醫(yī)療質量安全管理與風險防范

1、醫(yī)療質量安全管理與風險防范,衡陽市江東中醫(yī)院肛腸科 陶杰 2014年5月17日,醫(yī)療安全概念的核心和目的,醫(yī)療安全 首先凡是涉及到患者安全的問題都是醫(yī)療安全問題，涉及到醫(yī)療活動的各個環(huán)節(jié)以及一些邊緣性行為。 診療活動：是指通過各種檢查，使用藥物、器械及手術等方法，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復健康的活動。 邊緣性行為：就醫(yī)環(huán)境合理限度的安全保障等。,入院檢查出意外擔架跌落病人亡,本報德州5月11日電 山東省齊河縣人民法院今天調(diào)解了一起蹊蹺的醫(yī)療糾紛，由被告醫(yī)院賠償死者親屬經(jīng)濟損失3萬元。 一名患者因腦出血入院治療，然而在前往CT室途中，不慎從擔架

2、上跌落摔傷頭部身亡。為此，患者家屬與院方發(fā)生糾紛。 今年4月26日，村民李某洗澡時因腦出血導致昏迷。家人撥打電話，由醫(yī)院120救護車將患者李某送到齊河縣某醫(yī)院，繼而在醫(yī)院大夫及家人的共同護送下，送其前往CT室檢查。然而，就在前往CT室的途中發(fā)生了意外，李某當時因難受翻身，不慎從擔架上跌落，摔傷頭部，后終因搶救無效死亡，釀成了病未治療身先死的悲劇。 因與醫(yī)院就賠償事宜協(xié)商未果，李某的家人將該醫(yī)院訴至法院。法院審理時注重從醫(yī)院未能盡到對患者安保護理義務，同時患者家人也未盡到對患者的安全注意義務入手，評析了訴辯雙方各自的過錯，耐心細致進行調(diào)解。最終雙方當事人達成前述調(diào)解處理協(xié)議。,對醫(yī)療質量的認識,

3、中華醫(yī)院管理學會醫(yī)療質量管理專業(yè)委員會2003年10月在北京成立時衛(wèi)生部朱慶生副部長指出： 醫(yī)療質量是醫(yī)院的生命線，是醫(yī)院管理中最核心、最重要的部分。 現(xiàn)階段抓醫(yī)療質量管理要從人的素質、技術水平、服務、費用、內(nèi)外環(huán)境五個方面入手。最重要的是抓人的素質：業(yè)務素質、人文素質、思想道德素質。,提高對醫(yī)療安全的認識,醫(yī)療安全不僅是業(yè)務、工作概念，更是依法執(zhí)業(yè)、依法行政的衛(wèi)生法制概念，必須從新的高度、新的視角去認識，對醫(yī)療安全的認識應高于對一般醫(yī)療質量的認識。 醫(yī)療安全要從法制建設、道德建設、機構和隊伍建設、制度建設等多方面入手，要把“安全第一”，對患者安全的思考主要放在系統(tǒng)設計、組織工作和運轉管理上強

4、化管理。,醫(yī)療質量與安全的辨證關系,醫(yī)療質量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本 優(yōu)質服務是醫(yī)療質量的基礎 醫(yī)療安全是醫(yī)療質量的保障，是醫(yī)療質量的前提和最基本的要求，是醫(yī)療質量的集中體現(xiàn)，也是醫(yī)療管理水平、技術水平和服務水平的集中體現(xiàn)。安全是最大的效益，沒有醫(yī)療安全就談不上醫(yī)療服務與醫(yī)療質量 醫(yī)療安全、質量和服務的提高是醫(yī)療機構發(fā)展的根本動力,當前患者安全問題面臨的挑戰(zhàn),醫(yī)務人員整體素質和技術水平有待提高，繼續(xù) 教育和培訓相對滯后，個別人員責任心不強， 忽視患者安全，醫(yī)療事故和差錯時有發(fā)生； 醫(yī)療服務不規(guī)范，過度服務，追求經(jīng)濟效益； 高新技術應用缺乏管理，技術本身的風險性； 患者的權利未得到充分的尊重和保護

5、； 對醫(yī)療治療和患者安全缺乏有效的信息、檢測 和評價系統(tǒng)； 藥品使用不合理，尤其是濫用抗菌藥物，注射 安全，血液安全等隱患問題。,關注患者安全 追求卓越質量,2007 年高強部長在全國醫(yī)院管理工作座談會時曾指出：衛(wèi)生工作涉及人的生老病死，關系千家萬戶的幸福安康。衛(wèi)生工作包括兩部分，一個是公共衛(wèi)生，一個是醫(yī)療服務。醫(yī)療服務的核心是醫(yī)政管理，醫(yī)療服務的關鍵是確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量。群體事件的發(fā)生往往出現(xiàn)在醫(yī)療安全上，說明醫(yī)療安全和醫(yī)療質量至關重要。大家要特別重視醫(yī)療質量，特別注重醫(yī)療安全，這是我義不容辭的責任。 衛(wèi)生部部長陳竺在2008 年深化醫(yī)院管理年活動暨全國醫(yī)政工作會議上指出，醫(yī)政工作的

6、核心是保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務水平。這是醫(yī)政部門最根本的工作任務，是醫(yī)院管理的永恒主題，任何時候都不能動搖。,風險與防范的定義,風險的定義 人類無法把握與不能確定的事故發(fā)生所導致?lián)p失的不確定性，也可理解為實際情況與預期結果的偏離。 風險具有客觀性、永恒性、不定性和危害性等特征。 風險防范 風險帶來的損失程度是有可能通過人們的努力得以減少或化解的。,醫(yī)療風險的概念和特點,即“遭受損失的可能性”： 對患者的傷害 醫(yī)療機構為此付出索賠的代價 醫(yī)療機構丟失的市場份額 風險水平高 風險復雜 風險無處不在 風險后果嚴重,正確認識風險,風險與利益并存，始終貫穿在醫(yī)療過程中 醫(yī)療界共識：“醫(yī)療風險

7、，無所不在” 醫(yī)患雙方都無力抵御或承擔醫(yī)療風險 充分認識風險與效益的關系： 賠付的錢是有數(shù)的，無價的是患者的生命健康和醫(yī)療行業(yè)、醫(yī)務人員的聲譽和公信度,醫(yī)療行為特性,高科技 高責任 高貢獻 高風險 非確定 侵襲性 危害性 醫(yī)源性傷害占人類各種傷害的20-36%，其中用藥不當占2-14%，尸檢證實的疾病漏診率35-40%,不構成醫(yī)療事故不一定免責,第一，雖然經(jīng)鑒定不構成醫(yī)療事故，但經(jīng)過法院審理，認為醫(yī)院在處理該病例時有明顯的處理不當或者過失，按照民法通則將判決醫(yī)療機構承擔賠償責任。 第二，法院在審理案件中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有修改病歷行為，造成鑒定結果不真實的。 第三，醫(yī)院在治療中由于使用假藥延誤了患者治療

8、。 第四，有證據(jù)證明對患者救治的醫(yī)務人員本身沒有合法資質。 第五，醫(yī)院沒有對患者和家屬盡到告知義務。 這5種情況在近年來的醫(yī)療糾紛訴訟中占有相當大的比例。,醫(yī)方的義務,1、說明義務（A55） 2、緊急救治義務/權利（A56） 3、合理診療義務（A57） 4、合法行為義務（A58-1）（合法行為證明義務） 5、積極配合義務（A58-2） 6、病歷保管義務（A58-3/A61） 7、產(chǎn)品質量擔保義務（A59） 8、保障患者復制病歷義務（A61） 9、保護隱私義務（A62） 10、合理檢查義務（A63）,醫(yī)方的權利,免責條款（A60） 混合過錯依然要分別規(guī)定 依法受到保護的權利（A64） 新變化 原

