(diào)整的流程,Tier 1,Tier 2,2007 ACE/AACE 2型糖尿病血糖控制路線圖,目的：指導臨床醫(yī)生如何盡快使HbA1c達標 根據(jù)患者就診時A1c的水平因人而異的制定治療方案 對于初診尚未治療的型糖尿病患者，應在初診后3-6個月內(nèi)，使患者的血糖控制全面達標

17、。 對于已接受治療的2型糖尿病患者，如果復診時血糖控制未達標，應在3-6月內(nèi)通過調(diào)整治療方案使患者血糖控制全面達標。,ACE 降糖靶標 A1C 6.5% FPG 6.0 mmol/L 餐前血糖 6.0 mmol/L PPG 7.8 mmol/L,Endocr Pract. 2007;13:260-268,Access Roadmap at: ,未用降糖藥的T2DM患者降糖達標策略圖,達到 降糖目標,評價 FPG/ PPG,如果未達到HbA1c 6.5% 的目標,ACE/AACE降糖路線圖,Initial A1c : 6-7%,ACE 降糖靶標 A1C 6.5% FPG 6.0 mmol/L 餐

18、前血糖 6.0 mmol/L PPG 7.8 mmol/L,Endocr Pract. 2007;13:260-268,Access Roadmap at: ,達到 降糖目標,以PPG/FPG 為目標,如果未達到HbA1c 6.5% 的目標,加強生活方式干預 強化或聯(lián)合治療 包括腸促胰島素類似物 聯(lián)合SU、TZD和/或 二甲雙胍,ACE/AACE降糖路線圖,Initial A1c : 7-8%,未用降糖藥的T2DM患者降糖達標策略圖,ACE 降糖靶標 A1C 6.5% FPG 6.0 mmol/L 餐前血糖 6.0 mmol/L PPG 7.8 mmol/L,Endocr Pract. 200

19、7;13:260-268,Access Roadmap at: ,達到降糖目標,以PPG/FPG 為目標,調(diào)整治療方案 ( 2 - 3 月 ),監(jiān)測/調(diào)整至藥物最大劑量以達標,如果未達到HbA1c 6.5% 的目標,加強生活方式干預 強化或聯(lián)合治療 包括餐時胰島素、 腸促胰島素類擬物 或胰淀素類似物,ACE/AACE降糖路線圖,Initial A1c : 8-9%,未用降糖藥的T2DM患者降糖達標策略圖,ACE 降糖靶標 A1C 6.5% FPG 6.0 mmol/L 餐前血糖 6.0 mmol/L PPG 7.8 mmol/L,Endocr Pract. 2007;13:260-268,Ac

20、cess Roadmap at: ,達到降糖目標,以PPG/FPG 為目標,如果未達到HbA1c 6.5% 的目標,ACE/AACE降糖路線圖,Initial A1c : 9-10%,未用降糖藥的T2DM患者降糖達標策略圖,ACE 降糖靶標 A1C 6.5% FPG 6.0 mmol/L 餐前血糖 6.0 mmol/L PPG 7.8 mmol/L,Endocr Pract. 2007;13:260-268,Access Roadmap at: ,達到 降糖目標,胰島素治療,如果未達到HbA1c 6.5% 的目標,ACE/AACE降糖路線圖,Initial A1c : 10 %,未用降糖藥的T

21、2DM患者降糖達標策略圖,已用藥物治療的2型糖尿病患者達標策略圖,監(jiān)測/調(diào)整治療方案以達標,單藥治療 格列奈類, SU, AGI, 二甲雙胍, TZD, DPP-4, 預混胰島素、餐時胰島素或基礎(chǔ)胰島素,ACE/AACE降糖路線圖,Current A1c : 6.5-8.5%,目前治療,干預,繼續(xù)調(diào)整治療方案 （2-3個月）,已用藥物治療的2型糖尿病患者達標策略圖,目前治療,干預,強化生活方式干預 開始胰島素治療（基礎(chǔ)-餐時） 基礎(chǔ)+餐時胰島素 預混胰島素 與其他批準的口服藥聯(lián)合,單藥 或 聯(lián)合,繼續(xù)調(diào)整治療方案 （2-3個月）,監(jiān)測/調(diào)整治療方案以達標,ACE/AACE降糖路線圖,Curre