9、告舉證和被告舉證相結合：有限的舉證責任倒置 不再區(qū)分醫(yī)療事故和非醫(yī)療事故：醫(yī)療損害和醫(yī)療服務合同 二元鑒定和賠償不再存在：一元化的鑒定和賠償,患者頭暈入院 未獲及時診治死亡,49歲的曹先生因頭暈、惡心被急救車送入東方醫(yī)院后，醫(yī)院未及時對其會診，亦未采取有效措施挽救其生命，使其于5天后死亡。昨天，豐臺法院認定東方醫(yī)院在診療過程中存在缺陷和不足，一審判決其賠償死者家屬39萬余元。 曹先生的家屬訴稱，2007年8月25日早，曹先生因出現(xiàn)頭暈、惡心嘔吐的癥狀，由120救護車送到北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院急診室搶救。醫(yī)院明知其情況危急，只對其做了心臟護理救治。經(jīng)檢查，曹心臟沒有問題，醫(yī)院又懷疑其腦部有問題，

10、直至8月27日才重新給他進行檢查，診斷為小腦梗塞，轉入神經(jīng)內(nèi)科救治。但由于醫(yī)院耽誤了搶救時間，曹先生已經(jīng)昏迷，于同年8月30日死亡。 家屬認為，醫(yī)院延誤了救治的最佳時間。法大法庭科學技術鑒定研究所出具的鑒定結論載明，醫(yī)院在對曹先生診療過程中存在缺陷和不足，并在其死亡后果中具有部分作用。他們起訴要求醫(yī)院按70%的過錯程度賠償喪葬費、死亡賠償金等共計83萬余元。,東方醫(yī)院診療存缺陷賠39萬,法庭上，東方醫(yī)院的代理人稱，醫(yī)院所有的治療過程符合醫(yī)療規(guī)范，患者死亡是其自身疾患發(fā)展的結果，并非醫(yī)院的診療行為過錯所致。此外，代理人認為法醫(yī)沒有臨床經(jīng)驗，無權對臨床醫(yī)學進行鑒定，不應作為定案依據(jù)，不同意賠償。

11、法院認為，東方醫(yī)院在懷疑曹先生有可能是腦血管意外的基礎上，未及時對其會診，入院后又未采取措施進行復查。在8月27日確診為左側小腦急性梗塞后，亦未采取有效措施挽救其生命，在診療過程中存在缺陷和不足。考慮到曹先生病情較為復雜，且所患疾病進展迅速，病情兇險等多因一果的因素，法院酌定醫(yī)院賠償比例為實際發(fā)生損失的60%。據(jù)此，法院一審判決醫(yī)院賠償死者家屬醫(yī)療費、護理費、喪葬費、死亡賠償金等共計35萬余元以及精神損失費4萬元。,北京二中院終審患者醫(yī)院外自殺案,2009年3月，41歲的患者賈某到醫(yī)院就診，被診斷為晚期肺癌，進行住院治療。同年4月3日19時許，患者因不堪忍受癌癥帶來的痛苦，住院期間私自離院到附

12、近的天橋自殺身亡，家屬為此將醫(yī)院告上法庭。 患者家屬訴稱，雖然患者死亡是其自身造成，但客觀上醫(yī)院作為具備三甲資質的專業(yè)醫(yī)院，沒有盡到其應盡的護理義務，疏于管理，任由病人自由出入醫(yī)院。在發(fā)現(xiàn)病人失蹤后，醫(yī)院也沒有采取任何有效措施尋找或及時告知病人家屬，延誤了阻止患者自殺的最佳時機。醫(yī)院根本沒有盡到作為專業(yè)醫(yī)院的合理看護和日常注意義務?；颊叩乃劳鲈诳陀^上與醫(yī)院的重大過失具有直接因果關系，由于醫(yī)院的過錯使得家屬因此蒙受失去親人的巨大精神痛苦。據(jù)此，要求醫(yī)院賠償喪葬費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等共計17.3萬余元。 醫(yī)院辯稱，患者入院時，醫(yī)院明確以書面形式告知患者及家屬，住院病人不得隨便外出?；颊呷?/p>

13、院后，醫(yī)院確定其護理等級為三級，其在治療期間病情平穩(wěn)，無任何異常表現(xiàn)。事發(fā)當天，患者在醫(yī)院門口過街天橋跳橋自殺，其死亡系自殺，是行為人主觀自由意志自主選擇的結果，應由其自行承擔責任。醫(yī)院已經(jīng)盡到了診療義務范圍內(nèi)的注意義務和管理職責，患者選擇自殺結束生命與醫(yī)院診療合同義務沒有事實和法律上的因果關系，不同意賠償。,一審法院查明，案發(fā)當天，患者的嫂子對其進行護理?；颊叱鲠t(yī)院大門時，身著深色長款大衣。醫(yī)院門口有“住院病人，請勿外出”的警示標語?；颊叩恼煞蛟诠矙C關對其所作的詢問筆錄中稱，當天19時45分，接到妻子內(nèi)容為“實在忍受不了以后漫長的痛苦，以后不陪你了，對不起。女兒，記住媽媽永遠愛你”的短信。

14、一審判決后，醫(yī)院不服，上訴到北京二中院。北京二中院終審判決醫(yī)院無責。 本案二審承辦人石磊法官對記者詳細闡述了二審判決的形成過程。他說，北京二中院經(jīng)審理認為，一審認定事實無誤。患者作為肺癌晚期病人，在面對癌癥帶來的巨大痛苦和絕望時，選擇用結束自己生命的方式來避免忍受漫長的痛苦。對此，表示理解的同時，也感到深深的遺憾，對于患者家屬痛失親人的悲痛，也感同身受。,就本案而言，從患者離開醫(yī)院之前支開陪護自己的嫂子、著深色長款大衣、自殺前給丈夫發(fā)訣別短信的情節(jié)來看，患者的自殺行為是經(jīng)過深思熟慮后有計劃的行為?；颊咴趶碾x開病房到跳下天橋的過程中，本人精神狀態(tài)是沉著、理性的。在此種情形下，醫(yī)院看護人員以及其嫂

15、子難以預見并采取措施防止患者自殺。 醫(yī)院作為患者的治療醫(yī)院，具有對病人進行疾病診斷和治療以及合理限度內(nèi)的安全保障義務。根據(jù)證據(jù)顯示，醫(yī)院門口標有“住院病人，請勿外出”字樣；在醫(yī)院住院病人須知上第二條寫明“不隨便出醫(yī)院大門，若有特殊情況需外出，須向病房主管醫(yī)師及護士長請假，并辦理相關手續(xù)，未經(jīng)同意私自外出，或請假逾期不歸，醫(yī)院將按病人主動出院辦理，且一切后果由病人自負”，且該須知病人家屬簽字確認；根據(jù)公安機關詢問當事人的筆錄可以看出，醫(yī)院履行了病房管理和查房職責。 患者自殺的時間段屬于晚飯后病人自由活動時間，病人不在病房內(nèi)并不屬于異常情況。因為天橋離醫(yī)院很近，患者離開病房到自殺的時間很短；患者身

16、著病號褲裝，上身穿有深色長款大衣，加上當時患者走出醫(yī)院大門時已是北京晚春時節(jié)的傍晚，天色較為昏暗。在此種情況下，要求醫(yī)院的門衛(wèi)發(fā)現(xiàn)其是病人并加以勸阻，對醫(yī)院來說過于苛刻。 另外，患者并不是傳染科病人或精神病人，醫(yī)院即使發(fā)現(xiàn)患者私自出院并勸阻無效的情況下，也無權對患者的人身自由加以強行限制。再者，患者選擇自殺的場所是醫(yī)院外，醫(yī)院對于醫(yī)院外地域的控制力極弱。結合以上情形，醫(yī)院盡到了一個善意管理人的合理限度內(nèi)的安全保障義務，對于患者的死亡沒有責任。 據(jù)此，北京二中院作出醫(yī)院不承擔賠償責任的二審判決。,其一，危險或損害行為的來源。若某種危險或損害行為直接來源于醫(yī)療機構，則對醫(yī)療機構此種安全保障義務合理

17、限度范圍的判斷標準就應當較為寬松。反之，如果危險或損害行為來源于醫(yī)療機構之外的第三人而并非直接源于醫(yī)療機構，則對于此種情況下的醫(yī)療機構的合理限度范圍的標準就應從嚴把握。因為任何人對自己行為的控制能力總是強于對他人行為的控制能力和預防能力。本案中，該危險起源于患者內(nèi)心的自殺動機，而非醫(yī)院，所以在把握該案的合理限度范圍時應當從嚴掌握。 其二，預防和控制風險或損害的成本。根據(jù)成本與收益相一致的原則，醫(yī)療機構安全保障義務制度的設計應當實現(xiàn)成本與收益的均衡狀態(tài)。在判斷醫(yī)療機構在多大限度范圍內(nèi)承擔安全保障義務的同時，即合理限度范圍的界定，應當考慮醫(yī)療機構預防與控制風險或損害的相應成本。本案中，病人用了很多

18、方法避免其自殺的計劃被阻撓：離開醫(yī)院之前支開陪護自己的嫂子、著深色長款大衣、選擇在不易被認出的傍晚時分自殺、選擇在醫(yī)院控制力很弱的醫(yī)院外區(qū)域自殺等情節(jié)可以表明，醫(yī)院要預見并避免患者自殺行為的發(fā)生需付出很大的成本。從可能性上講，醫(yī)院里所有的病人都有自殺或自傷的可能性，而且自殺或自傷的方法多種多樣，醫(yī)院若要完全杜絕類似事件的發(fā)生需要付出極高的成本，與醫(yī)院自身的收益以及醫(yī)院的監(jiān)護能力相比相差極其懸殊。,其三，危險發(fā)生的場所。要注意危險發(fā)生是否在醫(yī)院區(qū)域之內(nèi)。本案中，患者選擇在醫(yī)院區(qū)域外的天橋上自殺，醫(yī)院對于該區(qū)域的控制力很弱，要求醫(yī)院對于該危險負責過于苛刻。 其四，社會一般民眾的情感。在界定醫(yī)療機構

19、安全保障義務的合理限度范圍時，社會一般民眾的情感也必須考慮在內(nèi)。這種情感在現(xiàn)實生活中常常以一種民眾普遍認知的習慣形態(tài)表現(xiàn)出來。因此，醫(yī)療機構安全保障義務的合理限度范圍應當盡量與社會一般民眾的普遍認知范圍相一致，只有這樣才能更有效地實現(xiàn)安全保障義務制度的目的。本案二審判決結果與一般民眾的認知和情感是相一致的。 本案的關鍵是醫(yī)療機構是否盡到合理限度范圍內(nèi)的安全保障義務。在界定醫(yī)療機構安全保障義務的合理限度范圍時，需要結合具體案件從理論和實踐兩個角度加以分析。 審判實踐中，法官在認定醫(yī)療機構安全保障義務的合理限度范圍時，應綜合考慮以上幾個標準。,如何應對,樹立以人為本思想：尊重生命 樹立誠實守信思想

20、：尊重諾言 樹立遵紀守法思想：尊重法律 隨時關注病情變化、及時采取相應措施 從患者利益出發(fā)，按最優(yōu)化原則，選擇合理診治方案，盡可能減少負面影響 遵守各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)范 掌握最新的醫(yī)學研究成果以提高專業(yè)水平,現(xiàn)狀,伴隨醫(yī)學水平發(fā)展，其危害性侵襲性也日益突出 美國因醫(yī)療事故死亡人數(shù)9萬/年，列死因第8位，排在艾滋病之前，損失291億/年 英國、加拿大因醫(yī)療事故的受害人數(shù)等于交通事故死亡的人數(shù) 我國從90年代開始日益突出，據(jù)中消協(xié)統(tǒng)計從99年2001年之間醫(yī)患糾紛投訴上升10倍,多-一元化（數(shù)量、對手、案由、調(diào)解） 貴-二元化 疑-妖魔化 懂-專業(yè)化（臨床、法規(guī)） 鬧-組織化（躺、擋、訪、網(wǎng)

21、） 亂-自由化（120、奶粉、應急預案） 窮-粥樣硬化（硬件軟件、工作量） 哄-變態(tài)反應化 紅-蠟炬化 通-忘我化,社會因素,改革開放，社會財富積累到一定程度，醫(yī)方市場向患方市場發(fā)展的必然產(chǎn)物 向法制化社會發(fā)展的必然產(chǎn)物 各種中介組織的發(fā)展也推動了糾紛的快速發(fā)展 媒體的關注程度 社會階層進一步分化，社會上各種不穩(wěn)定因素及復雜矛盾在醫(yī)療行業(yè)上的綜合反映,具體因素,患方不適應醫(yī)療改革制度的發(fā)展，產(chǎn)生社會心理扭曲，醫(yī)方也難以兩全其美 醫(yī)方人員素質不平衡，在管理、醫(yī)療服務作風、人性化服務上存在差距 對醫(yī)療水平能力，在認識上有差距，醫(yī)患雙方缺乏有效溝通 尊重、滿足患方的知情權存在差距 少數(shù)醫(yī)務人員的醫(yī)德

22、醫(yī)風問題造成醫(yī)方信譽度、公信度下降 醫(yī)療廣告問題 醫(yī)療賠償在制度及費用上未得到解決,用號碼稱呼病人，沒禮貌,病人住院以后，醫(yī)務人員與患者的溝通交流是每時每刻的，正確稱呼病人是正確溝通的第一步。 我們的醫(yī)療設備和技術水平有了飛速發(fā)展。但毋庸諱言，我們在服務方面的進步與技術是不同步的，還有相當?shù)牟罹?。上海市衛(wèi)生局之所以規(guī)定，“醫(yī)務人員不以床號替代姓名稱呼病人”。也說明了這一點。 據(jù)統(tǒng)計，大部分醫(yī)療糾紛都是由于溝通解釋不夠、誤會誤解產(chǎn)生的。友好的稱呼能拉近醫(yī)患之間的距離，加強溝通效果，促進相互理解和相互配合，既有利于醫(yī)療安全，也能把醫(yī)療糾紛消滅在萌芽之中。 醫(yī)務人員和患者的關系應該是平等的朋友關系。

23、以床號替代姓名，不但不友好、不禮貌，更是不平等的表現(xiàn)。醫(yī)務人員需要被尊重，病人在醫(yī)院更需要被尊重，因為醫(yī)院是為患者開的。恰當、禮貌的稱呼，是醫(yī)患接觸的良好開始。這不需要高尖精的技術，只要我們認真從我做起，從現(xiàn)在做起，久而久之就會習慣成自然。,醫(yī)患之間相互依存,近年來，隨著我國經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，價值觀日趨多元化，醫(yī)患關系成為社會復雜矛盾的“寒暑表”。 醫(yī)患關系一般是指病人與醫(yī)務人員因疾病的診療而形成的關系。醫(yī)患關系是否健康和諧，不僅直接影響醫(yī)務人員的工作態(tài)度和工作效率，而且直接影響患者的健康與安全，并對醫(yī)學技術進步產(chǎn)生間接影響，甚至影響社會的穩(wěn)定與和諧。 著名醫(yī)史學家西格里斯曾經(jīng)說過：“每一個