22、nt A1c : 8.5%,T2DM 治療的重要理念,ACE/AACE consensus / ADA/EASD guidelines ： 早期血糖控制達標 強化治療 盡可能將A1C控制在接近正常的水平 ( 6.0%). 兩個權(quán)威指南均建議盡早使用胰島素,T2DM 治療的重要理念,A1C level is an important indicator and the primary target for glycemic control Persistent self-monitoring of glucose levels is central to achieving glycemic t

23、argets The traditional stepwise pathway should be replaced by ADA/EASD guidelines / ACE AACE road map.,糖尿病患者嚴格血糖控制的循證醫(yī)學依據(jù) 國際糖尿病領(lǐng)域權(quán)威組織血糖控制指南 ACE/AACE 血糖控制路線圖 ADA/EASD 高血糖治療共識 如何運用指南解決臨床問題,Case 1,35歲女性，2年前體檢時發(fā)現(xiàn)血糖高: FBG8.6mM, 2hBG14.2mM。 患者體重正常（H: 160cm, W: 51kg)，有DM家族史 予生活方式干預及格列吡嗪mg Tid治療。 這1年中患者空腹血糖

24、維持在7.5mM 左右，餐后血糖10.5 16.7mM，1周前查HbA1c 8.1%。 從初診至今體重下降3kg（48kg）,該患者的糖尿病分型？ 下一步的治療方案應如何調(diào)整？,ADA Position Statement,CLASSIFICATION OF DIABETES MELLITUS Assigning a type of diabetes to an individual often depends on the circumstances present at the time of diagnosis, and many diabetic individuals do not

25、easily fit into a single class. For the clinician and patient, it is less important to label the particular type of diabetes than it is to understand the pathogenesis of the hyperglycemia and to treat it effectively.,細胞功能與胰島素敏感性之間的關(guān)系,外周組織對胰島素的敏感性 M Value(umol/min per kg),胰島素分泌能力 (pmol per min),0,50,

26、100,500,1000,對于內(nèi)源性胰島素分泌功能不足為主的2型糖尿病患者, 應盡早開始胰島素治療。,Stumvoll M, Diabetologia 47; 770-81, 2004,對于胰島素抵抗為主的2型糖尿病患者,應加強生活方式干預及加用Met/TZD,哪些臨床表現(xiàn)提示患者存在內(nèi)源性胰島素分泌不足？,低體重患者 肥胖或正常體重患者近期出現(xiàn)體重明顯下降 顯著高血糖 非饑餓性酮尿 血糖波動大,Case 1,該患者的主要問題： 發(fā)病年齡早，有DM家族史，體重正常 使用磺脲類藥物治療繼發(fā)性失效，目前血糖控制未達標，伴體重下降 在飲食及活動量基本穩(wěn)定的情況下血糖波動仍較大 目前HbA1c 8.7

27、%,Case 1,該患者血糖控制未達標的主要原因系內(nèi)源性胰島素分泌功能低下 治療方案：二甲雙胍 治療方案：二甲雙胍基礎(chǔ)胰島素 治療方案：預混胰島素早晚餐前注射 治療方案：短中長 (MDI)胰島素強化治療,患者的要求,醫(yī)生的觀點,個人對血糖控制的要求 依從治療方案的能力 治療方案對個人的益處 治療方案對生活方式的影響,重建胰島素作用的生理模式 血糖控制達標 減少并發(fā)癥的危險性 ,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,Breakfast,Lunch,Dinner,Plasma Insulin U/ml),胰島素替代治療方案(MDI),8:00,12:00,8:0

28、0,Time,25,50,基礎(chǔ)胰島素,餐時胰島素,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,Breakfast,Lunch,Dinner,Plasma Insulin U/ml),胰島素替代治療方案(1天2次),8:00,12:00,8:00,Time,25,50,Case 1,患者不愿采用1天4次胰島素治療方案 停用二甲雙胍，改用優(yōu)泌林(70/30) U，早晚餐前注射。此后根據(jù)血糖檢測結(jié)果調(diào)整胰島素劑量(14 U、12 U)，但餐前偶有低血糖反應，血糖監(jiān)測結(jié)果如下：,優(yōu)泌林(R)與優(yōu)泌樂皮下注射后吸收曲線比較,胰島素水平,時間（小時）,0 1 2 3 4 5