24、醫(yī)學行動始終涉及兩類當事人：醫(yī)師和病員，或者更廣泛地說，醫(yī)學團體和社會，醫(yī)學無非是這兩群人之間多方面的關系”。這段話精辟地說明，只要人類社會還存在醫(yī)療活動，必然存在醫(yī)患關系。而且，隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展以及醫(yī)療服務的日趨復雜，醫(yī)患關系的內(nèi)涵也隨之擴大，所謂“醫(yī)”不僅指提供醫(yī)療服務的醫(yī)務人員，還包括服務的載體醫(yī)療機構；所謂“患”也超出了患者本人，還要包括患者的社會關系比如家屬?！耙蝗说貌∪颐Α币约啊霸洪L最大的頭疼是醫(yī)療糾紛”，就是目前醫(yī)患關系復雜性的生動寫照。,醫(yī)患關系的實質是“利益共同體”,維護醫(yī)患這對利益共同體的良好關系，需要醫(yī)患雙方的共同努力。一則有趣的民間傳說可作為注腳。唐朝藥王孫思邈外出

25、采藥，遇一只母虎張口攔路，隨從以為虎欲噬人而逃，孫思邈卻看出虎有難言之疾。原來這母虎被一長骨卡住了喉嚨，是來攔路求醫(yī)。孫思邈為其將異物取出，虎欣然離去。數(shù)日后孫思邈在返程中途經(jīng)此地，那虎偕虎崽恭候路旁向他致意。這個故事起碼說明了兩個道理：第一，即使是吃人的猛虎患病，醫(yī)生也應本著仁義之心為它治療，何況生了病的人呢；第二，即使是吃人的猛虎對于為它解除病痛的醫(yī)生也懷有感恩之心，有禮貌地回應。從某種意義上說，相互尊重、相互配合、相互依存正是醫(yī)患關系的最基本特點,體制機制影響醫(yī)患和諧,醫(yī)患關系如同其他社會人際關系一樣，存在一定的不協(xié)調(diào)是正常的，但在一些地方出現(xiàn)嚴重的醫(yī)患關系緊張，甚至發(fā)生醫(yī)患沖突，則有著

26、復雜的經(jīng)濟和社會根源。 醫(yī)療服務提供能力與人民群眾日益增長的健康需要之間存在矛盾。長期以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務質量和醫(yī)療條件不能滿足群眾的基本就醫(yī)需要，造成了群眾看病紛紛涌向城市大醫(yī)院?；颊叩臒o序流動造成城市大醫(yī)院超負荷運轉，普遍存在著“掛號、交費和檢查排長隊，看病只要五分鐘”的現(xiàn)象，在大城市的大醫(yī)院更是如此，看病的不方便引發(fā)多數(shù)患者的不滿和抱怨；同時，醫(yī)生在一天內(nèi)要看幾十個病人，必須盡快做出檢查、診斷和治療，他們忙得甚至連上廁所的時間都沒有，更沒有時間向病人作耐心的解釋。醫(yī)生在任務重、壓力大的情況下，容易發(fā)生對患者的溝通解釋工作做不到位的問題，導致醫(yī)患之間的誤

27、解和矛盾，這常常是影響醫(yī)患關系最直接的“導火索”。,影響醫(yī)患關系的根本原因,醫(yī)療機構的公益性要求與管理體制和運行機制之間存在矛盾。現(xiàn)代醫(yī)學是集科學、工程技術、人文關懷于一體的復合學科。其復雜性決定了醫(yī)患信息不對稱的必然性，這種情況在其他諸多行業(yè)亦存在。新中國成立初期，在醫(yī)療事業(yè)作為純粹公益性事業(yè)的背景下，醫(yī)生的工資待遇等得到了有效的保障，能夠全身心投入到救治患者的工作中，因此受到患者的普遍尊重。而近些年來，由于政府投入嚴重不足，加之醫(yī)療服務價格偏低，醫(yī)院的發(fā)展建設和運行費用主要靠醫(yī)療服務創(chuàng)收來解決，醫(yī)院的支出90%以上依靠收費獲得，使醫(yī)院逐步背離了公益性目標，出現(xiàn)逐利傾向，醫(yī)療服務逐漸被賦予消

28、費和市場色彩，其結果是加重了患者的直接經(jīng)濟負擔，導致患者對醫(yī)生和醫(yī)院產(chǎn)生了不信任。可見，體制機制的不合理，造成了醫(yī)療機構公益性淡化和醫(yī)患雙方在經(jīng)濟利益上的對立，成為影響醫(yī)患關系的根本原因。,醫(yī)療保障制度不完善的“替罪羊” -,醫(yī)療保障制度的發(fā)展與人民群眾的經(jīng)濟承受力之間存在矛盾。隨著醫(yī)學的發(fā)展，其挽救生命的能力顯著提高，同時，治療疾病的成本也快速攀升，疾病造成的經(jīng)濟風險是絕大多數(shù)社會成員無法單獨承擔的，因而就有了社會保障制度的誕生，其形式可不同，補需方或補供方或兼補，但宗旨一致，都是保證群眾看得起病、付得起費。目前，我國基本醫(yī)療保障體系尚不健全，覆蓋面窄、保障水平低，不能滿足人民群眾看病就醫(yī)的

29、需要。醫(yī)療保障制度不完善時，醫(yī)務人員和醫(yī)院必須直接面對病人對高額醫(yī)療費用的質疑，成為醫(yī)療保障制度不完善的“替罪羊”。,影響醫(yī)患關系的“助燃劑”,醫(yī)學技術發(fā)展的有限性與患者期望值的無限性之間存在矛盾。雖然現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展突飛猛進，但未攻克的難題仍然很多，技術上的局限加上患者的個體差異，很多疾病的療效難以預測。但患者對醫(yī)療服務仍然缺乏風險意識，對治療效果期望過高，認為只要進了醫(yī)院就一定能治好病，只要花了錢就應該治好病，若達不到期望效果，就歸咎于醫(yī)院和醫(yī)務人員。醫(yī)患之間對于直接結果認知的差異，特別是患者及其家屬對于治療結果的過高期待，成為影響醫(yī)患關系的“助燃劑”。,分擔化解醫(yī)療風險機制未形成,醫(yī)療行業(yè)的

30、高風險性與缺乏有效的醫(yī)療風險分擔機制之間存在矛盾。疾病的復雜性、不可預見性以及醫(yī)學科學的局限性決定了醫(yī)療行業(yè)是高風險行業(yè)，在實踐活動中存在意外和一定概率的錯誤率甚而事故率。此種風險也是醫(yī)務界必須承擔的，惟此才能挽救生命，非此醫(yī)藥科技無以為進。但風險也是醫(yī)務界無法承擔的。目前，通過醫(yī)療責任保險等有效方式分擔和化解醫(yī)療風險的機制尚未形成，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，患者的矛頭就會直接指向醫(yī)院和醫(yī)務人員，甚至導致醫(yī)患之間的直接沖突，這是影響醫(yī)患關系良性發(fā)展的重要原因之一。,社會不能容忍,醫(yī)療糾紛處理機制的不完善與人民群眾的訴求需求之間存在矛盾。由于目前訴諸法律解決醫(yī)療糾紛成本過高、程序較復雜，加之我國相關法律

31、法規(guī)在這方面規(guī)定的模糊和缺位，近年來通過法律渠道解決的醫(yī)療糾紛呈下降趨勢，取而代之的是“鬧”的方式，甚至靠暴力解決醫(yī)療糾紛，陷入“不鬧不賠、越鬧越賠、越賠越鬧”的怪圈，波及全國的“醫(yī)鬧”就是在這種背景下產(chǎn)生的。這種現(xiàn)象如果得不到及時有力的制止，往往導致醫(yī)療糾紛升級，最終釀成群體事件。 還要指出的是，確有少數(shù)醫(yī)院在病人安全和醫(yī)療質量管理方面存在缺陷，個別醫(yī)務人員工作粗枝大葉、責任心差導致了醫(yī)療差錯和事故的發(fā)生，損害了患者的健康乃至生命，這是社會不能容忍的。,新特征,數(shù)量持續(xù)高速增長 依法處理的比例下降 惡性程度高 矛盾激烈 “兩敗俱傷”同呼“竇娥怨” 輿論關注 對醫(yī)方的負面社會影響嚴重 法醫(yī)鑒定

32、多 判決多 調(diào)解少 醫(yī)院敗訴率高 藥學領域糾紛比例加大 涉及醫(yī)療護理各個環(huán)節(jié) 在診斷、護理和治療措施三處多一些，如誤診誤治、問診不全、術中檢查不當、并發(fā)癥、植入物問題、護理監(jiān)護觀測不力和邊緣性行為等 醫(yī)患雙方權益保護意識的反差在加大 從造成不良后果向未達到預期目的轉化 索賠數(shù)額攀高 處理的法律措施缺失 不明細,患方維權意識的特征,法律意識深化 確立證據(jù)意識傾向 對自身或親人醫(yī)療狀況極為負責和關注 主動記錄動手找證據(jù) 對醫(yī)務人員建立的醫(yī)療記錄懷疑和不信任 維權意識特征 已初步把握自己的權利范疇 把經(jīng)濟賠償作為自身權利被侵的主要維權方式 維權時有鍥而不舍的精神,醫(yī)生為何不高興,英國不列顛醫(yī)學雜志文

33、章，調(diào)查90多個國家或地區(qū)的1400多位醫(yī)生，非常不高興和不高興的有57.8% 表面因素 工作任務繁重；管理部門支持不夠；對醫(yī)療支配權越來越小，而承擔的責任越來越大 深層因素 醫(yī)學教育已不適應當代醫(yī)學發(fā)展的需要；醫(yī)生受教育培訓與臨床實際要求相距甚遠；醫(yī)患之間“心理契約”發(fā)生很大變化，醫(yī)生從主宰治療的權威變?yōu)榛颊呋锇?，且繼續(xù)變化的天平向患者傾斜；醫(yī)生的信任度下降；媒體不友好；職業(yè)壓力大等,職業(yè)壓力,本身職業(yè)要求和特點決定的壓力 執(zhí)業(yè)環(huán)境和氛圍日益艱難惡化 要及時處理日趨復雜的情況時，要承擔更多的責任和義務，沒有選擇余地，往往無法用常規(guī)的觀點理解傷害的結果,醫(yī)生子女為何不學醫(yī),最近，一名醫(yī)生的子女

34、在網(wǎng)上發(fā)帖：“我媽媽說了，如果我當醫(yī)生，就打折我的腿！”據(jù)調(diào)查，醫(yī)生不愿讓子女學醫(yī)，已經(jīng)成為一個普遍現(xiàn)象。 從全世界來看，醫(yī)生都是一個令人羨慕的職業(yè)，因為醫(yī)生既有豐厚的經(jīng)濟收入，又有較高的社會地位。在國外，很多優(yōu)秀人才之所以愿意付出高昂學費、巨大精力去學醫(yī)，主要是因為醫(yī)生的投入雖高，回報也高。一旦拿到醫(yī)師執(zhí)照，便可衣食無憂，備受尊敬。 而在我國，醫(yī)生的職業(yè)光環(huán)日漸消逝。不僅醫(yī)學院校很難招到尖子學生，醫(yī)生隊伍人才流失現(xiàn)象也很嚴重。有人甚至說：“如果你恨一個人，就叫他當醫(yī)生?！边@一現(xiàn)象引人深思。 醫(yī)生為何不愿讓子女學醫(yī)？主要原因是投入大、風險大、壓力大、收入相對較低。事實上，一個人一旦選擇了當醫(yī)生

35、，往往意味著終生的付出與犧牲。一名醫(yī)學生，經(jīng)過5至8年的學歷教育后，還要經(jīng)過大量的臨床實踐，方可成長為一名醫(yī)生。由于醫(yī)學技術日新月異，醫(yī)生必須不斷學習，才能跟上潮流，不被淘汰。其中辛苦，自不待言。更重要的是，醫(yī)生是一個高強度、高風險的職業(yè)。面對大量的病人，不僅需要超負荷工作，還不能有任何差錯。因此，醫(yī)生每天都是“如臨深淵，如履薄冰”，精神長期處于高度緊張狀態(tài)。即便如此，醫(yī)生還要隨時準備應付醫(yī)療糾紛，甚至是“醫(yī)鬧”的威脅?？梢姡斸t(yī)生確實不易。 與此形成反差的是，在社會各階層中，醫(yī)生群體的收入并不高。雖然也有醫(yī)生靠“灰色收入”致富，但只是少數(shù)。如果只算“陽光收入”，絕大多數(shù)醫(yī)生的收入無法體現(xiàn)其勞

36、動價值。目前，我國的藥品價格畸高，而醫(yī)療服務價格畸低?！翱床〉牟蝗缢忝摹?、“拿手術刀的不如拿剃頭刀的”、“扎針的不如扎鞋的”，就是最形象的注解。事實上，如果醫(yī)生的付出長期得不到等值回報，必然導致整個醫(yī)療行業(yè)的價值被低估。,著名經(jīng)濟學家亞當斯密曾說，在一個社會中，醫(yī)生和律師的勞動報酬應該比較高，因為我們把健康委托于醫(yī)生，而把財產(chǎn)委托于律師。在中國，醫(yī)生究竟該不該拿高薪，社會上是有爭議的。其實，只要把醫(yī)生和飛行員比一比，答案就清楚了?？陀^地說，醫(yī)生的培養(yǎng)難度遠遠超過飛行員，職業(yè)風險和工作強度也超過飛行員。然而，航空公司之所以給飛行員高薪，主要是為了乘客安全，讓飛行員腦子里只考慮飛行。同理，我們之

37、所以應該給醫(yī)生高薪，也是想讓他們腦子里只考慮看病，而不要考慮如何賺錢養(yǎng)家。事實上，讓醫(yī)生有尊嚴地拿到合理合法的高薪，表面上是增加了人力成本，實際上是變“以藥養(yǎng)醫(yī)”為“以技養(yǎng)醫(yī)”，最終減少不合理的醫(yī)藥費用支出。 當然，要想讓醫(yī)生成為一個有魅力的職業(yè)，不僅需要在收入上尊重醫(yī)生，還需要在人格上尊重醫(yī)生。眼下，老百姓對“看病難、看病貴”反映強烈，醫(yī)患糾紛時有發(fā)生。其實，很多問題的根源不在于醫(yī)生，而在于不合理的醫(yī)療體制。因此，只有加快推進醫(yī)改，解決影響醫(yī)患和諧的體制問題，為醫(yī)生創(chuàng)造良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境，才能重塑醫(yī)生的職業(yè)尊嚴。 如果說教師是人類靈魂的工程師，醫(yī)生就是人類生命的工程師。讓最優(yōu)秀的人才呵護生命，是