29、6 7 8,優(yōu)泌林,優(yōu)泌樂,隨優(yōu)泌樂劑量增加胰島素吸收曲線上移,隨優(yōu)泌林劑量增加胰島素吸收曲線右移與上移,增加胰島素注射劑量時，優(yōu)泌林70/30與優(yōu)泌樂25的吸收曲線不同,胰島素水平,時間（小時）,0 4 8 12 16 20 24,優(yōu)泌林 70/30,優(yōu)泌樂25,Case 1,改用優(yōu)泌樂TM25早、晚餐前注射（14 U、12 U），餐前無低血糖現(xiàn)象，血糖監(jiān)測結(jié)果如下：,如果采用1天2次預混胰島素治療方案午餐后血糖控制欠佳，應如何調(diào)整治療方案？ 中餐前注射小劑量優(yōu)泌樂TM25 （4-6 IU） 中餐前加服短效促分泌劑 中餐時加服阿卡波糖,胰島素作用曲線受每次皮下注射劑量的影響。劑量較小，作用曲

30、線相對較窄，劑量較大，作用曲線相對較寬。,3 6 9 12,時間（小時）,胰島素作用(GDR mg/kg/min),可溶性人胰島素R,24 IU,12 IU,6 IU,Case 1,中餐前加優(yōu)泌樂TM25 4-6 U，周后血糖滿意控制。午餐后血糖降至8.2 ，24小時動態(tài)血糖監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)血糖值低于4.0mM 。 患者每月復診次，患者體重逐漸恢復至51kg。FBG: 5.3-6.5, HbA1c 6.%。病情穩(wěn)定。,Case 1 Highlights,磺脲類藥物繼發(fā)性失效的主要原因系內(nèi)源性胰島素分泌功能低下。 對于以內(nèi)源性胰島素不足為主導致血糖升高的糖尿病患者，不論其病因分型為何，均應使用胰島素替

31、代治療控制血糖。 盡早使用胰島素替代治療，有助于保存患者殘存的胰島細胞功能。,Case 2,73歲女性，患高血壓12年，糖尿病8年，伴糖尿病視網(wǎng)膜病變及周圍神經(jīng)病變。近2年口服 二甲雙胍500mg Tid, 格列美脲 2mg QD。血糖控制可。體重49kg, BMI: 20.4。 最近次就診時，患者述近來記憶力及理解力明顯減退，活動后常感胸悶不適，顏面及雙下肢浮腫。 查FBG 5.2, HbA1c 6.4%，尿蛋白+，血肌酐98mol/L, ECG示S-T段下移，T波低平。,CGMS 監(jiān)測結(jié)果,Case 2,該患者的主要問題： 老年女性，糖尿病病程較長，體重偏瘦 伴多種糖尿病慢性并發(fā)癥 夜間有

32、無癥狀性低血糖事件 可能存在缺血性心血管疾病 根據(jù)血肌酐水平計算得出的肌酐清除率為41ml/min,Case 2,二甲雙胍 TZD 胰島素,SU 格列奈類藥物 糖苷酶抑制劑,是否需要調(diào)整治療方案？ 加用ACEI類藥物 降糖藥物是否需要調(diào)整？,Case 2,停用口服降糖藥，改為優(yōu)泌樂（25）6U早晚餐前注射 根據(jù)早餐前及晚餐前血糖結(jié)果調(diào)整胰島素劑量至血糖滿意控制，優(yōu)泌樂（25） 劑量為10U，12U 3月后復查HbA1c: 6.8%,Case 2 Highlights,對于使用胰島素促泌劑的患者，如果空腹及餐后血糖控制滿意，HbA1c達標，要警惕餐前及夜間無癥狀性低血糖。 對于存在多種并發(fā)癥的老

33、年糖尿病患者，即使口服降糖藥物可以維持血糖于滿意水平，為避免肝腎功能相對較差而致的藥物蓄積，還是改為胰島素治療為佳。 嚴格控制血糖可延緩糖尿病微血管病變的發(fā)展,而胰島素類似物的問世使血糖安全達標成為現(xiàn)實。,Case 3,62歲男性，12年前診斷為脂肪肝、高血壓伴血脂紊亂，予降壓及調(diào)脂治療。8年前診斷為糖尿病，予生活方式干預及二甲雙胍850mg Bid治療，后因血糖控制欠佳加用格列奇特60mg QD，血糖控制可。 PE: W 86kg, H 176cm, BMI: 28 近1年來血糖逐漸升高，近日查 FBG: 9.1mM，2hBG:15.4mM HbA1c: 8.6% 胰島素釋放試驗:,IGT階