38、一個社會回歸理性的標志。如果一流人才去賣藥，二流人才當醫(yī)生，那么，誰還敢把生命托付給醫(yī)生呢？,醫(yī)院暴力,ILO/ICN/WHO/PSI的一項聯(lián)合調(diào)查表明,暴力破壞衛(wèi)生人員穩(wěn)定,也加速損害各地優(yōu)質的衛(wèi)生服務,是一全球現(xiàn)象,是全社會的一種流行病 WHO定義:是指衛(wèi)生人員在其工作場所受到辱罵威脅和攻擊,從而造成對其安全幸福和健康的明確的或含蓄的挑戰(zhàn) 心理暴力:指故意用力反對他人或集體,導致對身體,腦力,精神,道義和社會發(fā)展的損害 身體暴力:以體力攻擊導致身體及心理傷害,醫(yī)生被刺的反思,患者殺害醫(yī)生，這是一個文明社會的悲哀，也是一個法治社會的恥辱 日前，山東大學齊魯醫(yī)院連發(fā)兩起血案。兇手在刺殺了腫瘤中

39、心一名醫(yī)生之后逃匿，次日又將一名護士刺成重傷。據(jù)了解，兇手周某系因宿怨殺人，其父13年前患原發(fā)性肝癌，曾在該院就醫(yī)，不久后去世。周某將其父去世原因歸結于醫(yī)院，長期懷恨在心，最終采取極端手段制造此案。 近年來，醫(yī)生被害事件屢屢發(fā)生，引起社會各界的憂慮。記得去年6月，全國先后發(fā)生了5起“血濺白衣”事件，媒體稱為醫(yī)生的“黑色六月”。一年之后，類似血案再次發(fā)生。這些事件看似偶然，卻又隱含著一定的必然性，值得深刻反思。 醫(yī)生被患者殺害，這是一個文明社會的悲哀，也是一個法治社會的恥辱。作為“生命的保護神”，如果醫(yī)生連自身安全也無法保障，又怎能給患者以安全呢？ 醫(yī)生是救人的職業(yè)，醫(yī)患關系本應是人世間最親密的

40、關系之一。但是，中國的醫(yī)患關系為什么如此緊張？原因很復雜。其中，既有醫(yī)患雙方的原因，也有醫(yī)療衛(wèi)生體制的原因，以及更深層的經(jīng)濟社會原因。,從患者來看，對醫(yī)學的局限性和風險性認識不夠，是導致心理失衡的重要原因。很多人認為，看病就是“消費”，只要花了錢，就應該治好病。如果治不好，醫(yī)生就是“圖財害命”。事實上，現(xiàn)代醫(yī)學遠沒有達到包治百病的階段，這是由生命的復雜性決定的。對于大多數(shù)疾病來說，醫(yī)學上更多的是緩解而非治愈，這不是醫(yī)生的問題，而是醫(yī)學的局限性。即便是對于某些常見病，治療上也有無效概率。因此，一位西方醫(yī)學家說：“醫(yī)學是一種可能性的科學?！贬t(yī)生只能告訴病人成功的概率，而不能保證絕對成功。然而，一些

41、重癥患者在家庭花費了巨額費用之后，往往難以接受人財兩空的結果，很容易產(chǎn)生過激反應，這屬于對醫(yī)學的誤解。 從醫(yī)生來看，缺乏人文精神、忽視溝通解釋是激化矛盾的主要原因。一位美國醫(yī)生有句名言：“有時是治愈，常常是幫助，總是去安慰?！边@是對醫(yī)學的精辟概括。,當今，很多醫(yī)生過分關注技術，把醫(yī)學的目標僅僅視為“治愈”，而忘記了“幫助”和“安慰”。個別醫(yī)生態(tài)度生硬、冷漠、傲慢，不愿和患者多說一句話。他們認為，只要在治療上做了最佳選擇，技術上做了最好發(fā)揮，就算問心無愧了，沒有必要浪費時間解釋，更沒有義務解決心理問題。結果，醫(yī)學越發(fā)達，醫(yī)生越冷酷。其實，人都是感情動物，尤其是當一個人躺在病床上的時候，心靈格外脆

42、弱敏感。醫(yī)生的一句解釋、一個微笑、一聲問候，都會對病人產(chǎn)生很大作用。但遺憾的是，我國真正具備人文修養(yǎng)、善于換位思考的醫(yī)生還不多。據(jù)統(tǒng)計，在醫(yī)療糾紛中，絕大多數(shù)是由于醫(yī)患交流不暢造成的。而糾紛發(fā)生最多的，往往是那些不屑交流、不善交流的醫(yī)生，或在手術簽字時只會說“丑話”的醫(yī)生。事實上，醫(yī)療技術絕不能解決全部健康問題，人文關懷也是醫(yī)學的重要部分。因為技術是有局限的，而愛是無疆界的。,從長遠來看，構建和諧的醫(yī)患關系，僅靠醫(yī)患雙方的努力是不夠的，還必須建立科學合理的醫(yī)療衛(wèi)生制度。近年來，由于政府投入不足等原因，百姓的醫(yī)藥費用負擔很重，“一場大病，拖垮全家”的現(xiàn)象十分普遍，看病難、看病貴呼聲日益強烈。而醫(yī)

43、院作為直接面向百姓的窗口行業(yè)，很容易成為社會矛盾噴發(fā)的“火山口”。尤其是醫(yī)護人員身處“前沿陣地”，往往代“體制”受過，成為被傷害的對象。因此，只有加快推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，早日實現(xiàn)“病者有其醫(yī)”，讓人民群眾得實惠，讓醫(yī)務人員受鼓舞，醫(yī)患關系的堅冰才能化作春水。,消除醫(yī)患“經(jīng)濟對立”,我國居民醫(yī)療費用自付比例較高，醫(yī)生過度治療，相當于直接剝奪患者的財富，從而導致醫(yī)患之間出現(xiàn)“經(jīng)濟對立”，這是造成醫(yī)患沖突的根本原因 最近，上海發(fā)生一起醫(yī)患暴力沖突事件。患者是安徽農(nóng)民，因患嚴重心臟病，先請上海專家在阜陽做了手術，花費10余萬元。后因出現(xiàn)感染，轉到上海救治，隨后病情惡化死亡，此間花費約12萬元。為了看

44、病，家里賤賣了宅基地，仍欠醫(yī)院2萬余元。由于難以接受人財兩空的現(xiàn)實，家屬和醫(yī)生發(fā)生沖突，造成一名醫(yī)生被刺傷。 這并非孤立的個案，而是帶有一定普遍性的事件。在社會轉型的大背景下，醫(yī)患沖突已經(jīng)成為引發(fā)群體性公共事件的重要“導火索”，嚴重影響了社會和諧穩(wěn)定，值得深刻反思。 醫(yī)患沖突的原因很復雜，但醫(yī)患信任解體是一個重要因素。上世紀80年代之前，醫(yī)生曾是一個備受尊敬的職業(yè)，患者對醫(yī)生的信任度很高，醫(yī)患糾紛鮮有發(fā)生。然而，隨著公立醫(yī)院被推向市場，政府鼓勵醫(yī)院依靠自我創(chuàng)收維持運行和發(fā)展。醫(yī)生有了“創(chuàng)收指標”，創(chuàng)收越多，獎金越高，大處方、濫檢查等現(xiàn)象隨之泛濫。由于我國居民醫(yī)療費用自付比例較高，醫(yī)生過度治療，

45、相當于直接剝奪患者的財富，從而導致醫(yī)患之間出現(xiàn)“經(jīng)濟對立”，這是造成醫(yī)患沖突的根本原因。,眾所周知，醫(yī)療消費是醫(yī)生指導下的消費，患者屬于被動消費，這是醫(yī)療和其他行業(yè)最大的不同之處。例如，在餐館，消費者可以根據(jù)自己的經(jīng)濟條件點菜，沒錢的點面條，有錢的點魚翅，豐儉由人。但是，在醫(yī)院，患者不可能討價還價。醫(yī)生讓花多少錢，患者就得花多少錢。目前，我國醫(yī)療體制的弊端是公立醫(yī)院過度逐利，患者經(jīng)?！氨桓呦M”。醫(yī)生為了創(chuàng)收，在治療上往往“只選貴的，不選對的”。這就如同消費者到了餐館，本來想點一碗經(jīng)濟實惠的雞蛋面條，但服務員非要上價格昂貴的魚翅撈飯。其結果是，患者越來越不信任醫(yī)生，醫(yī)患矛盾日益加深。在長期失信

46、的基礎上，醫(yī)生即便是出于善意，也常會被誤解為想從患者身上多賺錢。因此，一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛，很容易引爆社會積怨，釀成群體性事件。 可見，醫(yī)患信任解體，根源在于錯誤的醫(yī)院創(chuàng)收機制和醫(yī)生激勵機制。在發(fā)達國家，醫(yī)生主要靠勞務技術吃飯，因此基本都能遵循合理治療的原則。然而，我國醫(yī)生的勞務技術價值被嚴重低估，開處方和做手術本身不賺錢，只有多賣藥、多檢查、多消耗，才能獲得收益。同時，由于我國醫(yī)保實行按醫(yī)療服務項目付費制度，導致醫(yī)生為了賺錢，常常過度服務，不僅加重了患者負擔，而且浪費了大量的醫(yī)療資源。,消除醫(yī)患“經(jīng)濟對立”，根本出路在于改革公立醫(yī)院的運行機制，建立科學的激勵約束機制。一是完善公立醫(yī)院的補償機制，

47、提高醫(yī)生的勞務技術價值，變“以藥養(yǎng)醫(yī)”為“以技養(yǎng)醫(yī)”。例如，醫(yī)生每看一個病人，就可獲得一份能夠體現(xiàn)技術價值的診療費。無論開1元錢的處方，還是開100元的處方，都和自身收入無關。這樣就會促使醫(yī)生依靠技術吸引病人。二是提高醫(yī)保水平，逐步降低居民看病自費比例。三是改革醫(yī)保支付制度，探索實行按病種付費、按人頭付費、總額預付費等。例如，我國將兒童先天性心臟病納入醫(yī)保，醫(yī)保機構根據(jù)對醫(yī)院平均費用的測算，限定每臺手術支付額為10萬元，醫(yī)院總額包干、節(jié)余自留。在這樣的醫(yī)保支付制度下，醫(yī)生就會想方設法節(jié)約成本，用最經(jīng)濟有效的方法治好病，從而實現(xiàn)政府、醫(yī)院和患者的多贏。 冰凍三尺，非一日之寒。醫(yī)患沖突的根源，在于

48、醫(yī)患長期失信。而要重建醫(yī)患信任，必須打破舊的醫(yī)藥衛(wèi)生體制，消除醫(yī)患之間的“經(jīng)濟對立”，讓醫(yī)患之間的“零和博弈”變成“正和博弈”。 白劍峰 人民日報 （ 2011年02月24日 19 版）,醫(yī)療風險的主要成因,內(nèi)在風險 疾病和醫(yī)療行為過程 外在風險 人為或系統(tǒng)因素 患方不健康的生活方式、不合作、不配合的態(tài)度 從而產(chǎn)生整個醫(yī)療過程中的總風險,醫(yī)療風險的具體因素,疾病本身發(fā)展所致的不良轉歸 醫(yī)療干預措施可能導致的并發(fā)癥、不良反應 人為錯誤，多為思想思維功能出現(xiàn)偏差 與責任心有關 與技術有關 與制度規(guī)范有關 與知識有關 服務或保障系統(tǒng)和組織工作問題 醫(yī)療設備儀器、機械故障或醫(yī)用材料質量問題 社會心理因

49、素和醫(yī)患溝通問題等,醫(yī)療安全的保障,嚴格自律、依法執(zhí)業(yè) 任何醫(yī)療決策應基于客觀可靠的臨床科學依據(jù) 合法性、正當性、規(guī)范性 必要性、合理性、安全性 尊重患者的基本權利 承擔專家責任，認真履行各種法定義務、約定義務、默示義務和附隨義務 提高“人性化”醫(yī)療服務的綜合質量 良好的專業(yè)技術技能水平是基石 構建相互尊重和理解、相互信任和約束、公正及和諧的醫(yī)患關系,醫(yī)生莫當“鐵路警察” 行醫(yī)治病應以人為本,醫(yī)學無論怎樣發(fā)展，其出發(fā)點和歸宿點都應該是人。病人不是支離破碎的零件，而是有血有肉的生命。 近日，一位朋友因吃海鮮，身上起滿紅疹。到了醫(yī)院，內(nèi)科醫(yī)生開了抗過敏藥，一周仍不見效，便建議他到血液科。血液科醫(yī)生

50、化驗檢查之后，排除了血液病，建議他去皮膚科。皮膚科醫(yī)生無法確診，懷疑是脈管炎或者其他血管病變。無奈之下，他只好求助中醫(yī)。結果，三服中藥就痊愈了。 為什么三名西醫(yī)治不好一個皮疹？原因就在于現(xiàn)代醫(yī)學分科越來越細，醫(yī)生就像“鐵路警察”，各管一段。其實，人本來是一個整體，各個器官彼此關聯(lián)，而非孤立。如果一個醫(yī)生只面對一個器官，難免會“只見樹木，不見森林”。 有一名牙醫(yī)，第一次給病人拔牙，非常緊張。他剛把臼牙拔下來時，不料手一抖，牙齒掉進了病人的喉嚨里。醫(yī)生說：“非常抱歉，你的病已不在我的職責范圍之內(nèi)，你應該去找喉科醫(yī)生。”當這個病人找到喉科醫(yī)生時，他的牙齒掉得更深了。喉科醫(yī)生給病人做了檢查后說：“你的

51、病已不在我的職責范圍之內(nèi)了，你應該去找胃病專家?！蔽覆＜覟椴∪藱z查后說：“非常抱歉，牙齒已掉到你的腸子里了，你應該去找腸病專家?！蹦c病專家同樣做了檢查后說：“非常抱歉，牙齒不在腸子里，它肯定掉到更深的地方去，你應該去找肛門科專家?！弊詈?，肛門科醫(yī)生用內(nèi)窺鏡檢查了一番，然后吃驚地叫道：“啊，天哪！你的這里長了顆牙齒，應該去找牙科醫(yī)生!”,也許，這就是現(xiàn)代醫(yī)學的弊端。雖然學科林立，但相互割裂，病人被視為工業(yè)流水線上的機器。由于專業(yè)學科之間壁壘森嚴，醫(yī)生們往往畫地為牢，困守在各自的小天地內(nèi)，視野越來越窄。所以，有人雖然成了某一領域的專家，但只要跨出圈子半步，就成了外行。尤其是對于一些不典型的疾病，

52、很容易造成誤診，使病人處于住院和出院的反復循環(huán)中，既耗費了金錢，又增加了痛苦。所以，現(xiàn)代臨床醫(yī)學之父威廉奧斯勒指出，專精必須輔以大眼光、大思維，否則就可能陷入所謂“專家的峽谷”，有深度而無廣度。 應該說，?？苹乾F(xiàn)代醫(yī)學的一大進步，它推動了醫(yī)學對人體微觀和局部的認識。但是，由于疾病和病人日益分離，醫(yī)學在微觀上越來越清晰，在宏觀上越來越模糊。在每一個局部，醫(yī)生都在追根究源，力求把疾病還原到細胞、基因和分子水平；但在整體上，病人被分割為支離破碎的零件，不再是有血有肉的生命。事實上，作為一個生命整體的人，絕不是局部的簡單相加。局部病變的消除，并不等于整體狀況的改善?？梢姡t(yī)學專業(yè)的過度細分化，已經(jīng)影