34、段胰島素分泌功能SAM研究（San Antonio Metabolism study）,在IGT階段，幾乎80%的B細胞功能已經(jīng)喪失,瘦,肥胖,NGT=318,IGT=259,T2DM=201 肥胖標準：BMI30kg/m2 方法：胰島素反應（OGTT）及 胰島素敏感性（高胰島素正糖嵌夾）,INS/ GLUIR（120分鐘）,T2DM患者胰島細胞功能隨病程延長逐漸衰竭,Bagust A, Beale S. QJM 2003;96:2818.,60,50,40,30,20,10,0,15,10,5,0,5,10,-細胞 功 能 (HOMA %B),診斷糖尿病的時間 (年),緩慢減退階段 2%/年

35、,快速減退階段 18%/年,-20,-10,0,10,20,30 （y）,PPG,FPG,Insulin Resistance,Insulin Secretion,對于嚴重胰島素抵抗伴內(nèi)源性胰島素分泌功能明顯不足的糖尿病患者應如何治療？,盡可能改善外周胰島素抵抗,外源性胰島素補充治療,糖尿病病程（年）,Lifestyle + 二甲雙胍,DM診斷確立,Step 1,Step 2,Step 3,2008EASD/ADA高血糖治療共識起始治療以及藥物調(diào)整的流程,Tier 1,已用藥物治療的2型糖尿病患者達標策略圖,目前治療,干預,強化生活方式干預 開始胰島素治療（基礎(chǔ)-餐時） 基礎(chǔ)+餐時胰島素 預混

36、胰島素 與其他批準的口服藥聯(lián)合,單藥 或 聯(lián)合,繼續(xù)調(diào)整治療方案 （2-3個月）,監(jiān)測/調(diào)整治療方案以達標,ACE/AACE降糖路線圖,Current A1c : 8.5%,Case 3,在維持目前治療方案不變的基礎(chǔ)上，睡前加用 NPH10U 注射，根據(jù)FBG監(jiān)測結(jié)果逐漸增加劑量至20U/晚，F(xiàn)BG控制在5.8-7.3mM。 3月后復查HbA1c: 7.6% CGMS:,血糖水平(mmol/L),6am 10am 2pm 6pm 10pm 2am 6am,時間,5,10,15,早餐,中餐,晚餐,NPH,CGMS 示意圖,Case 3,繼續(xù)二甲雙胍治療，停用格列奇特及NPH，改為早晚餐前優(yōu)泌樂(

37、25)12U皮下注射，后根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果逐漸增加劑量至20U，24U， 但餐后血糖仍在10.0 mM左右。 鑒于患者存在明顯的胰島素抵抗，故加用吡格列酮30mg/日。1月后復查血糖控制滿意，F(xiàn)BG: 5.4mM, 2h BG: 7.2mM, 餐前偶有低血糖反應。 逐漸減少胰島素用量至16U，18U。 3月后復查HbA1c 6.4%.,Case 3 Highlights,對于胰島素作用與胰島素分泌均存在明顯障礙的患者，應注意在改善胰島素抵抗的同時使用胰島素補充治療。 聯(lián)合使用二甲雙胍與胰島素是這類患者的最佳選擇。 對于需要較大劑量胰島素才能控制血糖的患者，如無TZD使用禁忌癥，可聯(lián)合使用二甲雙胍與TZD以適當減少胰島素用量。,Case 4,28歲男性，因煩渴多飲多尿伴體重下降1月（1月內(nèi)體重下降6kg)來門診就診。 自幼較肥胖，14歲后體重明顯增加，目前身高172cm, 體重93kg, BMI: 30, 腰圍：108cm 有2型糖尿病家族史（奶奶、父親） 查空腹血糖18.4mM，HbA1c 12.6%，血TG8.9mM, 血尿酸624M 小便常規(guī)示尿糖+，酮體+。 血氣分析：pH 7.34,嚴重高血糖 自發(fā)性酮癥,該患者的糖尿病分型？ 應采取何種治療方案？,無論是初發(fā)還是長期糖尿病患者，如果病情控制極差應立即開始胰島素治療 F