53、響到臨床決策的最優(yōu)化，逐漸成為醫(yī)學進步的障礙。,相對于西醫(yī)而言，中醫(yī)的最大優(yōu)勢就是整體思維和辨證論治。中醫(yī)把人看成一個整體，主張因人而異、標本兼治。實踐證明，中醫(yī)的整體論是一種先進的醫(yī)學理念，值得現(xiàn)代醫(yī)學借鑒。近年來，隨著生物醫(yī)學模式向生理心理社會醫(yī)學模式的轉變，很多有識之士都在反思現(xiàn)代醫(yī)學的弊端，呼吁打破學科壁壘，拆除“圍墻”，推進醫(yī)學的整合。其中，既包括醫(yī)院科室之間的整合，也包括公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學的整合，最終實現(xiàn)“分中有合，合中有分”。惟其如此，醫(yī)學才能更有效率，也更有人性。 古希臘醫(yī)學的先驅希波克拉底曾說過：“關心病人比關心病更重要?！币幻冕t(yī)生只是治療疾病，一名偉大的醫(yī)生則是治療病人。

54、因此，醫(yī)學無論怎樣發(fā)展，其出發(fā)點和歸宿點都應該是人。只有以人為本，醫(yī)學的前景才是令人鼓舞的。,國情化地理解醫(yī)生的義務,強制締約義務 重要的前提是一種良知和社會責任的承擔者 合理的告知義務 不以損害對方利益為目的，以合理的度為限 合理的治療義務（行為的義務、結果的義務） 按正常診療程序、操作規(guī)程積極勤勉認真做事 尊重患者義務 人文化 合理收費義務,醫(yī)療安全與風險防范管理,管理是任務，是紀律，上水平要靠人 關鍵在于有效的管理者和一支優(yōu)秀的管理團隊 管理中避免兩個極端傾向： 杞人憂天，消極不作為 鴕鳥政策，無所作為，僥幸心理 安全和風險危機是不長眼睛的，任何單位、部門科室及個人都有遭受打擊的可能，且

55、往往發(fā)生在第一線，在每一個環(huán)節(jié)接觸點上都有可能發(fā)生，所以風險防范人人有責，要求在信念、操守、能力、經(jīng)驗、作風等方面過得硬,三個公式的啟示：,0.90.9 0.9 0.9 =0 如果每個人只錯一點點，那么結果等于零,11 1 1 0=0 其他人都完美執(zhí)行，如果1個人未執(zhí)行，那么結果等于零,11 1 1 （-1）=-1 他人都完美執(zhí)行，如果1個人嚴重錯誤致使相反方向發(fā)展，那么結果是負,抓好兩個重要環(huán)節(jié),醫(yī)療管理的職能發(fā)揮總監(jiān)作用實現(xiàn)監(jiān)管職能 開展持續(xù)的教育培訓；制定并落實醫(yī)療事故防范和處理預案；嚴格審批、準入和監(jiān)管制度；專司處理醫(yī)療損害爭議事宜等 科室主任勿容置疑的是科室醫(yī)療質量、安全、風險管理的

56、第一責任人 科室護士長也同樣負有重要的責任，要積極發(fā)揮科主任和護士長共同的領導作用，共同增強對醫(yī)療質量、安全和風險管理的認識，共同負責。應隨時掌握科內(nèi)疑難、危重搶救病例的真實情況,醫(yī)療損害（事故）防范、處理預案,明確領導機構 明確承擔具體工作的相關部門 明確具體部門的主要職責 明確相關部門的主要職責 明確工作目標 明確工作原則 明確工作重點 明確工作機制和要求 明確報告制度 明確工作程序和步驟,嚴重醫(yī)患糾紛的主要成因,源自患方的需求 表明原有的權利保障渠道已失效，不能有效保證患方的求償權 相比成本高、耗時長的鑒定、訴訟程序，在“嚴重醫(yī)患糾紛”求償過程中的高效、迅速、廉價，無疑對患方有著相當大的

57、誘惑 醫(yī)療暴力的成因眾多，關鍵因素在于患方對醫(yī)方不信任，以及患方對現(xiàn)有醫(yī)療糾紛解決機制的不信任。暴力解決的有效性，是醫(yī)療暴力發(fā)生的重要激勵因素?！靶◆[小解決、大鬧大解決、不鬧不解決”，成為醫(yī)療糾紛解決的潛規(guī)則。,組織建設與工作機制,一個體系 完善院、科二級醫(yī)療質量、安全、風險管理的監(jiān)管組織體系的建設。監(jiān)控中心和各科室小組不流于形式開展對院內(nèi)的醫(yī)療服務質量進行調(diào)研、分析評估工作，拿出針對性措施進行全程監(jiān)督、考核、評價、反饋、總結，持續(xù)改進并組織實施 兩個機制 自我約束、自我控制和自我監(jiān)督的自律 嚴格的規(guī)章制度、規(guī)范為基礎的他律 三級網(wǎng)絡 實現(xiàn)院級、科級和個人自我檢查管理的監(jiān)控以及落實層層有人負責

58、，環(huán)環(huán)有人管理的責任追究制,監(jiān)控工作原則,以患者滿意度和社會評價為標準 以患者安全為目標 以缺陷防范為中心 以法律法規(guī)為準繩 以技術規(guī)范為依據(jù) 以環(huán)節(jié)質量為重點 以科學評估為手段 以長效管理持續(xù)改進為機制,工作重點,重點強化考核 嚴格的制度規(guī)范是醫(yī)療質量、安全和風險管理的基石之一 不僅要完善和創(chuàng)新，更重要的是落實與堅持，貫徹“防處并舉、以防為主”的方針，把管理考核作為對科主任工作的重要考核指標之一 重點強化管理 易出現(xiàn)醫(yī)療安全、風險隱患，易發(fā)生醫(yī)療損害爭議的時間、科室部門、診療項目、崗位、人員、關鍵環(huán)節(jié)、疑難危重患者、特殊背景患者或近親屬群體,管理考核重點,在監(jiān)控中心的考核方案之下各臨床科、醫(yī)

59、技和輔助保障科室都應有能夠體現(xiàn)自身專業(yè)特色的考核細則，進行定期或不定期考核 如對臨床科的考核要檢查規(guī)章制度、醫(yī)療安全和病歷質量，從交接班、三級查房、病例討論、會診、知情同意、病房管理等六個方面的執(zhí)行情況 對醫(yī)療安全，從新技術新項目審批、手術分級管理及審批、有創(chuàng)性操作準入審核、診療新技術操作規(guī)范、差錯事故登記報告、醫(yī)療事故爭議等六個方面進行考核,病歷的證據(jù)作用與法律零距離,要證明醫(yī)療行為沒有過錯，醫(yī)療行為和損害后果之間沒有因果關系，最直接、方便、有效的證據(jù)資料就是醫(yī)療機構在醫(yī)療行為過程中形成的病歷等醫(yī)療文件 書寫質量的高低與承擔相應的法律責任成比例 從書寫的基礎教育開始，強調(diào)證據(jù)作用 在書寫過程中注入法律意識和自我防范意識 是息紛止爭的正確途徑 規(guī)范寫好病歷是醫(yī)生個人素質的體現(xiàn) 是對患者合法權益尊重的表現(xiàn) 是對行風不正的自律與自省,禁止性規(guī)定,嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷 “涂改”是指在病歷書寫完成以后，為掩蓋原病歷的真實性而違背客觀事實刷進行的涂改，其目的就是為了逃避責任或謀取不正當?shù)睦妗?對“偽造、隱匿、銷毀”病歷，法院只能推定責任方有過錯，承擔敗訴及偽證的法律后果。 對患方“搶奪”病歷，法院認為由此造成醫(yī)療機